II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania:"

Szczepan Mazurek
8 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKTYWNI = KREATYWNI FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X I. IDENTYFIKACJA USŁUGI SZKOLENIOWEJ WARSZTATY I SZKOLENIA komputerowe DEKLARUJĘ CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI Imię i nazwisko uczestnika/ uczestniczki projektu DATA I MIEJSCE URODZENIA: PESEL uczestnika _ Tel. komórkowy Tel. stacjonarny Miejscowość: Miejsce zamieszkania 1 Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zamieszkania) Posiadam Wykształcenie Status uczestnika Ulica:.... Nr domu:... Nr lokalu:... Kod pocztowy:.... Powiat:... Województwo.:. Obszar zamieszkania: Gmina.. Miejscowość: Ulica i numer:..... Kod pocztowy:..... BRAK (brak formalnego wykształcenia) PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) PONADGIMNAZJALNE (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) POMATURALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) WYŻSZE (pełne i zakończone wykształcenie na poziomie wyższym) Oświadczam, że jestem: uczniem/uczennicą klasy.. szkoły średniej dla której organem prowadzącym jest powiat kraśnicki:... (pełna nazwa placówki edukacyjnej) 1 Zgodnie z Kodeksem Cywilnym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2 Deklaruję udział w następujących zajęciach edukacyjnych : 1.warsztaty diagnozowania problemów lokalnych oraz funkcjonowania organizacji pozarządowych i społeczeństwa obywatelskiego 2.warsztaty z kreatywności i inicjatywności Wybór wsparcia w ramach projektu Dodatkowo wybieram fakultatywnie jeden z pięciu modułów szkoleniowych: Szkolenie z projektowania stron internetowych Szkolenie z marketingu internetowego Szkolenie z projektowania logotypów i wizualizacji dla organizacji pozarządowych i inicjatyw społecznych Szkolenie w zakresie projektowania sieci komputerowych Szkolenie z pozyskiwania środków na inicjatywy lokalne poniższych III. OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KANDYDATKI NA UCZESTNIKA SZKOLENIA JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu AKTYWNI = KREATYWNI i zgodnie z jego wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu. Wyrażam chęć udziału w projekcie AKTYWNI = KREATYWNI Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Mam świadomość, że zajęcia będą się odbywać się na terenie miasta Kraśnik Wyrażam zgodę na uczestnictwo we wszystkich formach monitoringu wymienionych w regulaminie. Mam świadomość, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.). Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane przeze mnie w dokumentach zgłoszeniowych do udziału w projekcie są zgodne z prawdą.. (miejscowość i data). (czytelny podpis kandydata/kandydatki)

3 Deklaracja uczestnictwa w projekcie AKTYWNI- KREATYWNI Ja, niżej podpisana/y.... PESEL. deklaruję udział w projekcie pt. AKTYWNI= KREATYWNI realizowanym od dnia do dnia przez fundację Wschodni Klaster Innowacji w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich miejscowość, data. podpis czytelny uczestnika Jednocześnie oświadczam, że: 1. W przypadku zakwalifikowania do projektu zobowiązuję się do systematycznego uczęszczania na zajęcia i czynnego udziału w cyklu szkoleniowym. 2. Deklaruję udział w przynajmniej 80% zajęć prowadzonych w ramach projektu. 3. Jestem osobą spełniającą warunki uczestnictwa w projekcie. 4.Wyrażam zgodę na udział w monitoringu zajęć, badaniach ankietowych, które będą przeprowadzane w czasie realizacji projektu. 5.Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie projektu AKTYWNI = KREATYWNI i zgodnie z jego wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu. 6. Zostałem/am poinformowany/a iż w/w projekt jest dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich 7. Zobowiązuję się do poinformowania organizatora szkolenia o planowanej nieobecności na szkoleniu najpóźniej na dzień przed wyznaczonym terminem szkolenia. Świadomy odpowiedzialności za składania oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane przestawione w deklaracji uczestnictwa w projekcie odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą..... data, miejscowość podpis czytelny uczestnika projektu

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu AKTYWNI = KREATYWNI dofinansowanego z Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu AKTYWNI = KREATYWNI dofinansowanego z Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji prowadzonej na zlecenie Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, monitoringu projektu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania MIEJSCOWOŚĆ i DATA, CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU* * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby niepełnoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę, jak również przez jej prawnego opiekuna

5 Projekt AKTYWNI = KREATYWNI realizowany przez fundację Wschodni Klaster Innowacji Oświadczenie Uczestnika/Uczestniczki Projektu na wykorzystanie wizerunku Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko uczestnika) zamieszkały /-a/... (dokładny adres zamieszkania, kod pocztowy) legitymujący /-a/ się dowodem osobistym seria... nr... uczestnik/uczestniczka Projektu AKTYWNI = KREATYWNI w trybie ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez fundację Wschodni Klaster Innowacji z siedzibą w Kraśniku w celu realizacji oraz promocji ww projektu oraz na nieodpłatne wykorzystanie tego wizerunku w całości i fragmentach w publikowanych materiałach, oraz na stronie internetowej fundacji, pod warunkiem, że fotografia lub nagranie zostało wykonane w trakcie trwania wsparcia szkoleniowo-warsztatowego Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych, oraz że zapoznałem się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem (miejscowość i data) (podpis czytelny osoby składającej oświadczenie)

Podobne dokumenty

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie Standardy działania III sektora executive education