Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie"

Zuzanna Żurawska
8 lat temu
Przeglądów:

1 ECDL szansą dla mieszkańców Dolnego Śląska Załącznik nr 1 Do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałania Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych. PROSZĘ O WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH PÓL (ankietę należy wypełnić drukowanymi literami niebieskim długopisem i zaznaczyć krzyżykiem (X) odpowiednie pola) Dane podstawowe Uczestnika Projektu 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć kobieta mężczyzna 4. Wiek w chwili przystępowania do projektu 5. PESEL 6. Data i miejsce urodzenia 7. Wykształcenie 8. Adres zamieszkania: brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (poziom szkoły średniej) pomaturalne (policealne) wyższe 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu 12. Kod pocztowy 13. Miejscowość 14. Gmina 15. Powiat 16. Województwo

6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałania 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych.

2 17. Obszar zamieszkania Dane kontaktowe Uczestnika Projektu obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) obszar wiejski (gminy wiejskie, miejsko-wiejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) 18. Telefon stacjonarny (z nr kierunkowym) 19. Telefon komórkowy 20. Adres poczty elektronicznej ( ) Oświadczenie Uczestnika Projektu Oświadczam, że - jestem osobą pełnoletnią, - z własnej inicjatywy jestem zainteresowany/a uzupełnieniem i/lub podwyższeniem umiejętności i kompetencji w obszarze umiejętności ICT, - jestem osobą zamieszkałą na terenie województwa dolnośląskiego, jestem osobą w wieku 50+ i/ lub jestem osobą z wykształceniem max średnim Dane dotyczące statusu na rynku pracy Osoba zatrudniona na podstawie: umowy o pracę umowy cywilno- prawnej samozatrudnioną data i podpis 21. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Osoba nieaktywna zawodowo (osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni), Osoba bezrobotna (osoba pozostająca bez zatrudnienia, zarejestrowana w Urzędzie Pracy) tak nie tak nie

Adres poczty elektronicznej (e-mail) Oświadczenie Uczestnika Projektu Oświadczam, że - jestem osobą pełnoletnią, - z własnej inicjatywy jestem zainteresowany/a uzupełnieniem i/lub podwyższeniem

3 Oświadczenie Uczestnika Projektu Oświadczam, że jestem osobą (proszę wpisać status na rynku pracy jak wyżej).. data i podpis Dane dodatkowe 1. W jakich dniach, porach dnia i jakim trybem może Pani/ Pan uczęszczać na szkolenie ECDL (podano godziny orientacyjne- nie znaczy to, że zajęcia muszą się odbywać w takich godzinach) Dni robocze Weekendy Godziny * Godziny Godziny Godziny *podane godziny, są godzinami orientacyjnymi i mogą ulec zmianie. Miejscowość i data. Czytelny podpis

W jakich dniach, porach dnia i jakim trybem może Pani/ Pan uczęszczać na szkolenie ECDL (podano godziny orientacyjne- nie znaczy

4 Oświadczenie Uczestnika projektu Ja niżej podpisany/a, W związku z przystąpieniem do projektu WND-POKL /13 pn. ECDL szansą dla mieszkańców Dolnego Śląska, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. 1. Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą. Zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą; 2. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych, których celem jest udoskonalenie oferowanego dotychczas wsparcia i lepsze dostosowanie do potrzeb przyszłych uczestników, jak również na udział w badaniach ankietowych przeprowadzonych w trakcie realizacji projektu i w okresie do 6-ciu miesięcy po jego zakończeniu. 3. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie i oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Oświadczam, że nie byłem/byłam, nie jestem i nie będę objęty/objęta wsparciem w ramach projektów realizowanych w Poddziałaniu i/lub i/lub 9.3 realizowanych w ramach EFS, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 5. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na nieodwołalne i nieodpłatne przetwarzanie, wykorzystywanie teraz i w przyszłości przez beneficjenta realizującego projekt Centrum Wspierania Przedsiębiorczości wszelkich dokumentów przedstawiających wizerunek mojej osoby (zdjęcia itp.) w celach upublicznienia tych dokumentów za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z realizacją projektu WND-POKL /13 pn. ECDL szansą dla mieszkańców Dolnego Śląska. 6. Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych, oraz, że zapoznałem/am się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem. 7. Pouczony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 8. Administratorem moich danych osobowych, w tym tzw. danych wrażliwych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 9. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

Zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą; 2.

5 10. Moje dane osobowe w tym tzw. dane wrażliwe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu ECDL szansą dla mieszkańców Dolnego Śląska, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 11. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Dolnośląskiemu Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy, Filia we Wrocławiu, beneficjentowi realizującemu projekt Centrum Wspierania Przedsiębiorczości (, Wrocław). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL. 12. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 13. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość i data Podpis

Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 11.

Podobne dokumenty

ECDL START na Dolnym Śląsku. Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

ECDL START na Dolnym Śląsku. Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie ECDL START na Dolnym Śląsku Załącznik nr 1 Do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach