I.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)

Transkrypt

1 Kwestionariusz uczestnika projektu Postaw na sukces - Program podnoszenia kompetencji studentów interdyscyplinarnego kierunku Inżynieria systemów biotechnicznych oraz zwiększenia ich konkurencyjności na rynku pracy I.DANE UCZESTNIKA 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić) wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym, w tym wyższe zawodowe) inne, jakie? Kierunek studiów. Płeć Kobieta mężczyzna (właściwe zakreślić) Wiek w chwili przystąpienia do projektu Numer i seria DOWODU OSOBISTEGO II.DANE KONTAKTOWE Województwo... Powiat Gmina.. Miejscowość Kod pocztowy... Ulica, nr domu, lokalu.. 5. Obszar: miejski wiejski (właściwe zakreślić) 6. Dane teleadresowe: Adres e mail:.. Tel. stacjonarny:.. Tel. komórkowy: Kierunek studiów. 7. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną

2 8. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej 9. Migrant 10. Osoba niepełnosprawna 11. Osoba, bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 12. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących. Data. Czytelny podpis

3 III. STATUS NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU: (prosimy zaznaczyć właściwe, w każdym z punktów) 1. Bezrobotny 1 a) tak b) nie 2. Nieaktywny zawodowo 2 a) tak, b) tak, w tym osoba ucząca się lub kształcąca 3 c) nie d) 3. Zatrudniony 4 a) tak (proszę przejść do pyt. 4) b) nie 4. Zatrudniony, w tym: a) rolnik b) samozatrudniony 1 Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. 2 Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. 3 Oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego. 4 Oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło) oraz rolników oraz domowników.

4 c) zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników) d) zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników) e) zatrudniony średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) f) zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (pow. 249 pracowników) g) zatrudniony w administracji publicznej h) zatrudniony w organizacji pozarządowej 5. Wykonywany zawód.. 6. Nazwa firmy 7. Osoba żyjąca w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 8. Osoba żyjąca w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 9. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej ( innej niż wymienione powyżej) Jeśli TAK to jakiej Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w kwestionariuszu uczestnika są zgodne z prawdą... Data. Czytelny podpis

5 IV.OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Postaw na sukces - Program podnoszenia kompetencji studentów interdyscyplinarnego kierunku Inżynieria systemów biotechnicznych oraz zwiększenia ich konkurencyjności na rynku pracy oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na podstawie: w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz.U. poz. 1146); 4) w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 5) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 6) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;

6 7) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz.U. poz. 1146); 8) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Postaw na sukces - Program podnoszenia kompetencji studentów interdyscyplinarnego kierunku Inżynieria systemów biotechnicznych oraz zwiększenia ich konkurencyjności na rynku pracy, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47A, Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt - Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w, ul. Nowoursynowska 166, Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - Grupa Kapitałowa Business Consulting Group Sp. z o.o., ul. Jana III Sobieskiego 102A lok. U7, Warszawa. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego*, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 6. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 7. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 8. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * Powierzający oznacza Ministra Infrastruktury i Rozwoju, który jako administrator danych osobowych powierzył Instytucji Pośredniczącej w drodze odrębnego Porozumienia w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój przetwarzanie danych osobowych ze zbiorów: (1)Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój, (2) Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych.