FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU Level Akademia komputerowa Priorytetu IX - Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionie Działania 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych Podsystem monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS) Zgłaszam swój udział w projekcie Level Akademia komputerowa w zakresie szkolenia (zaznaczyć właściwy prostokąt): ECDL Start ECDL Core A. Dane uczestnika Lp. Nazwa, rodzaj danych 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć Wiek w chwili 4. przystąpienia do projektu 5. PESEL _ Dane uczestnika Wykształcenie (właściwe podkreślić) Czy z własnej inicjatywy deklaruję chęć do udziału w projekcie Brak Brak formalnego wykształcenia Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) Pomaturalne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym. Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym. 1

2 8. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności 9. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt. 8 konieczny jest podpis pod poniższym oświadczeniem: Oświadczam, że posiadam orzeczenie o niepełnosprawności, aktualne na dzień wypełniania niniejszego formularza rekrutacyjnego... data i czytelny podpis kandydata 10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu 13. Miejscowość 14. Obszar (właściwe podkreślić) Należy wskazać czy miejscowość wymieniona w punkcie 11 leży na obszarze miejskim czy obszarze wiejskim Wiejski Miejski Dane kontaktowe 15. Kod pocztowy 16. Województwo 17. Powiat 18. Telefon stacjonarny lub komórkowy 19. Adres poczty elektronicznej ( ) 20. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotny Oznacza w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn 2

3 Zatrudniony: Oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło) oraz rolników oraz domowników (patrz definicja poniżej). W tym: Rolnik Oznacza osobę, która jednocześnie: - jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadzącą na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, - jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a także domownik, który ukończył 16 lat i pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym oraz stale pracuje w tym gospodarstwie lecz nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy. Samozatrudniony Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników. Zatrudniony w mikro zatrudniającym od 2 do 9 pracowników. Zatrudniony w małym zatrudniającym od 10 do 49 pracowników Zatrudniony w średnim zatrudniającym od 50 do 249 pracowników. Zatrudniony w dużym zatrudniającym powyżej 249 pracowników. Zatrudniony w administracji publicznej Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych. Zatrudniony w organizacji pozarządowej Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie. 3

4 B. Oświadczenia i podpisy 1. Jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia i: deklaruję gotowość podjęcia zatrudnienia po zakończeniu udziału w projekcie; nie deklaruję gotowość podjęcia zatrudnienia po zakończeniu udziału w projekcie; 2. Posiadam udokumentowaną znajomość obsługi komputera na poziomie podstawowym: a) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej proszę wymienić nazwę posiadanego dokumentu, potwierdzającego znajomość obsługi komputera na poziomie podstawowym: 3. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane są zgodne z prawdą i zostałem/łam poinformowany/a o odpowiedzialności karnej oświadczam, że wyżej podane dane są zgodne z prawdą. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Agencję Rozwoju Regionalnego AGROREG S.A. i Stowarzyszenie Euro Concret danych osobowych zawartych w powyższym kwestionariuszu, do celów realizacji, ewaluacji projektu Level - Akademia komputerowa zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. 4

5 5. Oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(a) że projekt Level - Akademia komputerowa jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałanie Podwyższenie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych. 6. Oświadczam, że zapoznałam(-łem) się i z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Level - Akademia komputerowa i akceptuję jego warunki. 5