Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia Zabezpieczenie inwestycji

Transkrypt

1 Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia Zabezpieczenie inwestycji Pod skrzydłami lwa. Obowiązuje od r.

2 WA NE Informacje dotyczàce wypełniania wniosku o ubezpieczenie na ycie 1. Wniosek i przekaz bankowy posiadajà numer identyfi kacyjny (nr seryjny wniosku). Pozwala to na prawidłowe zaliczenie wpłaty dla danego wniosku. 2. Podpis Klienta zło ony na wniosku b dzie stanowił dla Towarzystwa wzór podpisu. 3. W przypadku, gdy Ubezpieczajàcym jest przedsi biorca konieczne jest dołàczenie dokumentu potwierdzajàcego sposób reprezentacji w zakresie dysponowania Êrodkami fi nansowymi (lista wymaganych dokumentów, w zale noêci od prowadzonej działalnoêci, znajduje si na koƒcu instrukcji), karty wzorów podpisów na formularzu przygotowanym przez Towarzystwo oraz wypełnienie formularza dotyczàcego benefi cjentów rzeczywistych. Formularz taki nale y wypełniç tak e w przypadku, gdy Ubezpieczajàcym jest osoba fi zyczna kontrolowana przez innà osob fi zycznà (np. osoba niepełnoletnia czy ubezwłasnowolniona). 4. W przypadku, gdy osoba Ubezpieczajàca ma miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, konieczne jest dołàczenie pisemnego oêwiadczenia w sprawie zajmowania przez Klienta eksponowanego stanowiska politycznego (PEP) na formularzu przygotowanym przez Towarzystwo. 5. Dodatkowo w sytuacji, gdy Ubezpieczajàcym jest osoba małoletnia zawarcie umowy ubezpieczenia jest mo liwe na podstawie: wniosku podpisanego przez przedstawiciela ustawowego z dołàczonà zgodà Sàdu Rodzinnego i Opiekuƒczego na zawarcie umowy ubezpieczenia gdy Ubezpieczajàcy nie ukoƒczył 13-go roku ycia; wniosku podpisanego przez niepełnoletniego, a dodatkowo oêwiadczenia przedstawiciela ustawowego gdy Ubezpieczajàcy ukoƒczył 13-ty a nie ukoƒczył 18-go roku ycia; TreÊç oêwiadczenia powinna byç nast pujàca: Wyra am zgod na zawarcie przez mojego syna/córk (imi i nazwisko) umowy ubezpieczenia na podstawie zło onego wniosku. OÊwiadczam, e do momentu uzyskania pełnoletnoêci przez Ubezpieczajàcego zobowiàzuj si do opłacania składek w wysokoêci wynikajàcej z umowy. 6. W przypadku wyboru polecenia zapłaty jako sposobu opłacania kolejnych składek prosimy wypełniç z Klientem Formularz Zgody do obcià ania rachunku dołàczony do wniosku. Dokument składa si z nast pujàcych cz Êci: Nazwa i adres wierzyciela wierzycielem jest Generali ycie T.U. S.A.; Identyfikator wierzyciela NIP w tej rubryce podany jest NIP Towarzystwa; Nazwa i dokładny adres dłu nika-klienta prosimy wpisaç stały adres zameldowania Klienta, dokładnie taki sam jaki Klient podał w umowie z bankiem na prowadzenie rachunku bankowego. Je eli Klient poda inny adres, Zgoda do obcià enia rachunku b dzie niewa na! Nazwa banku dłu nika/banku klienta prosimy wpisaç pełnà nazw banku, w jakim Klient ma rachunek bankowy, z którego b dà Êciàgane kolejne składki ubezpieczeniowe; Numer rachunku bankowego dłu nika prosz wpisaç numer rachunku bankowego w ka dym polu jednà cyfr oraz kreski oddzielajàce poszczególne człony rachunku bankowego; Identyfikator płatnoêci (numer wniosku klienta/numer polisy) prosimy wpisaç numer wniosku; Miejsce i data prosimy wpisaç nazw miasta/miejscowoêci, w której podpisano Zgod do obcià enia rachunku oraz podaç dat ; Podpis dłu nika posiadacza rachunku w tym miejscu Klient składa swój podpis. Bardzo wa ne podpis musi byç taki sam, jak ten zło ony przez Klienta w banku prowadzàcym jego rachunek bankowy. Je eli podpis b dzie inny, Zgoda do obcià enia rachunku b dzie niewa na! Polecenie zapłaty funkcjonuje od drugiej składki. W przypadku ch ci opłacania składek za poêrednictwem polecenia zapłaty prosimy o wypełnienie dwóch cz Êci Formularza (jednej dla Towarzystwa i jednej dla Banku). Wypełnione Formularze, prosimy przesłaç do Centrali Generali ycie T.U.S.A. jako załàcznik do wniosku. 7. Bardzo istotne jest wpisanie jako numeru kontaktowego poprawnego numeru telefonu komórkowego, a nast pnie w trakcie trwania polisy jego weryfi kowanie. Towarzystwo, bowiem potwierdza za pomocà sms: wpływ sk adki, jej adekwatnoêç do składki wymaganej, ewentualne zaległoêci na polisie. Potwierdzenia składki drogà smsowà obowiàzujà dopiero od drugiej składki nale nej na polisie. 8. Wykaz dokumentów uzupełniajàcych do wniosku o ubezpieczenie na ycie (dotyczy Ubezpieczajàcego): Klient indywidualny Osoba fizyczna prowadzàca działalnoêç gospodarczà: wypis z rejestru działalnoêci gospodarczej prowadzony przez właêciwà gmin Osoba fizyczna wykonujàca wolny zawód: właêciwe zaêwiadczenie stwierdzajàce przynale noêç danej osoby do organizacji/korporacji, której członkami sà osoby wykonujàce wolny zawód Klient instytucjonalny Spółka cywilna: umowa spółki Spółka jawna: Spółka partnerska: Spółka komandytowa: Spółka komandytowo-akcyjna: Spółka z ograniczonà odpowiedzialnoêcià: Spółka z ograniczonà odpowiedzialnoêcià w organizacji: umowa spółki Spółka akcyjna: Spółka akcyjna w organizacji: umowa spółki Spółdzielnia: Przedsi biorstwo paƒstwowe: Towarzystwo ubezpieczeƒ wzajemnych: Główny oddział zagranicznego zakładu ubezpieczeƒ: Jednostka badawczo-rozwojowa: Stowarzyszenie: (w przypadku prowadzenia działalnoêci gospodarczej) odpis z rejestru stowarzyszeƒ, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej, (gdy dany podmiot nie jest wpisany do rejestru przedsi biorców) Fundacja: (w przypadku prowadzenia działalnoêci gospodarczej) odpis z rejestru stowarzyszeƒ, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej (gdy dany podmiot nie jest wpisany do rejestru przedsi biorców) Organizacja społeczna i zawodowa: (w przypadku prowadzenia działalnoêci gospodarczej) odpis z rejestru stowarzyszeƒ, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej (gdy dany podmiot nie jest wpisany do rejestru przedsi biorców) Przedsi biorca zagraniczny (przedsi biorca okreêlony w przepisach o zasadach prowadzenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej działalnoêci gospodarczej w zakresie drobnej wytwórczoêci przez zagraniczne osoby prawne i fizyczne, zwane dalej przedsi biorstwem zagranicznym): Oddział przedsi biorcy zagranicznego (oddział lub przedstawicielstwo przedsi biorcy zagranicznego działajàcego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej): (w przypadku oddziału) zaêwiadczenie o wpisie do ewidencji przedstawicielstw przedsi biorców zagranicznych prowadzonej przez ministra właêciwego do spraw gospodarki (w przypadku przedstawicielstwa)

3 Nazwa Agencji Nr Polisy Nr rozliczeniowy 710 MA Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia Zabezpieczenie inwestycji Nr dokumentu to samoêci Wiek Ubezpieczonego Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Typ dokumentu to samoêci: Obywatelstwo dowód osobisty paszport karta pobytu Kraj Tel. kontaktowy Kraj Nazwisko / Nazwa firmy Imiona / Nazwa firmy NIP (wypełniç w przypadku klienta instytucjonalnego) Adres stałego zamieszkania/siedziba i adres Typ dokumentu to samoêci: dowód osobisty paszport Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) karta pobytu Nr dokumentu to samoêci Obywatelstwo Tel. kontaktowy Kraj Kraj ( àczna wartoêç udziałów powinna wynosiç 100%) PESEL Sposób zap aty pierwszej sk adki przelew bankowy/przekaz pocztowy Ubezpieczajàcego przelew bankowy/przekaz pocztowy Ubezpieczonego lub osoby trzeciej* *osoba trzecia - podmiot opłacajàcy składki inny ni Ubezpieczajàcy; w przypadku zaznaczenia tego pola nale y wypełniç formularz dot. identyfikacji wpłacajàcego Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spó ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru NIP: , kapitał zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP. Sàdowego Centrum pod Klienta numerem tel.: KRS , (0 22) NIP: , 05 kapita zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: , (0 22)

4 Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia Zabezpieczenie inwestycji Nr Wniosku Umowa ubezpieczenia Zakres SUMA UBEZPIECZENIA Wariant 1 Wariant 2 Wariant 3 Wariant 4 ÂWIADCZENIE SUMA UBEZPIECZENIA ÂWIADCZENIE SUMA UBEZPIECZENIA ÂWIADCZENIE SUMA UBEZPIECZENIA ÂWIADCZENIE Âmierç Ubezpieczonego 1.000, , , , , , , ,00 Âmierç Ubezpieczonego w wyniku NW , , , , , , , ,00 Âmierç Ubezpieczonego w wyniku NW w Êrodku lokomocji , , , , , , , ,00 Trwałe całkowite inwalidztwo Ubezpieczonego w wyniku NW , , , , , , , ,00 Trwałe cz Êciowe inwalidztwo Ubezpieczonego w wyniku NW , , , , , , , ,00 Pobyt w szpitalu w wyniku NW 2.500, , , , , , , ,00 Assistance , , , , , , , ,00 Składka roczna 458,00 zł 841,00 zł 1.226,00 zł 1.725,00 zł półroczna 240,00 zł 442,00 zł 644,00 zł 906,00 zł kwartalna 128,00 zł 233,00 zł 339,00 zł 477,00 zł miesi czna 50,00 zł 90,00 zł 130,00 zł 183,00 zł Wypłata Êwiadczenia nast puje zgodnie z zapisami Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. OÊwiadczenia Ubezpieczony 1. OÊwiadczam, e zgodnie z mojà wiedzà i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powy ej sà prawdziwe i wyczerpujàce. Ja, ni ej podpisany(a) wyra am zgod, aby wszystkie oêwiadczenia zło one w tym wniosku oraz innych dokumentach przedło onych Generali ycie T.U. S.A. w zwiàzku z ubezpieczeniem, stanowiły podstaw do zawarcia Umowy ubezpieczenia na ycie. Podpisujac wniosek, wyra am jednoczeênie zgod na obj cie mnie ochronà ubezpieczeniowà. 2. Wyra am zgod na przekazanie na àdanie Generali ycie T.U. S.A. przez inne zakłady ubezpieczeƒ oraz podmioty, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408, z póên. zm.), które udzielały mi lub udzielaç b dà Êwiadczeƒ zdrowotnych informacji o okolicznoêciach zwiàzanych z ocenà ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacjà podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do Êwiadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoêcià tego Êwiadczenia, a tak e informacji o stanie mojego zdrowia psychicznego, oraz o przyczynie Êmierci, z wyłàczeniem wyników badaƒ genetycznych. Wyra am zgod na poddanie si badaniom diagnostycznym, włàcznie z pobraniem krwi w kierunku przeciwciał anty-hiv, z wyłàczeniem badaƒ genetycznych. 3. Informujemy, e Pani/Pana dane osobowe, w tym dane obj te tajemnicà ubezpieczeniowà, b dà przetwarzane przez Generali TU S.A. z siedzibà w Warszawie, przy ul. Post pu 15 B, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpoêredniego własnych produktów lub usług, a tak e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb dne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dost pu do treêci danych i prawo ich poprawiania. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłoêci, jak równie danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, przez Generali ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawdo dost pu do treêci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra am zgod na udost pnianie moich danych osobowych, w tym danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, ni wskazane wy ej, nale àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. 4. Wyra am zgod na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy ej podmiotów. 5. OÊwiadczam, e nie posiadam adnej innej umowy ubezpieczenia Pakiet Wypadkowy Lwia ochrona, Program Wypadkowy Generali Evento oraz umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie Ogólnych Warunków terminowego ubezpieczenia na ycie i zdrowie - Zabezpieczenie inwestycji, b dàcej w mocy. Ubezpieczajàcy 1. OÊwiadczam, e dor czony mi zosta tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia przed zawarciem umowy. 2. Informujemy, e Pani/Pana dane osobowe, w tym dane obj te tajemnicà ubezpieczeniowà, b dà przetwarzane przez Generali TU S.A. z siedzibà w Warszawie, przy ul. Post pu 15 B, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpoêredniego własnych produktów lub usług, a tak e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb dne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dost pu do treêci danych i prawo ich poprawiania. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłoêci, jak równie danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, przez Generali ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawdo dost pu do treêci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra am zgod na udost pnianie moich danych osobowych, w tym danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, ni wskazane wy ej, nale àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. 3. Wyra am zgod na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy ej podmiotów. Generali ycie T.U. S.A. oêwiadcza, e wszelkie ujawnione dane osobowe i inne dane obj te sà tajemnicà w zakresie ustalonym przepisami ustawy z dnia r. o dzia alnoêci ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r., Nr 124, poz z póêniejszymi zmianami). Podpisy składane przez Ubezpieczonego/Ubezpieczajàcego b dàcego osobà fizycznà muszà byç zgodne ze wzorem podpisu zło onym na wniosku. Ubezpieczajàcy b dàcy osobà fizycznà, który zmienił swój podpis zobowiàzany jest do niezwłocznej aktualizacji wzoru podpisu na formularzu aktualizacji danych klienta. Ubezpieczony (jeêli jest innà osobà ni Ubezpieczajàcy) Nazwisko i imi Podpis MiejscowoÊç... dnia... PoÊrednik Ubezpieczeniowy Ubezpieczajàcy Nazwisko i imi Podpis Nazwisko i imi Podpis Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spó ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS NIP: , kapita zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: , (0 22)

5

6 $ wytnij i zachowaj Ubezpieczenie na ycie i zdrowie Zabezpieczenie inwestycji BLANKIET WPŁATY PIERWSZEJ SKŁADKI ZABEZPIECZENIE INWESTYCJI Generali Życie T.U. S.A Warszawa, ul. Postępu 15B Generali Życie T.U. S.A Warszawa, ul. Postępu 15B

7

8 Zgoda do obcià ania rachunku - otrzymuje Towarzystwo Niniejszym wyra am zgod do obcià ania wskazanego poni ej rachunku bankowego w drodze polecenia zap aty, kwotami wynikajàcymi z moich zobowiàzaƒ z tytu u umowy ubezpieczenia zawartej z Generali ycie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem. Nazwa i adres wierzyciela Generali ycie T.U. S.A. ul. Post pu 15B, Warszawa Nazwa i dok adny adres d u nika - klienta Identyfikator wierzyciela NIP Nazwa banku d u nika / banku klienta Numer rachunku bankowego d u nika (wype nia d u nik - klient) numer wniosku/polisy Zabezpieczenie inwestycji Niniejszym zobowiàzuj si do zapewnienia Êrodków na wskazanym rachunku bankowym, ka dorazowo w okresach poczàwszy od terminu w ymagalnoêci sk adki do up ywu 5 dni roboczych od dnia wymagalnoêci sk adki, w wysokoêci sk adki wynikajàcej z ww. umowy ubezpieczenia. W przypadku braku odpowiedniej iloêci Êrodków na moim rachunku w powy szym terminie, upowa niam Towarzystwo do pobrania zaleg ej sk adki w terminie póêniejszym, pod warunkiem, e nie nastàpi o rozwiàzanie umowy ubezpieczenia. Miejsce i data Podpis d u nika - posiadacza rachunku bankowego Otrzymuje wierzyciel Zgoda do obcià ania rachunku - otrzymuje Bank Niniejszym wyra am zgod do obcià ania wskazanego poni ej rachunku bankowego w drodze polecenia zap aty, kwotami wynikajàcymi z moich zobowiàzaƒ z tytu u umowy ubezpieczenia zawartej z Generali ycie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem. Nazwa i adres wierzyciela Generali ycie T.U. S.A. ul. Post pu 15B, Warszawa Nazwa i dok adny adres d u nika - klienta Identyfikator wierzyciela NIP Nazwa banku d u nika / banku klienta Numer rachunku bankowego d u nika (wype nia d u nik - klient) numer wniosku/polisy Zabezpieczenie inwestycji (wype nia Ubezpieczajàcy) / identyfikator p atnoêci (wype nia Generali ycie T.U. S.A.) Niniejszym zobowiàzuj si do zapewnienia Êrodków na wskazanym rachunku bankowym, ka dorazowo w okresach poczàwszy od terminu w ymagalnoêci sk adki do up ywu 5 dni roboczych od dnia wymagalnoêci sk adki, w wysokoêci sk adki wynikajàcej z ww. umowy ubezpieczenia. W przypadku braku odpowiedniej iloêci Êrodków na moim rachunku w powy szym terminie, upowa niam Towarzystwo do pobrania zaleg ej sk adki w terminie póêniejszym, pod warunkiem, e nie nastàpi o rozwiàzanie umowy ubezpieczenia. Miejsce i data Podpis d u nika - posiadacza rachunku bankowego Otrzymuje wierzyciel Generali ycie T.U. S.A., Warszawa, ul. Post pu 15B, spó ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS NIP: , kapita zakładowy PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: , (0 22)

9

10 Generali Życie T.U. S.A. Warszawa, ul. Postępu 15B tel. (0-22) fax (0-22) Centrum Klienta: , (0-22) xxx-xx.2010