DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DANE UCZESTNIKA PROJEKTU"

Amalia Małek
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji /Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... I. DANE PROJEKTU KARTA ZGŁOSZENIA Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu Niepełnosprawni sprawni w pracy 2. Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Priorytet VII Promocja integracji społecznej 3. Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie 7.4 Niepełnosprawni na rynku pracy 4. Nr projektu WND-POKL /12 II. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU DANE OSOBOWE Imię (imiona) Nazwisko DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Płeć K M PESEL Wykształcenie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Ulica Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe Tak Nie Nr domu ADRES ZAMIESZKANIA/ DANE KONTAKTOWE DANE DODATKOWE III. Miejscowość Powiat Nr lokalu Kod pocztowy Obszar Obszar miejski Obszar wiejski Województwo Telefon kontaktowy stacjonarny lub komórkowy Adres Status osoby na rynku w chwili przystąpienia do projektu KRYTERIA FORMALNE: Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności symbol 05-R, 07-S Jestem osobą w wieku lat TAK NIE Pozostaję bez zatrudnienia, w tym jestem zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna, jestem zarejestrowany/a jako osoba poszukująca pracy jestem osobą pozostająca bez zatrudnienia Zamieszkuję na terenie powiatu nowosądeckiego TAK NIE Nie posiadam Nie posiadam Bezrobotny/a zarejestrowany/a w Urzędzie Pracy Tak Nie Nieaktywny/a zawodowo Tak Nie Zatrudniony/a Tak Nie Rolnik Samozatrudniony/a Zatrudniony/a w mikroprzedsiębiorstwie w tym Zatrudniony/a w małym przedsiębiorstwie Zatrudniony/a w średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony/a w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony/a w administracji publicznej Zatrudniony/a w organizacji pozarządowej Niepełnosprawny/a Tak* proszę załączyć oświadczenie Nie Migrant Tak* proszę załączyć oświadczenie Nie Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej Tak* proszę załączyć oświadczenie Nie

2 IV. KRYTERIA DODATKOWE: Miejsce zamieszkania na terenie wiejskim (na podstawie oświadczenia załącznik nr 4) waga 5 pkt TAK NIE Osoba długotrwale bezrobotne, tj. powyżej 24 m-cy (na podstawie oświadczenia załącznik nr 5) waga 5 pkt TAK NIE OŚWIADCZENIE 1. Zobowiązuję się do uczestnictwa we wszystkich zaplanowanych w ramach projektu działaniach i ze skorzystania wymaganej liczby godzin doradztwa/ szkoleń 2. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i Regulaminem uczestnictwa w projekcie,,niepełnosprawni sprawni w pracy 3. Oświadczam, że zamieszkuję na terenie Powiatu Nowosądeckiego 4. Oświadczam, że zostałem/am poinformowana/ny, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział we wszystkich badaniach ankietowych oraz w badaniu ewaluacyjnym (ankietowym), które odbędzie się 3 miesiące po zakończeniu udziału w projektu. 6. Oświadczam, że samodzielnie (z własnej inicjatywy) zgłaszam chęć uczestnictwa w projekcie. Uprzedzony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wykazane informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Komisja rekrutacyjna postanawia o: wpisaniu na wstępną listę rankingową i skierowaniu na rozmowę kwalifikacyjną z doradcą zawodowym niezakwalifikowaniu do udziału w Projekcie Liczba punktów preferencyjnych przyznanych uczestnikowi projektu: Nowy Sącz, dnia Podpisy członków Komisji rekrutacyjnej: przewodniczący/kierownik projektu członek/asystent Kierownika projektu członek/sp. ds. rekrutacji

3 OŚWIADCZENIE o miejscu zamieszkania Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji Ja.. oświadczam, że na dzień rekrutacji do projektu Niepełnosprawni sprawni w pracy moim miejscem zamieszkania jest/nie jest* miejscowość zlokalizowana na terenach wiejskich Powiatu Nowosądeckiego. Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE o okresie pozostawania w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy Ja.. oświadczam, że na dzień rekrutacji do projektu Niepełnosprawni sprawni w pracy pozostaję zarejestrowany/a w urzędzie pracy przez okres dłuższy/krótszy* niż 24 miesiące jako osoba: bezrobotna, poszukująca pracy *niewłaściwe skreślić

4 Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Niepełnosprawni sprawni w pracy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. W związku z przystąpieniem do projektu pn. Niepełnosprawni sprawni w pracy oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na podstawie art. 26 ust. 1 pkt 6, 10-12, 14 i 15 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz. U. z 2009 r. Nr 84, poz. 712, z późn. zm.), art. 47 ust. 3, art. 48 ust. 1, art. 60 lit. c, art. 66 ust. 2, art. 67 i art. 70 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r. ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności i uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1260/1999 (Dz. Urz. UE L 210, z , str. 25, z późn. zm.) oraz art. 40 ust. 2 lit. g rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r. ustanawiającego szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (Dz. Urz. UE L 371, z , str. 1, z późn. zm.).; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Niepełnosprawni sprawni w pracy ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Województwo Małopolskie - Wojewódzki Urząd Pracy w Krakowie, Plac na Stawach 1, Kraków, beneficjentowi realizującemu projekt Powiat Nowosądecki, ul. Jagiellońska 33, Nowy Sącz oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. /Czytelny podpis uczestnika/

5 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Niepełnosprawni sprawni w pracy Ja, niżej podpisana/y.(imię i nazwisko) zam..., posiadający PESEL :. deklaruję chęć udziału w projekcie nr WND-POKL /12 pod nazwą Niepełnosprawni sprawni w pracy, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 7.4 Niepełnosprawni na rynku pracy, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego przez Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich w następującej formie wsparcia: Opracowanie Indywidualnego Planu Działań oraz wsparcie specjalistyczne umożliwiające staranie się o udział w Programie aktywizacji zawodowej. Jednocześnie oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ: 1. Jestem osobą niepełnosprawną i posiadam orzeczenie o niepełnosprawności symbol 05-R, 07-S 2. Jestem osobą w wieku lat 3. Pozostaję bez zatrudnienia, w tym jestem zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna, jestem zarejestrowany/a jako osoba poszukująca pracy jestem osobą pozostająca bez zatrudnienia 4. Zamieszkuję na terenie powiatu nowosądeckiego Uprzedzony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wykazane informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

6 Oświadczenie o posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności Załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji Ja niżej podpisany/a... Zamieszkały/a Legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że posiadam orzeczenie o niepełnosprawności: Stopień niepełnosprawności 1... Rodzaj niepełnosprawności... Wydane na okres...od dnia...do dnia (miejscowość, data) (czytelny podpis uczestnika) 1 Wypełnić w przypadku, gdy określono stopnień niepełnosprawności.

Podobne dokumenty

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji /Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... Lp. I. DANE PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA w ramach rekrutacji do projektu e-powiat Nowosądecki