Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

Transkrypt

1 Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Poddziałanie: Wsparcie ekonomii społecznej Okres realizacji projektu: Data dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej DANE KANDYDATA Imię/Imiona Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili przystąpienia do projektu PESEL NIP Wykształcenie Osoba niepełnosprawna Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną brak (brak formalnego wykształcenia) podstawowe(kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne(kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej wykształcenie średnie lub zawodowe) pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym)

2 DANE KONTAKTOWE Adres zameldowania ulica nr domu kod poczt. powiat nr lokalu miejscowość gmina Obszar miejski (miasta oraz część miejska gminy wiejsko miejskiej) Obszar wiejski (tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy wiejsko - miejskiej ulica Adres korespondencyjny: - wypełnić w przypadku gdy jest inny od adresu zameldowania nr domu kod poczt. powiat nr lokalu miejscowość gmina Telefon kontaktowy Stacjonarny: Komórkowy: Adres poczty KRYTERIA REKRUTACYJNE Bezrobotny /- a w tym osoba długotrwale bezrobotna Zatrudniony w tym KRYTERIA PIERWSZEŃSTWA Kobieta Posiadanie rekomendacji GOPS o trudnej sytuacji materialnej i rodzinnej Osoba długotrwale bezrobotna rolnik

3 OCZEKIWANIA 1. Dlaczego zdecydowała się Pan/i na udział w projekcie? 2. Czy ma Pan/i konkretne oczekiwania wzglądem projektu przed jego rozpoczęciem? Jeśli tak, to jakich korzyści spodziewa się Pan/i w związku z uczestnictwem w projekcie? ŻRÓDŁO INORMACJI O PROJEKCIE z urzędu gminy z urzędu pracy lub innej instytucji wspierającej osoby bezrobotne od konsultantów PPWOW z Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie Skąd dowiedziała się Pan/i o projekcie? z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej poprzez plakat informacyjny poprzez ulotkę informacyjną poprzez stronę internetową fundacji od znajomych inne źródła, jakie?...

4 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. 2. Zapoznałem/am się z Regulaminem projektu RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej i akceptuję warunki Regulaminu. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu społecznego. 3. Jestem świadomy/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.... (miejscowość, data, podpis)

5 OŚWIADCZENIE SPEŁNIANIA KRYTERIÓW KWALIFIKOWALNOŚCI do projektu: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej.. Imię i nazwisko.. Adres zameldowania Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam że, kwalifikuję się do grupy Beneficjentów projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, tj. Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Wsparcie ekonomii społeczne tj. spełniam łącznie następujące wymogi : jestem osobą w wieku lat jestem klientem pomocy społecznej jestem osobą bezrobotną lub rolnikiem lub jego domownikiem jestem osobą zamieszkałą na terenie woj. mazowieckiego, na terenie powiatów: przysuskiego, radomskiego lub szydłowieckiego Miejscowość, data, podpis

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, Ul. Wspólna 2/4, Warszawa. 2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOSC I DATA.. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU