Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu)

Transkrypt

1 Nazwa Oddziału Nr rozliczeniowy Nr wniosku/polisy Nr rachunku bankowego do wpłat składek regularnych Wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Komfort Oszczędzania Plus - Długoterminowy Program Inwestycyjny ze składką regularną dla Klientów Banku BPH S.A. Imi (w przypadku przedstawienia u) : Tel. kontaktowy Nazwisko Imi (w przypadku przedstawienia u) : sta ego Tel. kontaktowy Numer rachunku bankowego przeznaczony do realizacji wniosku o wypłat /zwrot Êrodków z polisy 1) (pole wypełniane przez Ubezpieczajàcego lub Ubezpieczonego jeżeli jest tà samà osobà co Ubezpieczajàcy) Imi i nazwisko w aêciciela Kod SWIFT2) rachunku IBAN 2) Nr rachunku ( ) 1) wypłata/zwrot Êrodków z polisy dokonywane sà wyłàcznie na podstawie pisemnego oêwiadczenia Ubezpieczajàcego 2) pola wymagane tylko w przypadku przelewu zagraniczneg o Imi i nazwisko Umowa ubezpieczenia Ubezpieczenie na ycie Suma ubezpieczenia 1 WysokoÊç Składki regularnej Cz stotliwoêç opłacania Składek regularnych roczna półroczna kwartalna miesi czna Sposób opłacania pierwszej Składki przelew bankowy / przekaz pocztowy Ubezpieczajàcego przelew bankowy / przekaz pocztowy Ubezpieczonego innego ni Ubezpieczajàcy Generali ycie T.U. S.A Warszawa ul. Post pu 15B spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS NIP: kapitał zakładowy 61.. PLN w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: lub (22) e

2 Umowy dodatkowe Umowy dodatkowe Suma ubezpieczenia () Składka dla wybranej cz stotliwoêci () Roczna Półroczna Kwartalna Miesi czna Âmierç w wyniku Nieszcz Êliwego wypadku 3) Trwałe całkowite inwalidztwo w wyniku Nieszcz Êliwego wypadku 3) Pobyt w szpitalu w wyniku Nieszcz Êliwego wypadku 3) Przej cie opłacania składek w wyniku Nieszcz Êliwego wypadku 3) Nie dotyczy 4) Umowa o prowadzenie Indywidualnego Konta Emerytalnego Umowa o prowadzenie Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego Nie dotyczy Nie dotyczy Deklarowana pierwsza Składka IKE (nie mniej ni 1 ) Deklarowana pierwsza Składka IKZE (nie mniej ni 1 ) 3) Składki za Umowy dodatkowe z wyłàczeniem IKE i IKZE opłacane sà w tych samych terminach i z tà samà cz stotliwoêcià co Składka regularna. 4) Wskaênik do obliczenia wysokoêci składki za Umow dodatkowà przej cia opłacania składek wynosi 21 sumy Składki regularnej i składek z tytułu Umów dodatkowych z wyłàczeniem IKE i IKZE. Składka do zapłaty Umowa podstawowa (Składka regularna) Umowy dodatkowe Razem Fundusze/Alokacja Składki regularnej (suma = 1 minimalna cz Êç Składki w Funduszu 1) Składka regularna Składka regularna UFK Generali Agresywny PLUS UFK Generali Global Absolute Return Fund UFK Generali Gwarantowany PLUS UFK Generali Mieszany PLUS UFK Generali Obligacji PLUS Portfel Cyklu Koniunkturalnego Portfel Polski Akcyjny Portfel Zagraniczny Cztery strony świata" Akcyjny Portfel Zagraniczny Nieruchomości Portfel Zagraniczny Surowcowy UFK Generali Aviva Investors Stabilnego Inwestowania UFK Generali Aviva Investors Nowoczesnych Technologii UFK Generali Aviva Investors Polskich Akcji UFK Generali Aviva Investors Zrównoważony UFK Generali BPH Selektywny UFK Generali BPH Akcji UFK Generali BPH Akcji Dynamicznych Spółek UFK Generali BPH Globalny ywnoêci i Surowców UFK Generali BPH Obligacji 1 UFK Generali BPH Obligacji 2 UFK Generali BPH Stabilnego Wzrostu UFK Generali BPH Zrównoważony UFK Generali Legg Mason Akcji UFK Generali Legg Mason Strateg UFK Generali Noble Akcji UFK Generali Noble Fund Akcji Małych i Ârednich Spółek UFK Generali Noble Mieszany UFK Generali Noble Fund Stabilnego Wzrostu Plus UFK Generali ING Europejski Spółek Dywidendowych UFK Generali ING Globalny Długu Korporacyjnego UFK Generali ING Globalny Spółek Dywidendowych UFK Generali ING Japonia UFK Generali ING Ameryki Łaciƒskiej UFK Generali KBC Akcyjny UFK Generali KBC Aktywny UFK Generali KBC Stabilny UFK Generali KBC Akcji Małych i Ârednich Spółek UFK Generali Skarbiec Akcja UFK Generali Skarbiec Spółek Wzrostowych UFK Generali Skarbiec Lokacyjny UFK Generali UniKorona Akcji UFK Generali UniKorona Zrównoważony UFK Generali UniObligacje Aktywny UFK Generali UniObligacje: Nowa Europa UFK Generali UniAkcje Dywidendowy UFK Generali Quercus Agresywny UFK Generali Quercus Gold UFK Generali Quercus short UFK Generali Quercus Selektywny UFK Generali Fidelity Emerging Markets Fund (EUR) UFK Generali Fidelity European Smaller Companies Fund (EUR) UFK Generali Fidelity Global Real Asset Securities Fund (EUR hedged) UFK Generali Franklin Global Fundamental Strategies Fund (PLN hedged) UFK Generali Franklin India Fund (USD) UFK Generali JPMorgan Highbridge US STEEP Fund (PLN hedged) UFK Generali JPMorgan Funds Greater China Fund (USD) UFK Generali JPMorgan Turkey Equity Fund (EUR) UFK Generali JPMorgan Global Strategic Bond (PLN hedged) UFK Generali Templeton Frontier Markets Fund (PLN hedged) UFK Generali Templeton Asian Growth Fund (PLN hedged) UFK Generali Templeton Global Bond Fund (PLN hedged) UFK Generali Templeton Global Total Return Fund (USD) Generali ycie T.U. S.A Warszawa ul. Post pu 15B spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS NIP: kapitał zakładowy 61.. PLN w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: lub (22)

3 Dotyczy Umowy o prowadzenie Indywidualnego Konta Emerytalnego i Umowy o prowadzenie Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego Składka IKE Składka IKZE Składka IKE Składka IKZE UFK Generali Agresywny PLUS UFK Generali Mieszany PLUS UFK Generali Obligacji PLUS Portfel Cyklu Koniunkturalnego OÊwiadczenie dotyczàce FATCA dla Ubezpieczajàcego Wyra am zgod na przetwarzanie przez Generali ycie T.U. S.A. oraz Generali Finance Sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15 B moich danych osobowych udost pnianych Generali ycie T.U. S.A. na podstawie oêwiadczenia FATCA lub zawartych we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz polisie w tym danych pozyskanych w przysoêci niezb dnych w celu wypełnienia obowiàzków nało onych na osoby podlegajàce wewn trznym przepisom podatkowym Stanów Zjednoczonych oraz nadania statusu zgodnie z FATCA (The Foreign Account Tax Compliance Act) a tak e poinformowania amerykaƒskiego urz du skarbowego Internal Revenue Services (IRS) bezpoêrednio lub za poêrednictwem polskich organów podatkowych o szczegółach dotyczàcych zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia z Generali ycie T.U. S.A. które stanowià tajemnic ubezpieczeniowà w tym na przekazanie moich ww. danych osobowych w celu dokonania identyfikacji podatkowej. Zostałem poinformowany e wyra enie przeze mnie niniejszej zgody jest całkowicie dobrowolne i mo e byç w ka dym czasie odwołane jak równie e mam prawo wglàdu do moich danych osobowych oraz àdania ich skorygowania w ka dym czasie. urodzenia Niniejszym oêwiadczam e jestem podmiotem amerykaƒskim 1) zgodnie z wewn trznymi przepisami Stanów Zjednoczonych: (zaznaczyç właêciwe symbolem x) NIE TAK Dodatkowe informacje dotyczące FATCA Numer TIN (amerykaƒski numer podatkowy wypełniç w przypadku odpowiedzi TAK ) 1. Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia obowiązków nałożonych na osoby podlegające wewnętrznym przepisom podatkowym w Stanach Zjednoczonych - FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act). 2. Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15B Warszawa ma prawo zweryfikować prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu i w razie podejrzenia iż dane ożone w oświadczeniu są nieprawdziwe może żądać przedłożenia przez Klienta dodatkowych dokumentów w celu potwierdzenia tych danych. 3. W razie zmiany danych objętych oświadczeniem Klient zobowiązany jest do powiadomienia Generali Życie T.U. S.A. o takiej zmianie w ciągu 3 dni roboczych. 4. Składanie fałszywych oświadczeń może podlegać odpowiedzialności karnej na mocy właściwych przepisów prawa. 5) Podmiotem amerykańskim jest osoba fizyczna która ma miejsce w Stanach Zjednoczonych posiada obywatelstwo amerykańskie lub jest rezydentem Stanów Zjednoczonych dla celów podatkowych. OÊwiadczenia Ubezpieczony 1. OÊwiadczam e zgodnie z mojà wiedzà i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powy ej sà prawdziwe i wyczerpujàce. Ja ni ej podpisany(a) wyra am zgod aby wszystkie oêwiadczenia o one w tym wniosku oraz innych dokumentach przedło onych Generali ycie T.U. S.A. w zwiàzku z umowà ubezpieczenia stanowiły podstaw do zawarcia umowy ubezpieczenia. Podpisujàc wniosek wyra am jednoczeênie zgod na obj cie mnie ochronà ubezpieczeniowà. 2. Wyra am zgod na przekazanie na àdanie Generali ycie T.U. S.A. przez inne zakłady ubezpieczeƒ oraz podmioty o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 211 r. o działalnoêci leczniczej (tj. Dz.U. 213 r. poz. 217) które udzielały mi lub udzielaç b dà Êwiadczeƒ zdrowotnych informacji o okolicznoêciach zwiàzanych z ocenà ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacjà podanych przeze mnie danych o stanie mojego zdrowia ustaleniem prawa do Êwiadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoêcià tego Êwiadczenia a tak e informacji o przyczynie Êmierci z wyłàczeniem wyników badaƒ genetycznych. 3. Informujemy e Pani/Pana dane osobowe w tym dane obj te tajemnicà ubezpieczeniowà b dà przetwarzane przez Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie przy ul. Post pu 15 B w celu obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia w celu analitycznym oraz marketingu bezpoêredniego własnych produktów lub usług a tak e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne ale niezb dne do zawarcia umowy ubezpieczenia. Przysługuje Pani/Panu prawo dost pu do treêci danych i prawo ich poprawiania. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych pozyskanych w przysoêci jak równie danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego przez Generali ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A. Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15 B w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dost pu do treêci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra am zgod na udost pnianie moich danych osobowych w tym danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom ni wskazane wy ej nale àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. 4. Wyra am zgod na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy ej podmiotów. Ubezpieczajàcy 1. Oświadczam że przed zawarciem umowy ubezpieczenia został mi doręczony tekst Ogólnych warunków ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Komfort Oszczędzania Plus - Długoterminowy Program Inwestycyjny ze składką regularną dla Klientów Banku BPH S.A. zatwierdzony Uchwalą Zarządu Towarzystwa Nr GL/3/3/1/214 z dnia 27 października 214 roku - kod RPFBB_OWU_1.214 wraz z załącznikami nr 1-9 do niniejszych OWU. 2. Informujemy e Pani/Pana dane osobowe w tym dane obj te tajemnicà ubezpieczeniowà b dà przetwarzane przez Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie przy ul. Post pu 15 B w celu obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia w celu analitycznym a tak e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne ale niezb dne do zawarcia umowy ubezpieczenia. Przysługuje Pani/Panu prawo dost pu do treêci danych i prawo ich poprawiania. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych pozyskanych w przysoêci jak równie danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego przez Generali ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A. Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15 B w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dost pu do treêci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra am zgod na udost pnianie moich danych osobowych w tym danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom ni wskazane wy ej nale àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. 3. Wyra am zgod na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy ej podmiotów. 4. Zostałem(am) poinformowany(a) e Towarzystwo udost pnia za poêrednictwem strony internetowej konto.generali.pl serwis informacyjno-transakcyjny o nazwie Konto Klienta 6). 5. OÊwiadczam e jestem nie jestem osobà zajmujàcà eksponowane stanowisko polityczne. W zwiàzku ze o onym oêwiadczeniem w sprawie zajmowania eksponowanego stanowiska politycznego w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2 r. o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy i finansowaniu terroryzmu zobowiàzuj si do informowania Generali ycie T.U. S.A. o ka dorazowej zmianie w stosunku do treêci o onego oêwiadczenia. Uprzedzony o odpowiedzialnoêci karnej z art. 233 Kodeksu karnego w zwiàzku z art. 9e ust. 5 ustawy z dnia 16 listopada 2 r. o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym prawdziwoêç powy szych danych stwierdzam własnor cznym podpisem. 6) Korzystanie z Konta Klienta odbywa si na warunkach okreêlonych w Regulaminie Êwiadczenia usług drogà elektronicznà (zwanym dalej Regulaminem ) którego treêç dost pna jest m.in. na stronie konto.generali.pl w trakcie procesu rejestracji oraz po zalogowaniu do Konta Klienta. Korzystanie z Konta Klienta wymaga akceptacji Regulaminu. Klucz aktywacyjny umo liwiajàcy zarejestrowanie si w Koncie Klienta zostanie przekazany za poêrednictwem SMS-a na numer telefonu podany w trakcie procesu rejestracji w Koncie Klienta. Generali ycie T.U. S.A Warszawa ul. Post pu 15B spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS NIP: kapitał zakładowy 61.. PLN w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: lub (22)

4 OÊwiadczenia dotyczàce Umowy o prowadzenie IKE Pouczenie: W przypadku podania nieprawdy lub zatajenia prawdy Oszcz dzajàcy (Ubezpieczajàcy) podlega odpowiedzialnoêci przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88 poz. 553 z póên. zm.). W przypadku gromadzenia oszcz dnoêci na wi cej ni jednym IKE z zastrze eniem art. 14 i 23 ustawy z dnia 2 kwietnia 24 r. o IKE oraz IKZE (Dz. U. Nr 116 poz. 125 z póên. zm.) opodatkowaniu w trybie i na zasadach okreêlonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych podlegajà dochody uzyskane z tytułu gromadzenia oszcz dnoêci na wszystkich IKE. Oszcz dzajàcy (Ubezpieczajàcy) oêwiadcza e 7) : 6. nie dokonał wypłaty Êrodków z IKE w przesoêci 8) 7. nie dokonał w tym roku kalendarzowym wypłaty transferowej z IKE do programu emerytalnego 8. nie gromadzi Êrodków na IKE prowadzonym przez innà instytucj finansowà 9. gromadzi Êrodki na IKE prowadzonym przez... która dokona wypłaty transferowej na IKE do Generali ycie T.U. S.A. 1. gromadzi Êrodki na PPE prowadzonym przez... która dokona/nie dokona 6) wypłaty transferowej na IKE do Generali ycie T.U. S.A. 11. został pouczony o konsekwencjach gromadzenia oszcz dnoêci na wi cej ni jednym IKE oraz został pouczony o konsekwencjach podpisania umowy o prowadzenie IKE w roku kalendarzowym w którym dokonano wypłaty transferowej z uprzednio posiadanego IKE do programu emerytalnego 12. został pouczony o odpowiedzialnoêci karnej za o enie fałszywego oêwiadczenia. OÊwiadczenia dotyczàce Umowy o prowadzenie IKZE Pouczenie: W przypadku podania nieprawdy lub zatajenia prawdy Oszcz dzajàcy (Ubezpieczajàcy) podlega odpowiedzialnoêci przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88 poz. 553 z póên. zm.). Oszcz dzajàcy (Ubezpieczajàcy) oêwiadcza e 7) : 13. nie gromadzi Êrodków na IKZE prowadzonym przez innà instytucj finansowà 14. gromadzi Êrodki na IKZE prowadzonym przez... która dokona wypłaty transferowej na IKZE do Generali ycie T.U. S.A. 15. został pouczony o odpowiedzialnoêci karnej za o enie fałszywego oêwiadczenia. 7) Zaznaczyç właêciwe. 8) Dotyczy osób które ukoƒczyły 55 rok ycia. èródło pochodzenia Êrodków na finansowanie składki Wymagane w odniesieniu do Klientów którzy zadeklarowali skπadk regularnà / dodatkowà przekraczajàcà równowartoêç 15 EUR* wynagrodzenie dochody z prowadzonej dziaπalnoêci rodzaj prowadzonej przez Klienta dziaπalnoêci gospodarczej: oszcz dnoêci spadek sprzeda wartoêci majàtkowych wygrana w grach losowych inne jakie?... Klient odmówiπ udzielenia odpowiedzi na pytanie. * Âredni kurs NBP z dnia podpisania wniosku Podpisy Generali ycie T.U. S.A. oêwiadcza e wszelkie ujawnione dane osobowe i inne dane obj te sà tajemnicà w zakresie ustalonym przepisami ustawy z dnia r. o działalnoêci ubezpieczeniowej (Dz.U. z 23 r. Nr 124 poz z póêniejszymi zmianami). Podpisy składane przez Ubezpieczonego/Ubezpieczajàcego b dàcego osobà fizycznà muszà byç zgodne ze wzorem podpisu o onym na wniosku. Ubezpieczajàcy b dàcy osobà fizycznà który zmienił swój podpis zobowiàzany jest do niezwłocznej aktualizacji wzoru podpisu na formularzu aktualizacji danych klienta. Ubezpieczony (jeêli jest innà osobà ni Ubezpieczajàcy) Nazwisko i imi Podpis MiejscowoÊç Dnia Ubezpieczajàcy Nazwisko i imi Podpis Pracownik Banku Nazwisko i imi Pieczàtka i podpis Generali ycie T.U. S.A Warszawa ul. Post pu 15B spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS NIP: kapitał zakładowy 61.. PLN w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: lub (22)

5 ZGODA DO OBCIĄŻANIA RACHUNKU Niniejszym wyrażam zgodę do obciążania wskazanego poniżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty kwotami wynikającymi z moich zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej z Generali Życie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem. Nazwa i adres odbiorcy Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B Warszawa Nazwa i dokładny adres płatnika - Klienta Identyfikator odbiorcy NIP Nazwa banku płatnika / banku Klienta Numer rachunku bankowego płatnika (wypełnia płatnik - Klient) numer wniosku/polisy (wypełnia Ubezpieczający) identyfikator płatności (wypełnia Generali Życie T.U. S.A.) / Niniejszym zobowiązuję się do zapewnienia środków na wskazanym rachunku bankowym każdorazowo w okresach począwszy od terminu wymagalności składki do upływu 5 dni roboczych od dnia wymagalności składki w wysokości składki wynikającej z ww. umowy ubezpieczenia. W przypadku braku odpowiedniej ilości środków na moim rachunku w powyższym terminie upoważniam Towarzystwo do pobrania zaległej składki w terminie późniejszym pod warunkiem że nie nastąpiło rozwiązanie umowy ubezpieczenia. Miejsce i data Podpis płatnika - posiadacza rachunku bankowego Otrzymuje odbiorca ZGODA DO OBCIĄŻANIA RACHUNKU Niniejszym wyrażam zgodę do obciążania wskazanego poniżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty kwotami wynikającymi z moich zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej z Generali Życie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem. Nazwa i adres odbiorcy Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B Warszawa Nazwa i dokładny adres płatnika - Klienta Identyfikator odbiorcy NIP Nazwa banku płatnika / banku Klienta Numer rachunku bankowego płatnika (wypełnia płatnik - Klient) numer wniosku/polisy (wypełnia Ubezpieczający) identyfikator płatności (wypełnia Generali Życie T.U. S.A.) / Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Miejsce i data Podpis płatnika - posiadacza rachunku bankowego Otrzymuje bank płatnika BLANKIET WPŁATY PIERWSZEJ SKŁADKI Generali ycie T.U. S.A Warszawa ul. Post pu 15B Generali ycie T.U. S.A Warszawa ul. Post pu 15B

6 OÊwiadczenie beneficjenta rzeczywistego - wypełniane w przypadku kiedy Ubezpieczajàcym jest osoba ubezwłasnowolniona lub w ka dym przypadku kiedy z okolicznoêci wynika e osoba Ubezpieczajàca jest kontrolowana przez innà osob fizycznà. Nr wniosku/nr polisy OÊwiadczenie dotyczàce beneficjenta rzeczywistego 1) w rozumieniu ustawy z dnia r. o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 21 r. Nr. 46 poz. 276.) 1. Dane Ubezpieczajàcego 2) Imi i nazwisko osoby fi zycznej / Nazwa fi rmy klient instytucjonalny osoba fi zyczna 3) D D MM R R R R PESEL NIP (wypełniç w przypadku klienta instytucjonalnego) stałego / siedziby 2. OÊwiadczam/y e beneficjentami rzeczywistymi Ubezpieczajàcego sà 4) : 1. Imi i nazwisko benefi cjenta rzeczywistego : (w przypadku u) 2. Imi i nazwisko benefi cjenta rzeczywistego : (w przypadku u) 3. Imi i nazwisko benefi cjenta rzeczywistego : (w przypadku u) 3. OÊwiadczam/y e właêcicielami/udziałowcami Ubezpieczajàcego sà 5) : 1. Imi i nazwisko : (w przypadku u) 2. Imi i nazwisko D D MM R R R R : (w przypadku u) Generali ycie T.U. S.A Warszawa ul. Post pu 15B spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS NIP: kapitał zakładowy 61.. PLN w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali fi gurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: ( 22)

7 3. Imi i nazwisko D D MM R R R R : 4. Nazwa osoby prawnej (w przypadku u) KRS REGON NIP Siedziba spółki 5. Nazwa osoby prawnej KRS REGON NIP Siedziba spółki 6. Nazwa osoby prawnej KRS REGON NIP Siedziba spółki 4. OÊwiadczam e poinformowałem Beneficjenta Rzeczywistego o przekazaniu jego danych osobowych Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie ul. Post pu 15 B w celu identyfikacji a tak e poinformowałem Beneficjenta Rzeczywistego o przysługujàcym mu prawie dost pu do tych danych i prawie do ich poprawiania. MiejscowoÊç dnia Podpisy przedstawicieli Ubezpieczajàcego 1) Beneficjent rzeczywisty to: a) osoba fi zyczna lub osoby fi zyczne które sà właêcicielami osoby prawnej lub sprawujà kontrol nad klientem albo majà wpływ na osob fi zycznà w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalnoêç b) osoba fi zyczna lub osoby fi zyczne które sà udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadajà prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokoêci powy ej 25 w tej osobie prawnej w tym za pomocà pakietów akcji na okaziciela z wyjàtkiem spółek których papiery wartoêciowe sà w obrocie zorganizowanym podlegajàcych lub stosujàcych przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji a tak e podmiotów Êwiadczàcych usługi fi nansowe na terytorium paƒstwa conkowskiego Unii Europejskiej albo paƒstwa równowa nego - w przypadku osób prawnych c) osoba fi zyczna lub osoby fi zyczne które sprawujà kontrol nad co najmniej 25 majàtku - w przypadku podmiotów którym powierzono administrowanie wartoêciami majàtkowymi oraz rozdzielanie takich wartoêci z wyjàtkiem podmiotów wykonujàcych czynnoêci o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 25 r. o obrocie instrumentami fi nansowymi (czynnoêci polegajàce na zarzàdzaniu portfelami w skład których wchodzi jeden lub wi ksza liczba instrumentów fi nansowych) 2) prosz zaznaczyç kogo dotyczy formularz 3) w przypadku Ubezpieczajàcego - osoby fi zycznej - formularz nale y wype niç w przypadkach kiedy z okolicznoêci wynika e osoba ta jest kontrolowana przez innà osob fi zycznà np. w przypadku klienta niepe noletniego/ubezw asnowolnionego 4) OÊwiadczenie ma na celu ustalenie benefi cjenta rzeczywistego 5) OÊwiadczenie ma na celu ustalenie struktury własnoêci osoby prawnej (prosz wypełniç w przypadku klienta instytucjonalnego). UWAGA! Składanie oêwiadczeƒ o których mowa w polu nr 2 i nr 3 nie jest konieczne o ile dotyczy: a) spółek których papiery wartoêciowe sà w obrocie zorganizowanym podlegajàcych lub stosujàcych przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji b) podmiotów Êwiadczàcych usługi fi nansowe na terytorium paƒstwa conkowskiego Unii Europejskiej. Generali ycie T.U. S.A Warszawa ul. Post pu 15B spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS NIP: kapitał zakładowy 61.. PLN w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali fi gurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: ( 22)