Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:..."

Klaudia Białek
6 lat temu
Przeglądów:

KARTA ZGŁOSZENIOWA...... data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko: Imię:.... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień. miesiąc... rok. w........ PESEL... NIP. Wiek w latach:.

mieszkańców obszar miejski gmin miejsko-wiejskich obszar wiejski** * (gminy miejskie i miasta, obszar miejski gmin miejskowiejskich) ** (gminy wiejskie, obszar wiejski gmin miejsko-wiejskich)

1 KARTA ZGŁOSZENIOWA data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko: Imię:.... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień. miesiąc... rok. w PESEL... NIP. Wiek w latach:... Adres zameldowania: ulica nr domu nr lokalu... kod pocztowy miejscowość powiat..... województwo..... obszar miejski* gminy miejskie i miasta pow. 25 tys. mieszk. miasta do 25 tys. mieszkańców obszar miejski gmin miejsko-wiejskich obszar wiejski** * (gminy miejskie i miasta, obszar miejski gmin miejskowiejskich) ** (gminy wiejskie, obszar wiejski gmin miejsko-wiejskich) Wykształcenie: Posiadam wykształcenie: wyŝsze magisterskie z tytułem wyŝsze zawodowe z tytułem policealne średnie ogólnokształcące średnie zawodowe zasadnicze zawodowe ponadgimnazjalne gimnazjalne podstawowe niepełne podstawowe Dane kontaktowe: Numer telefonu domowego... Numer telefonu komórkowego. Adres Adres korespondencyjny (wpisywać jeśli inny niŝ zameldowania): ulica... nr domu. nr lokalu..... kod pocztowy... miejscowość. powiat... województwo Jestem zainteresowana/y udziałem w szkoleniu zawodowym: Pracownik obsługi biurowej i kancelaryjnej 150 godz. Sekretarka/asystentka z obsługą baz danych 150 godz. Pracownik biurowy z obsługą kadrową przedsiębiorstw 150h Opiekun/ka środowiskowa 120 godz. Zakładanie i prowadzenie własnej działalności gospodarczej 150 godz. Prowadzenie i promocja gospodarstwa agroturystycznego z elementami rachunkowości 150 godz.

2 Preferowane miejsce odbywania zajęć: Białystok, Inne (jakie?) Czy zamierza się Pan/Pani starać o zwrot kosztów dojazdu? Tak Nie Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dzieckiem do lat 7-miu lub osobą zaleŝną? Tak Nie Źródło informacji o projekcie: Plakaty Przekaz słowny (od znajomych, rodziny) Strona internetowa Korespondencja z firmy ( ing, poczta) Gazeta: Nazwa:... Inne (jakie?). Ulotki Oświadczam, Ŝe (proszę zaznaczyć kategorię, która Pana/Pani dotyczy): jestem rolnikiem 1 jestem domownikiem rolnika 2 Ja niŝej podpisany/a oświadczam, Ŝe: Deklaruję chęć udziału w projekcie Droga do celu. Deklaruję zamiar podjęcia zatrudnienia w obszarze niezwiązanym z działalnością rolniczą lub podjęcia pozarolniczej działalności gospodarczej. Nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz na podstawie umowy prawa cywilnego. Nie prowadzę pozarolniczej działalności gospodarczej. Nie jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych. Nie jestem studentem studiów dziennych. Nie jestem poza wiekiem produkcyjnym, tj. poniŝej 18 roku Ŝycia oraz powyŝej 60 roku Ŝycia (kobiety) i 65 roku Ŝycia (męŝczyźni) 1 Rolnik pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym równieŝ w ramach grupy producentów rolnych, a takŝe osoby, które przeznaczyły grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia. 2 Domownik rolnika - osoba bliska rolnikowi, która: a) ukończyła 16 lat, b) pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, c) stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy (wymogi zawarte w punktach a, b i c muszą być spełnione równocześnie)

3 Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. WyraŜam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałem poinformowany, Ŝe Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budŝetu państwa. zamieszkania. Mam świadomość, Ŝe szkolenie moŝe odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca W związku z przystąpieniem do projektu Droga do celu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. nr 101, poz.9 26 z późn. zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu Droga do celu, w ramach Poddziałania Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w calu udzielenia wsparcia i usług Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania; 6) moja zgoda obejmuje równieŝ przetwarzanie ww. danych w przyszłości pod warunkiem, Ŝe nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. WyraŜam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się do 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie. Jestem świadom, iŝ złoŝenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie.

4 Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe ww. dane są zgodne z prawdą. Miejscowość..., dnia (podpis kandydata) OŚWIADCZENIE

5 Imię i nazwisko:.. Deklarując udział w projekcie Droga do celu! współfinansowanym przez Unię Europejską i BudŜet Państwa w ramach Poddziałania Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki realizowanym przez LECHAA CONSULTING Sp. z o. o. oświadczam, Ŝe zamieszkuję na terenie województwa podlaskiego Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu

6 ..... Imię i nazwisko Adres zameldowania OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, Ŝe: Deklaruję chęć udziału w projekcie Droga do celu. Jestem osobą zameldowaną na terenie województwa podlaskiego. Jestem osobą ubezpieczoną w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Jestem rolnikiem 3. Jestem domownikiem rolnika 4. Deklaruję zamiar podjęcia zatrudnienia w obszarze niezwiązanym z działalnością rolniczą lub podjęcia pozarolniczej działalności gospodarczej. Nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz na podstawie umowy prawa cywilnego. Nie prowadzę pozarolniczej działalności gospodarczej. Nie jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych. Nie jestem studentem studiów dziennych. Nie jestem poza wiekiem produkcyjnym, tj. poniŝej 18 roku Ŝycia oraz powyŝej 60 roku Ŝycia (kobiety) i 65 roku Ŝycia (męŝczyźni) * zaznaczyć jeśli dotyczy Data i podpis 3 Rolnik pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym równieŝ w ramach grupy producentów rolnych, a takŝe osoby, które przeznaczyły grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia. 4 Domownik rolnika - osoba bliska rolnikowi, która: a) ukończyła 16 lat, b) pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, c) stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy (wymogi zawarte w punktach a, b i c muszą być spełnione równocześnie)

7 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Droga do celu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Droga do celu, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Droga do celu, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

Podobne dokumenty

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA KARTA ZGŁOSZENIOWA...... data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko: Imię:... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień miesiąc... rok. w......... PESEL.... NIP.. Wiek w latach:... Adres zamieszkania: