KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY /09/ 2010r. (data złożenia kwestionariusza-wypełnia ACZE) Beneficjent Tytuł projektu Centrum Szkoleniowe ACZE ZAKŁADAM FIRMĘ WSPARCIE PRZEDSIĘBIORCZOŚCI W POWIECIE SOKOŁOWSKIM Proszę wypełnić czytelnie, parafując każdą stronę i podpisując we wskazanym miejscu DANE PODSTAWOWE 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć Kobieta Mężczyzna 4. Data urodzenia 5. PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA (potwierdzone dokumentem dot. zameldowania) 6. Miejscowość 7. Ulica 8. Nr domu 9. Nr lokalu 10. Obszar miejski/wiejski 1 Miejski Wiejski 11. Kod pocztowy - poczta 12. Gmina 13. Powiat 14. Województwo DANE KONTAKTOWE 15. Telefon stacjonarny 16. Telefon komórkowy 17. Adres poczty elektronicznej DANE DODATKOWE 18. Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe Orzeczenie o stopniu 19. niepełnosprawności Jeśli tak, to proszę podać rodzaj niepełnosprawności Opieka nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną Czy posiadał/a lub prowadził/a Pan/i zarejestrowaną działalność gospodarczą? Jeśli tak, to proszę podać okres prowadzenia przedsiębiorstwa, rodzaj, powody zakończenia 1

2 Czy posiadał/a lub prowadził/ła Pan/i zarejestrowaną działalność gospodarczą w okresie 1 roku przed złożeniem kwestionariusza rekrutacyjnego? Czy korzystał/a Pan/i ze środków pomocy na rozpoczęcie gospodarczej w ciągu ostatnich 5 lat (ze środków unijnych lub z budżetu państwa?) Jeśli tak proszę podać źródło pomocy, datę przyznania i kwotę dofinansowania? Czy uruchomi Pan/i działalność gospodarczą, jeżeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu? Bezrobotny 2 w tym: aktywny zawodowo 4 w tym: STATUS NA RYNKU PRACY długotrwale bezrobotny 3 osoba ucząca się lub kształcąca 5 Zatrudniony w tym: 29. (w wierszach od nr 30 do 36 odpowiedź można zaznaczyć tylko przy jednej grupie) 30. rolnik prowadzący własną działalność gospodarczą (samozatrudniony) zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie zatrudniony w małym i/lub średnim przedsiębiorstwie zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie zatrudniony w administracji publicznej 36. zatrudniony w organizacji pozarządowej 37. w szczególnie niekorzystnej sytuacji 11 2

3 Przedmiot i zakres planowanej, planowane miejsce rejestracji i prowadzenia gospodarczej OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA (max. 2 strony) 38. Opis planowanej (charakterystyka klientów firmy, konkurencji, oferta firmy, sposoby promocji, pozyskiwania rynku zbytu itp.) 39. 3

4 40. Planowane inwestycje (całkowita wartość inwestycji, w tym kwota dotacji, przedmiot zakupu itp.) 41. Uzasadnienie realizacji przedsięwzięcia (doświadczenie, umiejętności, wykształcenie, zasoby własne i inne elementy sprzyjające podjęciu gospodarczej) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej zgodnie z art Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym i są prawdziwe. Oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę lub umów cywilno-prawnych w Centrum Szkoleniowym ACZE oraz, że nie jestem spokrewniony/a w linii prostej z pracownikami Centrum Szkoleniowego ACZE.... (Data, czytelny podpis) Do wypełnionego kwestionariusza należy dołączyć: 1. Kopię dowodu osobistego (oryginał do wglądu). 2. Zaświadczenie o zameldowaniu czasowym potwierdzające miejsce zamieszkania (jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania stałego). 3. Oświadczenie o niefigurowaniu w ewidencji Podatników prowadzących działalność gospodarczą w ciągu 1 roku przed złożeniem kwestionariusza rekrutacyjnego. 4. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy na uruchomienie gospodarczej w ciągu 5 lat wstecz od momentu złożenia kwestionariusza rekrutacyjnego. 5. Oświadczenie o niekorzystaniu z innych środków publicznych na rozpoczęcie gospodarczej. 6. Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem uczestnictwa w projekcie i zaakceptowaniu go. 7. Zaświadczenia o pomocy de minimis, które uczestnik otrzymał w bieżącym roku kalendarzowym oraz w dwóch poprzedzających latach lub oświadczenie o nie otrzymaniu pomocy de minimis w roku bieżącym i w ciągu poprzednich dwóch lat. 8. Oświadczenie, iż wsparcie otrzymane w ramach projektu nie będzie przeznaczane na działalność gospodarczą wyłączoną ze wsparcia w świetle przepisów pomocy publicznej- pomocy de minimis 12. 4

5 9. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. 1 Obszar miejski: gminy miejskie i miasta powyżej 25 tyś. mieszkańców Obszar wiejski: gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców 2 Bezrobotny - oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn 3 Długotrwale bezrobotny - oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat. 4 aktywny zawodowo - oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. 5 Osoba ucząca się lub kształcąca - oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego 6 Rolnik - oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.), w szczególności, osobę, która jednocześnie: - jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, - jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a także domownik, czyli w szczególności osoba, która: - ukończyła 16 lat, - pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, - stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy. 7 Prowadzący własną działalność gospodarczą (samozatrudniony) - oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, niezatrudniającą pracowników 8 Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie - oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników. 9 Zatrudniony w małym i/lub średnim przedsiębiorstwie - oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 249 pracowników. 10 Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie - oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników 11 Pracownik w szczególnie niekorzystnej sytuacji - osoba, która spełnia co najmniej jeden z następujących warunków: a) pozostawała bez zatrudnienia przez okres co najmniej 6 miesięcy poprzedzających zatrudnienie, b) nie posiada wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego, zgodnie z Międzynarodową Standardową Klasyfikacją Edukacji (ISCED), na poziomie ISCED 3, c) jest samotną osobą dorosłą wychowującą co najmniej jedno dziecko w rozumieniu art. 6 ust. 5 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.) lub posiadającą na utrzymaniu osobę zależną, d) pracuje w sektorze lub zawodzie, w których różnica w poziomie zatrudnienia kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 25% wyższa niż przeciętna różnica w poziomie zatrudnienia kobiet i mężczyzn we wszystkich sektorach gospodarki narodowej w Rzeczypospolitej Polskiej oraz należy do grupy będącej w mniejszości w danej branży lub zawodzie, e) jest członkiem mniejszości etnicznej w rozumieniu ustawy z dnia 6 stycznia 2005 r. o mniejszościach narodowych i etnicznych oraz o języku regionalnym (Dz. U. Nr 17, poz. 141 i Nr 62, poz. 550), który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe. 12 Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia w sprawie zastosowania artykułów 87 i 88 Traktatu (WE) o pomocy de minimis oraz 30 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 5