ANKIETA REKRUTACYJNA. Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 6.1.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA REKRUTACYJNA. Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 6.1."

Michalina Woźniak
7 lat temu
Przeglądów:

1 ANKIETA REKRUTACYJNA Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie Imię (imiona) i nazwisko Wiek - w chwili przestąpienia do projektu (ukończony) Miejsce urodzenia DANE PODSTAWOWE Data urodzenia Miejscowość Województwo NIP Pesel Stan cywilny ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (adres z dowodu osobistego) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat ADRES ZAMIESZKANIA ( jeśli jest inny niż stałego zameldowania) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat DANE KONTAKTOWE Brak tel domowy tel.kom. DANE DODATKOWE Wykształcenie Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne (szkoła średnia) (powyżej szkoły średniej- nie będące wyższym) Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Czy jesteś matką samotnie wychowującą dzieci TAK NIE TAK NIE TAK NIE Imiona i wiek wszystkich dzieci Wyższe Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Imiona i wiek dzieci pozostających w trakcie szkolenia pod opieką Veno s Studio Dane dotyczące zatrudnienia Statut na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Nie aktywna zawodowo Bezrobotna Długotrwale bezrobotna Ucząca się lub kształcąca Pracująca Zatrudniona w: Urlop macierzyński Urlop wychowawczy Zawód wykonywany TAK NIE TAK NIE

2 Ubezpieczenie TAK NIE Ubezpieczona przez kogo ( współmałżonek, Urząd Pracy, inne) Ostatnie miejsce pracy (zakład pracy, stanowisko, rodzaj zatrudnienia umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, inne) Podaj okres i długo przerwy w zatrudnieniu związanej z urodzeniem dziecka/dzieci Czy jesteś zainteresowana założeniem własnej działalności TAK NIE Czy jesteś zainteresowana warsztatami z podstaw obsługi Czy jesteś zainteresowana warsztatami z grafiki komputerowej komputera TAK NIE TAK NIE Opisz swoje zainteresowane artystyczne (muzyczne/plastyczne) Zdobyciem jakiej kwalifikacji jesteś zainteresowana W przypadku zakwalifikowana mnie do udziału w projekcie szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją deklaruję udział we wszystkich działaniach kierowanych do uczestniczek projektu. Będąc świadomą odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy oświadczam, że podane przez mnie dane osobowe i pozostałe informacje są zgodne ze stanem faktycznym (na podstawie art i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1999 Kodeks Karny (Dz. U. 1997r. Nr 88, poz.553). W przypadku oświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do zwrotu kosztów związanych z uczestnictwem w projekcie. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpień 1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu przez Projektodawcę oraz instytucje wskazane w systemie realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Zastrzegam sobie prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania. Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawnych pokrewnych z dnia 4 luty 1994r. (t.j. Dz.U. 2006r. Nr 90 poz. 631 z póź. zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie mojego wizerunku oraz na rozpowszechnianie przez Veno s Studio wizerunku mojej osoby bez ograniczeń czasowych za pośrednictwem dowolnego medium. Zabrze, dnia Podpis uczestniczki Zabrze, dnia... Podpis osoby przyjmującej ankietę

3 Zabrze, Ja,.... PESEL oświadczam iż moje dziecko.... urodzony/a.., pozostaje pod opieką Veno s Studio w czasie zajęć w ramach projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją... Podpis uczestniczki

4 Dane uczestniczki:... Zabrze, Oświadczam, że na zajęcia w ramach projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją dojeżdżam samochodem/środkami komunikacji miejskiej *. Koszt przejazdu na podstawie opłat za bilety komunikacji miejskiej wynosi.zł w jedną stronę... (podpis) *- niepotrzebne skreślić

5 Dane uczestniczki:... Zabrze, Proszę o przekazanie wszystkich środków w ramach projektu w formie gotówki/na numer konta bankowego:* Nr konta: W banku:.... (podpis) * - niepotrzebne skreślić

6 Dane uczestniczki:... Zabrze, o statusie osoby nieaktywnej zawodowo Projekt: Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją WND-POKL /09 Oświadczam, iż jestem osobą nieaktywna zawodowo (niezatrudnioną, nie zarejestrowaną w Miejskim / Powiatowym Urzędzie Pracy, nie wykonującą pracy zarobkowej, nie będącą rolnikiem ani domownikiem rolnika, tj. nie płacącą KRUS) i spełniam warunki uczestnictwa określone w Regulaminie uczestnictwa w projekcie Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją). Zostałam poinformowana o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego w przypadku podania nieprawdziwych danych i/lub złożenia nieprawdziwego oświadczenia i/lub zatajenia prawdy... (data i podpis)

7 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją nr UDA-POKL /09 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... miejscowość, data.. czytelny podpis uczestnika projektu tel. (032) , sekretariat@venos.pl,

8 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, urodzona., deklaruję udział w projekcie Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją nr WND-POKL /09 realizowanym przez Veno s Studio Wenancjusz Ochmann ul. Wolności 311, Zabrze, w okresie od r. do r. na podstawie umowy z Samorządem Województwa Śląskiego nr UDA-POKL /09 Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspierania aktywności zawodowej w regionie, Poddziałanie Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy.... data i czytelny podpis uczestnika

Podobne dokumenty

ANKIETA REKRUTACYJNA

Imię (imiona) i nazwisko ANKIETA REKRUTACYJNA Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 7.2.1 Wiek - w chwili przestąpienia do projektu