OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH"

Amalia Milena Kowal
8 lat temu
Przeglądów:

1 OŚWIADCZE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZA DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Przełam bariery realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym Ministerstwo Rozwoju Regionalnego Ul. Wspólna 2/ Warszawa 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Przełam, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... (miejscowość i data) (czytelny podpis)

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Departament Zarządzania

2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Przełam bariery Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji Realizator projektu: Fundacja Rozwoju Lubelszczyzny Partner: Gmina Tomaszów Lubelski Data i godzina wpływu: Oświadczam, że dane osobowe zawarte w formularzu zostały zweryfikowane na podstawie dowodu osobistego.. Podpis osoby przyjmującej I. DANE OSOBOWE: Imię (imiona): Nazwisko: Urodzona:... w.. Wiek 1 : PESEL: NIP: Adres Urzędu Skarbowego: Osoba: pełnosprawna niepełnosprawna Wykształcenie: Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe II. ADRES ZAMELDOWANIA: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Powiat: Gmina: Poczta: Województwo: 1 W chwili przystępowania do projektu

formularzu zostały zweryfikowane na podstawie dowodu osobistego.. Podpis osoby przyjmującej I. DANE OSOBOWE: Imię (imiona): Nazwisko: Urodzona:... w.

3 III. ADRES DO KORESPONDENCJI: (NALEŻY WPISAĆ, JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMELDOWANIA) Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Powiat: Gmina: Poczta: Województwo: IV. DANE KONTOWE: Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Adres V. CZY ZAMIERZA PANI STARAĆ SIĘ O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU Z MIEJSCA ZAMIESZKANIA NA SZKOLE? VI. CZY ZAMIERZA PANI KORZYSTAĆ Z ZAPEWNIA OPIEKI NAD OSOBĄ ZALEŻNĄ LUB DZIECKIEM DO LAT 7? VII. OŚWIADCZAM, IŻ: a) zamieszkuję na terenie gminy Tomaszów Lubelski b) z własnej inicjatywy decyduję się na udział w usługach oferowanych w ramach projektu Przełam bariery, c) nie jestem zatrudniona na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej, d) nie jestem ubezpieczona w KRUS-ie Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz.U Nr 88, poz.553 z późn. zm) 2 oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą... (miejscowość i data) (czytelny podpis uczestnika ) 2 Art [Fałszywe zeznania] 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

CZY ZAMIERZA PANI KORZYSTAĆ Z ZAPEWNIA OPIEKI NAD OSOBĄ ZALEŻNĄ LUB DZIECKIEM DO LAT 7? VII.

4 OŚWIADCZE O SPEŁNIU KRYTERIÓW KWALIFIKACJI DO PROJEKTU I Kryteria ogólne (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź oraz w przypadku spełniania jednego z poniższych kryteriów przedstawić stosowne dokumenty) 1. Jestem osobą nieaktywną zawodowo (oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, niezarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy) 2. Jestem osobą bezrobotną (w rozumieniu Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. oznacza w szczególności osobę, która jest osobą: niezatrudnioną i nie wykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia; nie uczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym; zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego Powiatowym Urzędzie Pracy) 3. Zamieszkuję na terenie gminy Tomaszów Lubelski (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego) II Kryteria szczegółowe (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź oraz w przypadku spełniania jednego z poniższych kryteriów przedstawić stosowne dokumenty) 1. Jestem kobietą długotrwale bezrobotną (łączny okres zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy ponad 12 miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat) 2. Jestem kobietą powracającą lub wchodzącą po raz pierwszy na rynek pracy, po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dziecka/dzieci

Jestem osobą bezrobotną (w rozumieniu Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r.

5 3. Jestem osobą niepełnosprawną 4. Jestem matką samotnie wychowującą dziecko/dzieci 5. Jestem kobietą do 24 r.ż 6.Korzystam ze wsparcia Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Tomaszowie Lubelskim, ze wsparcia GOPS korzystam osobiście., ze wsparcia GOPS korzysta , pozostająca/y ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym. 1 wybrać właściwe: mąż, syn, córka, ojciec, matka POUCZONA O ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA PODA PRAWDZIWYCH DANYCH, OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W ZŁOŻONYM PRZEZ M FORMULARZU ZGŁOSZENIOWYM SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ **.... (miejscowość, data) (czytelny podpis) ** Poucza się, że osoba składająca Formularz Zgłoszeniowy winna podać wszystkie dane wskazane w formularzu zgodnie ze stanem faktycznym istniejącym w momencie jego składania. Podanie danych niezgodnych z prawdą rodzić będzie po stronie podającego nieprawdziwe dane odpowiedzialność cywilną względem poszkodowanego.

1 wybrać właściwe: mąż, syn, córka, ojciec, matka POUCZONA O ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA PODA PRAWDZIWYCH DANYCH, OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W ZŁOŻONYM PRZEZ M FORMULARZU ZGŁOSZENIOWYM SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ

6 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię i nazwisko Adres zameldowania 1. Oświadczam, że decyduję się na udział w projekcie Przełam bariery ; 2. Oświadczam, że zostałam poinformowana, że Projekt Przełam bariery. jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; 3. Zobowiązuję się do aktywnego udziału we wszystkich zajęciach przewidzianych w ramach Projektu oraz do ukończenia szkolenia; 4. Zostałam poinformowana, że dopuszczalny próg nieobecności na zajęciach wynosi 20% godzin lekcyjnych w stosunku do całości zajęć; 5. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą prowadzone w trakcie Projektu oraz do sześciu miesięcy po jego zakończeniu; 6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu; 7. Zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji i warunkami uczestnictwa w projekcie i zobowiązuje się do jego przestrzegania. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz.U Nr 88, poz.553 z późn. zm) 3 oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą (miejscowość i data). (czytelny podpis) 3 Art [Fałszywe zeznania] 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; 3.

Podobne dokumenty

DEKLARACJA UDZIAŁU W KURSIE

, miejscowość i data Imię i nazwisko uczestnika w kursie.. DEKLARACJA UDZIAŁU W KURSIE Ja, niŝej podpisany/-a dobrowolnie zgłaszam chęć udziału w projekcie Wsparcie - podniesienie umiejętności i kwalifikacji