DEKLARACJA UCZESTNICTWA - Umowa

Transkrypt

1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA - Umowa Załącznik nr 2 Do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie,,taniec zbliża ludzi Data: w projekcie TANIEC ZBLIŻ LUDZI nr projektu POKL /10 realizowanego przez Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Jedlińsku Miejscowość: Nazwisko: Imię/imiona : Data urodzenia: Nr telefonu komórkowego: PESEL Nr telefonu stacjonarnego: adres poczty elektronicznej { } Wiek w chwili przystąpienia do projektu : Płeć kobieta mężczyzna Dane kontaktowe zaznaczyć adres do korespondencji miejsce zameldowania : (w rozumieniu ustawy dnia 10 kwietnia 1974 r. ewidencji ludności i dowodach osobistych Dz.U tekst jednolity), Art Osoba, która przebywa w określonej miejscowości pod tym samym adresem dłużej niż trzy doby, jest obowiązana zameldować się na pobyt stały lub czasowy najpóźniej przed upływem czwartej doby, licząc od dnia przybycia. Ulica Miejscowość Obszar: Należy wskazać czy miejscowość leży na obszarze miejskim czy wiejskim Adres zamieszkania ( w rozumieniu art.25 Kodeksu Cywilnego Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu ) Nr domu nr lokalu.. Kod pocztowy Obszar(teren) miejski gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. Mieszkańców (obszar) położony w granicach administracyjnych miasta Obszar wiejski gminy wiejskie,wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys..mieszkańców (obszar ten należy rozumieć zgodnie z definicja GUS i jest to teren położony poza granicami administracyjnymi miast) Wykształcenie : należy wpisać tylko najwyższy ukończony stopień wykształcenia Brak { brak formalnego wykształcenia} Podstawowe{kształcenie ukończone na poziomie Gimnazjalne {kształcenie ukończone na poziomie szkoły

2 szkoły podstawowej gimnazjalnej } Ponadgimnazjalne {kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe/ Pomaturalne {kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej,które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym} Wyższe {pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym} Opieka nad dziećmi lub opieka nad osobą zależną: {pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej} TAK NIE Prosimy zakreślić Pani/ Pana aktualny status na rynku pracy Bezrobotni Posiadam status osoby bezrobotnej { należy wpisać TAK lub NIE } :.. { Bezrobotny oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia instytucjach rynku pracy,w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą : - niezatrudnioną i nie wykonującą innej pracy zarobkowej, - nie uczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy w tym długotrwale bezrobotny { należy wpisać TAK lub NIE } :.. Osoba długotrwale bezrobotna oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat } Jestem rolnikiem / domownikiem/ { należy wpisać TAK lub NIE } { rolnik oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990r.o ubezpieczeniu społecznym rolników {Dz. U.z 1991 r.nr7,poz.24 z póżn.zm.},w szczególności osobę,która jednocześnie : - jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,osobiście i na własny rachunek,działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, - jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a także domownik,czyli w szczególności osoba, która: ukończyła 16 lat,pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa albo w bliskim sąsiedztwie,stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy }. Samozatrudniony { należy wpisać TAK lub NIE } { oznacza osobę fizyczna prowadzącą działalność gospodarczą,nie zatrudniającą pracowników} Zatrudniony{ oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu Pracy tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania,wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę,a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu Cywilnego,szczególności w zakresie umów cywilno- prawnych { umowa zlecenia,umowa o dzieło} Jestem Zatrudniony w mikro przedsiębiorstwie oznacza os zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 osób {należy wpisać TAK lub NIE } Jestem Zatrudniony/a/ w małym przedsiębiorstwie {należy wpisać TAK lub NIE } {oznacza osobę zatrudniona w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników

3 - Jestem Zatrudniony/a/ w średnim przedsiębiorstwie { należy wpisać Tak lub NIE }.. {oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do249 pracowników } -Jestem zatrudniony/a /w dużym przedsiębiorstwie {należy wpisać Tak lub NIE }. { oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników } Jestem zatrudniony w administracji publicznej: { należy wpisać Tak lub NIE }.. Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej jednostkach organizacyjnych osoba nie aktywna zawodowo oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotnych W tym Jestem zatrudniony w organizacji pozarządowej: {należy wpisać Tak lub NIE }. Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie(dz. U z dnia 29 maja 2003r.z poźn. zm.) z uwzględnieniem wolontariuszy działających cna rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy {należy wpisać Tak lub NIE }. Jestem osobą uczącą / kształcącą { należy wpisać TAK lub NIE }. { oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego W przypadku os uczących się / kształcących się: Jestem uczniem/ studentem (jeśli TAK to prosimy wpisać klasę lub rok studiów) oraz nazwę szkoły lub uczelni....uczę się /studiuję (tu proszę wpisać czy nauka odbywa się w trybie dziennym, wieczorowym lub zaocznym) OŚWIADCZENIE 1. Zobowiązuję się do uczestnictwa we wszystkich zaplanowanych w ramach projektu działaniach i z skorzystania wymaganej liczby godzin warsztatów tanecznych 2. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie,, TANIEC ZBLIŻA LUDZI 3. Oświadczam, że zamieszkuję na terenie gminy Jedlińsk 4. Oświadczam, że zostałem/am poinformowana, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział we wszystkich badaniach ankietowych oraz w badaniu ewaluacyjnym (ankietowym), które odbędzie się 6 miesięcy po zakończeniu projektu. 6. Oświadczam, że samodzielnie (z własnej inicjatywy) zgłaszam chęć uczestnictwa w warsztatach tanecznych poza godzinami pracy/ nauki.

4 7. Oświadczam, że w chwili przystąpienia do projektu jestem osoba pełnoletnią (w rozumieniu Art Pełnoletnim jest, kto ukończył lat osiemnaście. ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny(Dz. U. z dnia 18 maja 1964 r 8. Oświadczam, iż nie uczestniczyłem w projekcie,, Łączmy się w tańcu współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego nr projektu KL /03009/08/7.3 Uprzedzony/na o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie powyżej dane i złożone oświadczenia są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Czytelny podpis uczestnika Biuro Projektu TANIEC ZBLIŻA LUDZI : Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Jedlińsku,ul.Krótka 1, Jedlińsk, tel./fax.{ } jedlinskgckikf@vp.pl

5 Załącznik nr 1 do deklaracji uczestnictwa- umowy OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu,,TANIEC ZBLIŻA LUDZI realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4, Warszawa 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu,,taniec ZBLIŻA LUDZI realizowanego przez Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Jedlińsk ul. Krótka1, Jedlińsk., ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu,,taniec ZBLIŻA LUDZI ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

6 Załącznik nr 2 do deklaracji uczestnictwa- umowy ZEZWOLENIE NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU Ja. ur... (imię i nazwisko) (data i miejsce urodzenia) legitymująca się dowodem osobistym.. (wpisać serie i numer dokumentu oraz przez kogo wydany w przypadku osoby nieletniej nr legitymacji) wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku przez realizatorów projektu pt.,,taniec Zbliża Ludzi nr projektu POKL /10 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego.. (podpis osoby wyrażającej zgodę)

7 Załącznik nr 3 do deklaracji uczestnictwa- umowy Oświadczenie o rezygnacji Ja, niżej podpisany/a/ /Imię i nazwisko uczestnika/ zamieszkały/a/ /Adres zamieszkania/ oświadczam, że w przypadku nieuzasadnionej rezygnacji z udziału w projekcie z PO KL,,TANIEC ZBLIŻA LUDZI nr projektu POKL /10 realizowanym przez GCKiKF w Jedlińsku zobowiązuję się do zwrotu kosztów poniesionych na moje szkolenie. Data czytelny podpis uczestnika

8 Ankieta Źródło informacji o projekcie: Plakaty Ulotki Ogłoszenie w prasie -.. (nazwa gazety) Internet Środki komunikacji publicznej Przesyłka listowna Znajomi Inne (jakie?)...