KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU EURO-EKSPERT

Transkrypt

1 Strona1 KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU EURO-EKSPERT. godzina, data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko:... Imiona:.. Data urodzenia:.... Miejsce urodzenia: Nr PESEL: _ Wiek w latach:... Płeć: K M Adres zameldowania: ulica... nr domu.. nr lokalu... kod pocztowy... miejscowość..... powiat... województwo.... obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) Dane kontaktowe: telefon domowy telefon komórkowy Adres korespondencyjny (jeśli inny niż zameldowania): ulica..... nr domu.... nr lokalu.. kod pocztowy... miejscowość. powiat.. województwo.... Jestem zainteresowana/y udziałem w module szkoleniowym (proszę zaznaczyć 1 lub 2): 1. a) Doradztwo zawodowe 2. a) Doradztwo zawodowe b) Szkolenie profesjonalna obsługa komputera b) Szkolenie profesjonalna obsługa komputera c) Specjalista ds. pozyskiwania funduszy UE c) Specjalista ds. rozliczania projektów UE Wykształcenie: wyższe pomaturalne ponadgimnazjalne gimnazjalne podstawowe brak

2 Strona2 Oświadczam, iż (proszę zaznaczyć kategorię, która Pani/Pana dotyczy): jestem rolnikiem 1 jestem domownikiem rolnika 2 Preferowane miejsce odbywania zajęć: Lublin Inne (jakie?)..... Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną? Tak Nie Czy zamierza się Pani/Pan starać o zwrot kosztów dojazdu 3? Tak Nie Średni miesięczny dochód na jednego członka rodziny:.. PLN Źródło informacji o projekcie: Plakaty, Ulotki, Przekaz słowny (od znajomych, rodziny), Korespondencja z firmy ( ing), Strona internetowa, Gazeta, Tytuł:..., Inne. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałem poinformowany, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu Państwa. 1 Rolnik - pełnoletnia osoba fizyczna ubezpieczona w KRUS, zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym również w ramach grupy producentów rolnych, a także osoby, które przeznaczyły grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia. 2 Domownik rolnika - osoba bliska rolnikowi, która: a) ukończyła 16 lat, b) pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, c) stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy (wymogi zawarte w punktach a, b i c muszą być spełnione równocześnie). 3 Zwrot kosztów dojazdu przysługuje osobom zamieszkującym inną miejscowość od miejsca prowadzenia szkolenia.

3 Strona3 Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. W związku z przystąpieniem do projektu Euro-Ekspert, w ramach Poddziałania Wspieranie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do wywiązania się przez Grzegorz Miszczak z obowiązków sprawozdawczych z realizacji projektu wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Lubelskiego w Lublinie. Jestem świadom, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Miejscowość..., dnia (podpis kandydata)

4 Strona4 Załącznik nr 1 do Karty Zgłoszeniowej OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU EURO-EKSPERT O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu EURO-EKSPERT realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu EURO-EKSPERT ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu EURO-EKSPERT ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA..... CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

5 Strona5 Załącznik nr 2 do Karty Zgłoszeniowej OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU EURO-EKSPERT O ZAMIARZE PODJĘCIA ZATRUDNIENIA W OBSZARZE NIEZWIĄZANYM Z DZIAŁALNOŚCIĄ ROLNICZĄ LUB PODJĘCIA POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Ja niżej podpisany/a, legitymujący/a (imię i nazwisko) się dowodem osobistym.. oświadczam, iż zamierzam * : (seria i numer dowodu) podjąć zatrudnienie w obszarze niezwiązanym z działalnością rolniczą podjąć pozarolniczą działalność gospodarczą Miejscowość..., dnia (podpis) * właściwe zakreślić

6 Strona6 Załącznik nr 3 do Karty Zgłoszeniowej OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU EURO-EKSPERT O ZAMIESZKIWANIU NA TERENIE WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO Ja niżej podpisany/a, legitymujący/a (imię i nazwisko) się dowodem osobistym.. oświadczam, iż zamieszkuję (seria i numer dowodu) na terenie województwa lubelskiego pod adresem:.. Miejscowość, w której zamieszkuję jest*: gminą wiejską gminą wiejsko-miejską miastem do 25 tys. mieszkańców Miejscowość..., dnia (podpis) * właściwe zakreślić