PESEL. . Telefon stacjonarny

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PESEL. E-mail. Telefon stacjonarny"

Transkrypt

1 ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmian w umowie ubezpieczenia na życie Plan Ochronny AXA* zmiana częstotliwości opłacania składek rezygnacja z indeksacji zawarcie umów dodatkowych wypowiedzenie umów dodatkowych zawieszenie opłacania składek regularnych wznowienie po zawieszeniu ochrony ubezpieczeniowej zmiana wysokości składki lub sumy ubezpieczenia Ubezpieczony Prosimy wpisać dane Ubezpieczonego Głównego w przypadku zmiany częstotliwości opłacania składek, rezygnacji z indeksacji, zawieszenia opłacania składek regularnych, wznowienia po zawieszeniu ochrony ubezpieczeniowej, zmiany wysokości składki lub sumy ubezpieczenia. Nazwisko i imię Ulica i numer domu Kod pocztowy Miejscowość Telefon komórkowy Właściciel polisy Telefon stacjonarny Prosimy wypełnić w przypadku, gdy Właścicielem polisy jest inna osoba niż Ubezpieczony. Jeżeli Właścicielem polisy jest osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna, prosimy podać imię i nazwisko osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentacji oraz załączyć kopię odpisu z KRS lub wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. Nazwisko i imię REGON Nazwa i siedziba firmy Adres do korespondencji Kod pocztowy Miejscowość Telefon komórkowy Telefon stacjonarny AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa, tel , fax , Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP , Kapitał zakładowy: zł wpłacony w całości

2 A. Zawarcie umów dodatkowych** Minimalna dla wszystkich umów wynosi zł. Proszę o zmianę w polisie następujących danych (zmiany dokonywane tylko w rocznicę polisy): Dodatkowe ubezpieczenie na życie Dodatkowe ubezpieczenie na życie z malejącą sumą ubezpieczenia Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego Dla sumy ubezpieczenia powyżej zł, może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie, jednocześnie nie może przekraczać zł. Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być Dodatkowe ubezpieczenie przejęcia opłacania składek na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracy Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy zarobkowej i śmierci Ubezpieczonego w następstwie Dla sumy ubezpieczenia powyżej zł, może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie, jednocześnie nie może przekraczać zł. Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego uszczerbku i śmierci Ubezpieczonego Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa i śmierci Ubezpieczonego Dla sumy ubezpieczenia powyżej zł, może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie, jednocześnie nie może przekraczać zł. Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie Możliwość wyboru tylko następujących sum ubezpieczenia zł, zł, zł, zł, zł. Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek operacji medycznej Ubezpieczonego Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie, jednocześnie nie może przekraczać zł. Dodatkowe ubezpieczenie posagowe dziecka Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa dziecka Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie, jednocześnie nie może przekraczać zł. Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania dziecka Może być zawarte pod warunkiem posiadania jednego z dodatkowych ubezpieczeń na życie. Maksymalna nie może być wyższa niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu dodatkowego ubezpieczenia na życie, jednocześnie nie może przekraczać zł. Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek pobytu dziecka w szpitalu Umowa dodatkowa z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi B. Zmiana częstotliwości opłacania składek roczna półroczna kwartalna miesięczna, zł

3 C. Zmiana wysokości sumy ubezpieczenia Zmiany sum ubezpieczenia możliwe przy uwzględnieniu wartości określonych w Tabeli opłat i limitów * Dodatkowe ubezpieczenie na życie Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy zarobkowej i śmierci Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego uszczerbku i śmierci Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa i śmierci Ubezpieczonego w następstwie Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego w następstwie Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek operacji medycznej Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa dziecka Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania dziecka * Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek pobytu dziecka w szpitalu w następstwie D. Wypowiedzenie umów dodatkowych, z dniem: Rezygnacja z dodatkowych ubezpieczeń na życie może spowodować rozwiązanie j umowy, której zawarcie było uwarunkowane istnieniem umowy, z której następuje rezygnacja., zł, zł Data Dodatkowe ubezpieczenie na życie Dodatkowe ubezpieczenie na życie z malejącą sumą ubezpieczenia Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Dodatkowe ubezpieczenie przejęcia opłacania składek na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracy Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy zarobkowej i śmierci Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego uszczerbku i śmierci Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa i śmierci Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek operacji medycznej Ubezpieczonego Dodatkowe ubezpieczenie posagowe dziecka Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa dziecka Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania dziecka Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek pobytu dziecka w szpitalu Umowa dodatkowa z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi

4 E. Wznowienie po zawieszeniu ochrony ubezpieczeniowej** F. Zawieszenie opłacania składek Maksymalny okres zawieszenia to 6 miesięcy. wnioskuję o zawieszenie od dnia do dnia Wraz z niniejszym wnioskiem dołączam: Ankietę medyczną w przypadku rozszerzenia zakresu ubezpieczenia o zdarzenia będące następstwem oraz spowodowane innymi przyczynami kopię dowodu wpłaty składki Data Podpis Właściciela polisy Podpis Ubezpieczonego*** * Prosimy zaznaczyć odpowiednie pola. ** W przypadku zawarcia umów dodatkowych, podwyższenia wysokości sumy ubezpieczenia oraz wznowienia po zawieszeniu ochrony ubezpieczeniowej prosimy wypełnić Ankietę medyczną, jeśli nastąpiło rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o zdarzenia będące następstwem oraz spowodowane innymi przyczynami. *** Podpis Ubezpieczonego jest wymagany jedynie w przypadku zawarcia umowy dodatkowej, zmiany sumy ubezpieczenia, jeżeli składka jest finansowana ze środków Ubezpieczonego. Jeśli Ubezpieczony nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, wymagany jest podpis przedstawiciela ustawowego Ubezpieczonego

5 ubezpieczenia Numer wnioskupolisyświadectwa uczestnictwacertyfi katu Formularz AML Dodatkowe oświadczenie klienta AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. na podstawie ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz fi nansowaniu terroryzmu z dnia 16 listopada 2000 r. jest zobowiązane do pozyskania od swoich klientów poniższych informacji. Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami. Dane klienta 1 Nazwa (fi rma) 1 Obywatelstwo 1 polskie Prosimy wypełnić, jeśli poniższe dane nie występują we wniosku. Adres zamieszkaniasiedziby (w przypadku gdy różni się od adresu podanego we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domulokalu Kraj Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (Czym się zajmuje PanaPani fi rma?) 2 Źródła pochodzenia majątku w związku z finansowaniem umowy (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź): umowa o pracę działalność gospodarczaudziały w spółkachwolny zawód darowizna spadek wygrana losowa kredyt emerytura lub renta odmawiam podania Beneficjent rzeczywisty 3 Oświadczam, że posiadam beneficjenta rzeczywistego (przez benefi cjenta rzeczywistego rozumie się osobę fi zyczną lub osoby fi zyczne, które sprawują nad klientem kontrolę albo mają na niego wpływ) Tak Nie Oświadczenie beneficjenta rzeczywistego wypełniane w przypadku kiedy klient: a) jest osobą niepełnoletnią lub ubezwłasnowolnioną, b) nie jest osobą fizyczną, c) lub w każdym przypadku kiedy z okoliczności wynika, że klient jest kontrolowany przez inną osobę fi zyczną. Dane beneficjenta rzeczywistego Data urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru Obywatelstwo polskie Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domulokalu Kraj 1. Wypełnia osoba fi zyczna. 2. Prosimy wypełnić w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej. 3. Za benefi cjenta rzeczywistego uznaje się, zgodnie z ustawą: a) osobę fi zyczną lub osoby fi zyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fi zyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność; b) osobę fi zyczną lub osoby fi zyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi fi nansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego w przypadku osób prawnych; c) osobę fi zyczną lub osoby fi zyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami fi nansowymi. AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa, tel , fax , Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP , Kapitał zakładowy: zł wpłacony w całości

6 PEP (osoba zajmująca eksponowane stanowisko polityczne, zamieszkująca poza terytorium RP) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. ( 1. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Przepisy 1 3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. ) za podawanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym w związku z art. 9e ust. 5 ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz fi nansowaniu terroryzmu oświadczam, że: jestem nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (PEP) 4. Adres zamieszkania Data urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru Obywatelstwo polskie Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domulokalu Kraj Osoba reprezentująca klienta 5 Dane pełnomocnika lub przedstawiciela ustawowegokuratora reprezentującego osobę fizyczną Adres zamieszkania Data urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru Obywatelstwo polskie Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domulokalu Kraj Dane przedstawiciela reprezentującego osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej Rodzaj reprezentacji Data urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru Rodzaj reprezentacji Oświadczenie osoby reprezentującej klienta Data urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 ( Towarzystwo ), moich danych osobowych wskazanych w niniejszym załączniku oraz w innych dokumentach przekazanych Towarzystwu w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Towarzystwa, w tym w celu wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia, a ponadto w zakresie przewidzianym w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z poźn. zm.). W przypadku niezawarcia umowy ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania moich danych osobowych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Powody rezygnacji z ubezpieczenia 6 problemy fi nansowe (spłata kredytu, pożyczki, choroba, utrata pracy, ) brak satysfakcji z obsługi zakup go produktu ubezpieczeniowego (oferta konkurencji) przejście na emeryturęrentę zakup go produktu w AXA Życie TU S.A. wyniki zarządzania AXA Życie TU S.A. ubezpieczenie nie spełnia oczekiwań klienta. Jeżeli tak to dlaczego? Data Podpis klientaosoby reprezentującej klienta 4. Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fi zyczne (zgodnie z art. 2 ust. 1f Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz fi nansowaniu terroryzmu): a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków organów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d affaires oraz wyższych ofi cerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w niniejszym punkcie, b) małżonków osób, o których mowa w pkt. a) lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci tych osób, o których mowa w pkt. a), małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w pkt. a), w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątków podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób, mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 5. Identyfi kacja DOTYCZY: a) przedstawiciela ustawowegokuratora w przypadku gdy klient jest osobą niepełnoletnią lub nieposiadającą pełnej zdolności do czynności prawnych, b) pełnomocnika w przypadku gdy w imieniu klienta będącego osobą fi zyczną działa osoba trzecia, c) osób reprezentujących osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej. 6. Wypełniane w przypadku wypłaty wartości wykupu, wypowiedzenia umowy, odstąpienia od umowy

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmiany* w ubezpieczeniu na życie Plan Ochronny AXA osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Proszę o zmianę w polisie następujących

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

krótkookresowy (do 1 roku) długookresowy (powyżej 1 roku) odmawiam podania inny

krótkookresowy (do 1 roku) długookresowy (powyżej 1 roku) odmawiam podania inny I. DANE KLIENTA osoba fizyczna osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna Imię i Nazwisko/Nazwa: Obywatelstwo*: Kraj: Miejsce urodzenia: Adres: (*) jeśli dotyczy II. DANE OSÓB DZIAŁAJĄCYCH W IMIENIU

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

ANKIETA GIIF / STATUS FATCA / STATUS CRS (SPÓŁKA CYWILNA)

ANKIETA GIIF / STATUS FATCA / STATUS CRS (SPÓŁKA CYWILNA) ANKIETA GIIF / STATUS FATCA / STATUS CRS (SPÓŁKA CYWILNA) ID Klienta w Noble Securities S.A. Nazwa Klienta REGON Klienta Imię i nazwisko lub Nazwa Wspólnika 1 PESEL lub nr KRS/nr w innym rejestrze Wspólnika

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

Taryfa składek Parasol

Taryfa składek Parasol ubezpieczenia Taryfa składek Parasol ubezpieczenie na życie indeks TPTS/12/12/17 Spis treści Ubezpieczenie na życie Parasol 1 Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego

Bardziej szczegółowo

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5 Nr członkowski: A D H E S Jeżeli nie jest Pan/i członkiem MACIF Życie TUW, prosimy wypełnić poniższą deklarację członkostwa.

Bardziej szczegółowo

Klient zobowiązuje się do niezwłocznego uaktualnienia danych w przypadku jakiejkolwiek zmiany.

Klient zobowiązuje się do niezwłocznego uaktualnienia danych w przypadku jakiejkolwiek zmiany. ANKIETA GIIF /STATUS FATCA / STATUS CRS (OSOBA PRAWNA/JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ/ OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) ID Klienta w Noble Securities S.A. Imię

Bardziej szczegółowo

Numer Subrejestru źródłowego Numer zlecenia Data zlecenia. Zamiana Jednostek Uczestnictwa na istniejący Subrejestr

Numer Subrejestru źródłowego Numer zlecenia Data zlecenia. Zamiana Jednostek Uczestnictwa na istniejący Subrejestr ZLECENIE W TRYBIE AWARYJNYM 3 7 Numer Subrejestru źródłowego Numer zlecenia Data zlecenia Typ uczestnictwa: Osoba fizyczna z pełną zdolnością do czynności prawnych Wspólny Subrejestr Małżeński (WSM) Os.

Bardziej szczegółowo

krótkookresowy (do 1 roku) długookresowy (powyżej 1 roku) odmawiam podania inny

krótkookresowy (do 1 roku) długookresowy (powyżej 1 roku) odmawiam podania inny [wersja z 4.07.07] I. DANE KLIENTA osoba fizyczna osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna Imię i Nazwisko/Nazwa: Obywatelstwo*: Kraj: Miejsce urodzenia: Adres: Regon*: KRS*: NIP*: PESEL lub data

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE nr wniosku DR.501. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3, tel. 76 847 96 86 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

... Osoba fizyczna Dnia:...

... Osoba fizyczna Dnia:... Osoba fizyczna Dnia:... W przypadku nieudzielenia poniższych informacji Dom Maklerski BOŚ S.A. nie może zawrzeć z Panem/Panią umowy świadczenia usług maklerskich Imię i nazwisko: Pesel Numer dokumentu

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

Ubez piecz enie ersalne saln D am a en e t n ow o a a S t S rat ra eg e i g a

Ubez piecz enie ersalne saln D am a en e t n ow o a a S t S rat ra eg e i g a Ubezpieczenie Uniwersalne Diamentowa Strategia 17 październik 2012 Diamentowa Strategia pozwoli Ci zabezpieczyć finansowo rodzinę przed utratą głównych dochodów w przypadku: inwalidztwa, poważnego zachorowania,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM PCPR...20... Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres stały zamieszkania*... urodzenia...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU

WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU 1. Proszę o otwarcie i prowadzenie rachunku bankowego na warunkach określonych w umowie: Bieżącego Pomocniczego Konto Oszczędnościowe Biznes na czas nieokreślony na czas określony

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o.

Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Nr telefonu:., dnia Imię i nazwisko:. Adres zameldowania:. Adres korespondencyjny:. PESEL:

Bardziej szczegółowo

CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie do ZUS/KRUS, GUS oraz naczelnika urzędu skarbowego. Wniosek ten dotyczy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH WNIOSKODAWCA... miejscowość, data. (pieczęć firmowa)... nr rej. wniosku Powiatowy Urząd Pracy Uwaga: WNIOSEK w Sosnowcu O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku oraz

Bardziej szczegółowo

[ ] Tak, mam doświadczenie w inwestowaniu w akcje. [ ] Wyższe ekonomiczne [ ] Inne wyższe [ ]Średnie ekonomiczne [ ] Inne średnie [ ]Podstawowe

[ ] Tak, mam doświadczenie w inwestowaniu w akcje. [ ] Wyższe ekonomiczne [ ] Inne wyższe [ ]Średnie ekonomiczne [ ] Inne średnie [ ]Podstawowe Załącznik do Umowy o świadczenie usług maklerskich w zakresie jednostek uczestnictwa..., dnia... FORMULARZ INFORMACJI O KLIENCIE (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 r.

Bardziej szczegółowo

... (czytelny podpis wnioskodawcy)

... (czytelny podpis wnioskodawcy) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki CZĘŚĆ A: INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr

Bardziej szczegółowo

UMOWA RAMOWA - OSOBA PRAWNA

UMOWA RAMOWA - OSOBA PRAWNA UMOWA RAMOWA - OSOBA PRAWNA Umowa # zawarta w Warszawie w dniu pomiędzy Klientem: Nazwa osoby uprawnionej do reprezentacji Siedziba Numer telefonu Adres e-mail Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O STATUSIE FATCA

OŚWIADCZENIE O STATUSIE FATCA Klient instytucjonalny (Klienci inni niż osoby fizyczne i spółki cywilne, w szczególności osoby prawne, spółki osobowe prawa handlowego i jednostki nieposiadające osobowości prawnej) OŚWIADCZE O STATUSIE

Bardziej szczegółowo

UMOWA I K Z E (Umowa o prowadzenie indywidualnego konta zabezpieczenia emerytalnego w funduszu BGŻ BNP Paribas FIO )

UMOWA I K Z E (Umowa o prowadzenie indywidualnego konta zabezpieczenia emerytalnego w funduszu BGŻ BNP Paribas FIO ) UMOWA I K Z E (Umowa o prowadzenie indywidualnego konta zabezpieczenia emerytalnego w funduszu BGŻ BNP Paribas FIO ) Nr Umowy I K Z E zostanie nadany przez Fundusz i przesłany w Potwierdzeniu Zawarcia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr ewidencyjny wniosku.../.../... 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Informacja o szkole Nazwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ...

WNIOSEK O PRZYZNANIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ... Data złożenia wniosku w Banku Spółdzielczym Rzemiosła w Radomiu Wpisano do rejestru zgłoszeń pod Nr... dnia... Załącznik nr 1. do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej BANK SPÓŁDZIELCZY RZEMIOSŁA

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH OŚWIADCZE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZA DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Przełam bariery realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych (Data przyjęcia wniosku) Nr wniosku PCPR.41123.SR../2017 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Turku

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Turku ...... (pieczęć organizatora) ( miejscowość, data) WNIOSEK Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Turku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w trybie art. 53 i art. 61a ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR 610 - /

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR 610 - / DATA WPŁYWU DN TR 610 - / WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM POSIADANE ORZECZENIE NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO Jestem osobą uczącą się [ ] TAK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DOFINANSOWANIA DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DOFINANSOWANIA DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO Nr wniosku.. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DOFINANSOWANIA DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO UWAGA: w celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy

Bardziej szczegółowo

wypełnia PCPR Data wpływu wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁAŃCUCIE UL. PIŁSUDSKIEGO 70/ ŁAŃCUT TEL.

wypełnia PCPR Data wpływu wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁAŃCUCIE UL. PIŁSUDSKIEGO 70/ ŁAŃCUT TEL. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁAŃCUCIE UL. PIŁSUDSKIEGO 70/5 37-100 ŁAŃCUT TEL. 17 / 225 69 69 wypełnia PCPR Data wpływu wniosku Numer kolejny wniosku PCPR.WPON.837. /20 W N I O S E K O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,

Bardziej szczegółowo

1. Stan cywilny osoby wymagającej opieki. nie. nie. 4. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy z osobą wymagającą opieki...

1. Stan cywilny osoby wymagającej opieki. nie. nie. 4. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy z osobą wymagającą opieki... . imię i nazwisko Czerwonka-Leszczyny. adres zamieszkania... KASA/KONTO OŚWIADCZENIE DO USTALENIA PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie

Bardziej szczegółowo

D D M M R R R R NIP obywatelstwo data urodzenia

D D M M R R R R NIP obywatelstwo data urodzenia UMOWA O SKŁADANIE ZLECEŃ I DYSPOZYCJI DOTYCZĄCYCH JEDNOSTEK UCZESTNICTWA FUNDUSZY INWESTYCYJNYCH ZARZĄDZANYCH PRZEZ AMPLICO TOWARZYSTWO FUNDUSZY INWESTYCYJNYCH S.A. ZA POŚREDNICTWEM TELEFONU - W TYM SYSTEMU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię i nazwisko ojca:... Imię i nazwisko matki:... Data i miejsce urodzenia:...... PESEL:......

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE Acti GWARANT STR. 1/6

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE Acti GWARANT STR. 1/6 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE Acti GWARANT STR. 1/6 Nr członkowski: A D H E S Jeżeli nie jest Pan/i członkiem MACIF Życie TUW, prosimy wypełnić poniższą deklarację

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ Powiatowy Urząd Pracy ul. Sandomierska 6a 37-400 Nisko tel.: 15 841 23 13 fax.: 15 841 28 08 e-mail: poczta@pupnisko.pl www.pupnisko.pl.... (Nr wniosku wypełnia PUP w Nisku)

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy WYPEŁNIA ORGANIZATOR Data wpłynięcia: Formularz kompletny: Podpis osoby przyjmującej formularz: Tak Nie Nr: Uwagi: Formularz zgłoszeniowy do projektu Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji społecznej

Bardziej szczegółowo

Zał. Nr 3 Do zasad udzielania dofinansowań ze środków PFRON

Zał. Nr 3 Do zasad udzielania dofinansowań ze środków PFRON Zał. Nr 3 Do zasad udzielania dofinansowań ze środków PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU SPRZETU REHABILITACYJNEGO

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU SPRZETU REHABILITACYJNEGO .../201 /... Numer wniosku... Data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok podpis przyjmującego) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Bydgoszczy, ul. Ogrodowa 9 Dział Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o zawarcie umowy o organizację stażu. 1. Nazwa organizatora stażu :..

WNIOSEK o zawarcie umowy o organizację stażu. 1. Nazwa organizatora stażu :.. . (pieczęć organizatora stażu).. (miejscowość i data) WNIOSEK o zawarcie umowy o organizację stażu 1. Nazwa organizatora stażu :.. Adres :.. Telefon : fax : e-mail :.. Osoba do kontaktu : 2. Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON..

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON.. Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Dane Wykonawcy Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu..... Numer faksu... Miejsce i numer rejestracji

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie o numerze POKL.01.05.00-00-004/12 współfinansowanego ze środków Europejskiego

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko Wnioskodawcy/ów)... (adres stałego zameldowania)... (adres do korespondencji, nr telefonu)

... (imię i nazwisko Wnioskodawcy/ów)... (adres stałego zameldowania)... (adres do korespondencji, nr telefonu) Załącznik nr 1 do wszystkich instrukcji dotyczących udzielania kredytów konsumpcyjnych lub pożyczek w Spółdzielczym Banku Ludowym w Skalmierzycach. Spółdzielczy Bank Ludowy w Skalmierzycach Oddział w...*

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie Nr sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie kandydata na rok szkolny 2018/2019 do klasy. Szkoły Podstawowej nr 1 w Malborku, w obwodzie której kandydat mieszka

Zgłoszenie kandydata na rok szkolny 2018/2019 do klasy. Szkoły Podstawowej nr 1 w Malborku, w obwodzie której kandydat mieszka Zgłoszenie kandydata na rok szkolny 2018/2019 do klasy. Szkoły Podstawowej nr 1 w Malborku, w obwodzie której kandydat mieszka I. Dane identyfikacyjne kandydata Imię Drugie imię Nazwisko PESEL Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy)

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy) ....... Data wpływu do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nakle nad Notecią W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr sprawy 3. Nr dokumentu F- 062/1 OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej Podstawa prawna: Art. 180 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.

Bardziej szczegółowo

Wniosek numer... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy Informacje dotyczące Kredytobiorców. Kredytobiorca 1. Kredytobiorca 2

Wniosek numer... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy Informacje dotyczące Kredytobiorców. Kredytobiorca 1. Kredytobiorca 2 Wniosek numer... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy Informacje dotyczące Kredytobiorców Kredytobiorca 1 Imiona Nazwisko Nazwisko rodowe matki Dokument tożsamości PESEL Data i miejsce urodzenia Stan

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE. Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły Podstawowej nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Legionowie mojego syna/mojej córki *...

ZGŁOSZENIE. Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły Podstawowej nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Legionowie mojego syna/mojej córki *... Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych: Adres poczty elektronicznej rodziców/opiekunów prawnych: Numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych: ZGŁOSZENIE Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

NR sprawy SR /.../ 2013

NR sprawy SR /.../ 2013 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO NR sprawy SR /.../ 2013. Data przyjęcia - wypełnia PCPR CZĘŚĆ A Wypełnia osoba niepełnosprawna w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU Powiatowy Urząd Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej IR.620.1.. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU w oparciu o art.53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku

Bardziej szczegółowo

UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG DLA OSOBY PRAWNEJ

UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG DLA OSOBY PRAWNEJ UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG DLA OSOBY PRAWNEJ UPOWAŻNIONY PRZEDSTAWICIEL OSOBY PRAWNEJ Imię: Nazwisko: Miejsce urodzenia: Seria i numer dokumentu tożsamości: Data ważności dokumentu tożsamości: PESEL: Ważny

Bardziej szczegółowo

nr wniosku.. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel

nr wniosku.. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel nr wniosku.. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY 59-220 Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel. 76 72 43 486 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

AXA POLSKA SA CHŁODNA 51 00-867 WARSZAWA. Podgrupa 1 Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 1. Śmierć Ubezpieczonego 100,00 zł 0,40 zł

AXA POLSKA SA CHŁODNA 51 00-867 WARSZAWA. Podgrupa 1 Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 1. Śmierć Ubezpieczonego 100,00 zł 0,40 zł Polisa nr 50203464 Grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Pomoc na Raka Ubezpieczeni Ubezpieczający Ubezpieczony osoba fizyczna, której życie jest przedmiotem. AXA POLSKA SA CHŁODNA 51 00-867

Bardziej szczegółowo

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice.. Pieczęć Wnioskodawcy Katowice, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 14 40-852 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA AKTYWIZACYJNEGO za zatrudnienie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE ZE ZWIĘKSZENIEM dotyczy tylko studentów studiów stacjonarnych w roku akademickim 2016/2017 semestr zimowy / letni DANE OSOBOWE STUDENTA Wydziałowa Komisja Stypendialna Dziekan

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE , dnia..2012r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE I. DANE WNIOSKODAWCY* (Proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) 1. Imię i nazwisko/nazwa... 2. Pesel

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE

WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE Załącznik nr 1 do Zasad doboru i kierowania osób uprawnionych na szkolenia organizowane w trybie indywidualnym przez Powiatowy Urząd Pracy w Wieliczce w 2015 roku WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE

Bardziej szczegółowo

1. Wnioskuję/my o udzielenie poręczenia Leasingu udzielanego przez... w kwocie.. na okres z przeznaczeniem na

1. Wnioskuję/my o udzielenie poręczenia Leasingu udzielanego przez... w kwocie.. na okres z przeznaczeniem na Załącznik nr 5 do Regulaminu Data wpływu wniosku do Funduszu: Numer wniosku w Funduszu: Numer klienta: WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY ZOBOWIĄZAŃ WYNIKAJĄCYCH Z UMOWY LEASINGU CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU ... pieczęć firmowa organizatora POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU w ramach projektu Powiatowego Urzędu Pracy w Dębicy Aktywność to praca współfinansowanego

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom DZIAŁ DODATKÓW MIESZKANIOWYCH I POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Strzelców Bytomskich

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Imię Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO Starostwo Powiatowe Wydział Komunikacji i Transportu ul.paderewskiego 1B 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki Oznaczenie przedsiębiorcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia)

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia) WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy... Uwaga : WSZYSTKIE PUNKTY FORMULARZA NALEŻY DOKŁADNIE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE w roku akademickim 2016/2017

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE w roku akademickim 2016/2017 WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE w roku akademickim 016/017 semestr zimowy / letni DANE OSOBOWE STUDENTA Wydziałowa Komisja Stypendialna Dziekan Wydziału Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu Nazwisko

Bardziej szczegółowo

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku ... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 64-600 Oborniki, ul. 11-go Listopada 2A PCPR.......... data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca 1. Informacja o uczniu/słuchaczu oraz szkole/kolegium*. Dane ucznia/słuchacza* Nazwisko: Imiona:

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow. POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.pl... (miejscowość i data)... (Nr rej. wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

IDENTYFIKACJA OSOBY DZIAŁAJĄCEJ ZA KLIENTA NIE BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ

IDENTYFIKACJA OSOBY DZIAŁAJĄCEJ ZA KLIENTA NIE BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ Michael /Ström Dom Maklerski Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ( Dom Maklerski ) zwraca się o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny wiedzy Klienta na temat inwestowania w instrumenty

Bardziej szczegółowo

UMOWA DOTYCZĄCA KORZYSTANIA Z USŁUG SERWISU TELEFONICZNEGO I IVR

UMOWA DOTYCZĄCA KORZYSTANIA Z USŁUG SERWISU TELEFONICZNEGO I IVR Załącznik nr IV do załącznika nr 2A do Umowy UMOWA DOTYCZĄCA KORZYSTANIA Z USŁUG SERWISU TELEFONICZNEGO I IVR zawarta w dniu w zwana dalej Umową, zawarta pomiędzy: nazwa miejscowości ProService Agent Transferowy

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Przeworsku

Bank Spółdzielczy w Przeworsku I WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTOWEJ LINII HIPOTECZNEJ/ POŻYCZKI I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Regon/ NIP Nr telefonu e-mail Forma

Bardziej szczegółowo

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB GRANATOWYM

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB GRANATOWYM POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB GRANATOWYM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI składana przez właścicieli nieruchomości,

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE do wniosku o przyznanie prawa do zasiłku dla bezrobotnych zgodnie z przepisami koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

OŚWIADCZENIE do wniosku o przyznanie prawa do zasiłku dla bezrobotnych zgodnie z przepisami koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego WUP.PPZ-02 Oświadczenie do wniosku o zasiłek Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku ul. Podwale Przedmiejskie 30 80-824 Gdańsk tel.: +48 58 326 18 01, fax: +48

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o zorganizowanie stażu na okres do 6 miesięcy a) /12 miesięcy b)

W N I O S E K o zorganizowanie stażu na okres do 6 miesięcy a) /12 miesięcy b) ...... ( pieczęć firmowa organizatora ) ( miejscowość, data) W N I O S E K o zorganizowanie stażu na okres do 6 miesięcy a) /12 miesięcy b) Na podstawie art. 53 ust.1, 1a, 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Prosimy wypełnić drukowanymi literami Numer polisy dokument poufny 1.ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU Śmierci Śmierci wskutek nieszczęś liwego wypadku Dożycia Przejęcia opłacania składek

Bardziej szczegółowo

Nazwisko ( proszę wpisać drukowanymi literami) Imię Nr indeksu Data urodzenia

Nazwisko ( proszę wpisać drukowanymi literami) Imię Nr indeksu Data urodzenia Załącznik Nr 2 d o Regulam inu pom o cy m a teria lnej d la studentów I.WNIOSEK do Uczelnianej Komisji Stypendialnej WSP o przyznanie: proszę wybrać jedną z dwóch poniższych opcji i wpisać ubiegam się

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do WCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do WCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do WCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200...

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca. Informacja o uczniu/słuchaczu

Bardziej szczegółowo

Miejscowość..., dnia...200...r.

Miejscowość..., dnia...200...r. WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Miejscowość..., dnia...200...r.

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ul. św. Sebastiana 1 A, 59-100 Polkowice, tel./ fax 76 729-92-33 e- mail : pcpr_ polkowice@ o pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU .... Miejscowość, data. (pieczęć firmowa)... Numer rejestru wniosku Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu Uwaga: WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku oraz nie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ - OŚWIADCZENIE FATCA (OSOBA INNA NIŻ OSOBA FIZYCZNA)

FORMULARZ - OŚWIADCZENIE FATCA (OSOBA INNA NIŻ OSOBA FIZYCZNA) FORMULARZ - OŚWIADCZENIE FATCA (OSOBA INNA NIŻ OSOBA FIZYCZNA) I. Dane Uczestnika Nazwa podmiotu:... Adres siedziby:... REGON:... NIP:... Organ rejestrowy i numer w rejestrze:... Imię i nazwisko przedstawiciela

Bardziej szczegółowo

IDENTYFIKACJA OSOBY DZIAŁAJĄCEJ ZA KLIENTA NIE BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ

IDENTYFIKACJA OSOBY DZIAŁAJĄCEJ ZA KLIENTA NIE BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ [wersja z 4.07.07] Michael /Ström Dom Maklerski Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ( Dom Maklerski ) zwraca się o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny wiedzy Klienta na temat inwestowania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ. Data złożenia wniosku... Nr wniosku... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Powiatowy Urząd Pracy ul. Fabryczna 1 76-200 Słupsk. Słupsk, dnia... ... /pieczęć organizatora stażu/

WNIOSEK. Powiatowy Urząd Pracy ul. Fabryczna 1 76-200 Słupsk. Słupsk, dnia... ... /pieczęć organizatora stażu/ Słupsk, dnia...... /pieczęć organizatora stażu/ Powiatowy Urząd Pracy ul. Fabryczna 1 76-200 Słupsk WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla bezrobotnych w ramach bonu stażowego (wniosek wypełnia

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W MIŃSKU MAZOWIECKIM ODDZIAŁ W WNIOSEK KREDYTOWY... 1...

BANK SPÓŁDZIELCZY W MIŃSKU MAZOWIECKIM ODDZIAŁ W WNIOSEK KREDYTOWY... 1... Załącznik nr 1 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej BANK SPÓŁDZIELCZY W MIŃSKU MAZOWIECKIM ODDZIAŁ W Adnotacje Banku Data przyjęcia wniosku Nr rejestru.. Podpis pracownika Banku WNIOSEK

Bardziej szczegółowo