Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY"

Małgorzata Kołodziejczyk
7 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu LAJK Lubelska Akademia Językowej Komunikacji nr POKL /12 realizowanego w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałanie Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Projekt realizowany jest przez Organizacji Pozarządowych Lidera projektu oraz Partnera projektu.. (godzina i data wpływu, podpis osoby przyjmującej dokumenty zgłoszeniowe) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X Imię i nazwisko Płeć Wiek w chwili przystępowania do projektu PESEL kobieta mężczyzna Miejsce urodzenia Miejsce zamieszkania 1 Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) nr tel. stacjonarnego Miejscowość: Województwo. Miejscowość:.. Ulica: nr domu: nr lokalu:... Kod pocztowy:...powiat:..woj.:. Obszar zamieszkania: miejski wiejski Miejscowość:.. Ulica: nr domu: nr lokalu:... Kod pocztowy:...powiat:..woj.:. nr tel. komórkowego 1 W rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu

2 Status Pana/i na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Wykształcenie osoba bezrobotna (osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako bezrobotna) osoba długotrwale bezrobotna (osoba, która w przeciągu ostatnich 24 miesięcy były zarejestrowane w Urzędzie Pracy przez co najmniej 12 miesięcy) osoba nieaktywna zawodowo (osoba pozostająca bez zatrudnienia, ale nie zaliczająca się do osób bezrobotnych) osoba niepełnosprawna (w rozumieniu ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych) brak (brak formalnego wykształcenia) podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) zasadnicze zawodowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły zawodowej) średnie (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej) Warunkiem przystąpienia do projektu LAJK Lubelska Akademia Językowej Komunikacji jest posiadanie wykształcenia do najwyżej ŚREDNIEGO. Źródła informacji o projekcie plakaty, ulotki internet od znajomych inne... (czytelny podpis osoby składającej dokumenty)

3 JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu LAJK Lubelska Akademia Językowej Komunikacji i zgodnie z jego wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu; Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz testach sprawdzających poziom wiedzy, które będą przeprowadzone przed, w trakcie i po zakończeniu udziału w szkoleniach; Jestem świadoma/y, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie; Mam świadomość, iż wszystkie dokumenty przekazane przeze mnie do Związku Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych (ZS FLOP) stają się własnością ZS FLOP i nie mam prawa żądać ich zwrotu; Uprzedzona/y o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane przeze mnie w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym i jego załącznikami są zgodne z prawdą.... (czytelny podpis osoby składającej dokumenty)

4 Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszeniowego OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pt. LAJK Lubelska Akademia Językowej Komunikacji oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu LAJK Lubelska Akademia Językowej Komunikacji, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/ Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego ul. Czechowska 19, Lublin beneficjentowi realizującemu projekt Związek Stowarzyszeń Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych, ul. Krak. Przedmieście 53, Lublin oraz Partner projektu, ul. 3 Maja 10/6,. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/ Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/ Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

5 Załącznik nr 2 do Formularza zgłoszeniowego OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU I/LUB UCZENIU SIĘ NA TERENIE WOJ. LUBELSKIEGO ODPOWIEDNIE POLE ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X Ja niżej podpisana/y (imię i nazwisko) legitymująca/ y się dowodem osobistym (seria i numer dowodu) oświadczam, iż: zamieszkuję na terenie województwa lubelskiego pod adresem: uczę się na terenie województwa lubelskiego w. (nazwa uczelni/ szkoły).... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

6 WYNIK TESTU SPRAWDZAJĄCEGO POZIOM KOMPETENCJI JĘZYKOWYCH Liczba uzyskanych punktów: Kwalifikacja na poziom: INFORMACJE DODATKOWE Preferuję zajęcia: jeden raz w tygodniu po 4 godziny (w tym również soboty) dwa razy w tygodniu po 2 godziny dwa razy w tygodniu po 3 lub 4 godziny trzy razy w tygodniu po 2 godziny

Podobne dokumenty

INFORMACJE PODSTAWOWE:

INFORMACJE PODSTAWOWE: Dolnośląskie kompetencje językowe w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6. Upowszechnienie uczenia dorosłych, Poddziałanie 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób