Pakiet 1 Leki różne 1. Cena j. Netto

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2/1 Formularz cenowy Pakiet 1 Leki różne 1 Nazwa asortymentu/nazwa Lp. J.m. Ilość handlowa*/producent*/ean* w zł. VAT % [(kol.6xkol.7)+kol.6] Acebutolol 200mg x 30tabl op. 6 U 2 Acetylsalicylic acid 0,3g x 20tabl op Acetylsalicylic acid 0,5g x 20 tabl.dojelitowych op Aciclovir maść do oczu 3% 4,5g szt. 5 U 5 Aescin 20mg x 30tabl op Aethylum chloratum 70g op Alantoine 100g puder Szt Alantoine 2% 30g maść Szt Alax x 20tabl op Alfacalcidol kaps. 0,25mcg x 100 op. 60 U 11 Alfacalcidol kaps.1mcg x 100 op. 40 U 12 Aluminum hydroxide 250ml zaw Szt Ambroxol 30mg x 40tabl op Ambroxol 30mg/5ml 120ml syrop Szt Ambroxol 75mg x 10tabl o przedł dział op Ambroxol płyn do inhal 100ml op Atomoxetine 40mg x 28 kaps. op. 20 U 18 Atosiban 37,5mg/5ml konc. d/sporz.roztw.do inf. szt Bebilon HMF sasz. 2,2g x 50szt. op. 150 Cena j. Netto Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku Cena Wartość brutto w zł. urzę dowa

2 20 Bisacodyl 5mg x30tabl op Bismuth subgallate x 10 supp. op Bromhexine 4mg/5ml 120ml syrop op Bromhexine 8mg x 40tabl op Budesonide proszek do inh. 200mcg/dawkę 200d. op. 30 U Budesonide proszek do inh. 200mcg/dawkę 200d. 25 +inhalator typu Novolizer op. 10 U 26 Bupivacaine 0,5% 20ml x 5fiol op Calcium 150ml syrop Szt Calcium gluconate 10% 10ml x 10 amp. op Candesartan 8mg x 28 tabl. op. 15 U 30 Captopril 12,5mg x 30tabl op. 160 U 31 Captopril 25mg x 30tabl op. 200 U 32 Carbamazepine 100mg/5ml syrop 250ml Szt. 6 U 33 Carbamazepine 150mg x 50 tabl.retard op. 3 U 34 Carbamazepine 300mg x 50 tabl.retard op. 5 U 35 Carbamazepine 600mg x 50 tabl.retard op. 10 U 36 Carbamazepine CR 0,2 x 50tabl op. 80 U 37 Carbamazepine CR 0,4 x 30tabl op. 80 U 38 Carbo medicinalis 0,3g x 20tabl op Carvedilol 25mg x 30tabl op. 10 U 40 Cetirizine 10mg x 20tabl op. 300 U 41 Ciclesonide 80mcg/dawkę x 60 d. aerozol op. 20 U 42 Ciclesonide 160mcg/dawkę x 60 d. aerozol op. 20 U 43 Ciclosporin 50mg x50 kaps. op. 20 U

3 44 Ciclosporin 100mg x50kaps. op. 20 U 45 Ciclosporin płyn 100mg/ml 50ml op. 5 U 46 Cilazapril 1mg x 30tabl op. 20 U 47 Cilazapril 2,5mg x 28tabl op. 25 U 48 Cilazapril 5mg x 28tabl op. 25 U 49 Cisapride 10mg x 30 tabl. op Citalopram 20mg x 30 tabl. op Clemastine 2mg/2ml x 5amp op Clomipramine 10mg x 30tabl op. 20 U 53 Clopamide 20mg x 20tabl op. 20 U 54 Codeine, Sulfogaiacol x 10tabl op Colecalciferol 15000jm/ml krople 10ml Szt. 220 U 56 Cyanocobalamin 1000mcg/2ml x 5amp op. 400 U 57 Dexamethasone 1mg x 20tabl op. 900 U 58 Dexamethasone 55ml aerozol Szt. 100 U 59 Dexketoprofen 50mg/2ml x 5 amp. op Dexmedetomidine 0,2mg/2ml x 5 amp. op Dexmedetomidine 0,4mg/4ml x 4 fiol. op DH-ergotoxinum 0,1% 15g krople Szt Diclofenac 75mg/2ml x 3amp op. 900 U 64 Diclofenac prolong.100mg x 20tabl op. 20 U 65 Diclofenac supp. 50mg x 10 op. 20 U 66 Diclofenac supp. 100mg x 10 op. 50 U 67 Dicortineff 5ml krople do oczu i uszu Szt Digoxin 0,1mg x 30tabl op. 120 U 69 Digoxin 0,25mg x 30tabl op. 30 U

4 70 Digoxin 0,5mg/2ml x 5amp. op Diltiazem 120mg x 30tabl op. 20 U 72 Diltiazem 60mg x 60tabl op. 20 U 73 Diltiazem 90mg x 30tabl op. 5 U 74 Dimeticone 350F-100ml aerozol op Dimeticone 5g krople op Dimetindene 0,1% żel 30g szt Diosmectite x 30 proszek op Dornase alfa 25g maść Szt Doxepin 10mg x 30 tabl. op Doxepin 25mg x 30 tabl. op Dydrogesterone10mg x 20tabl op Enalapril 10mg x 60tabl op. 100 U 83 Enalapril 20mg x 60tabl op. 12 U 84 Erythromycin 0,5% 3,5g ung.opht. Szt Etamsylate 0,25 x 30tabl op Etamsylate 0,25/2ml x 50amp. op Ethacridine lactate 100mg x 5 tabl. op Ethosuximidum 250mg x 100kaps. op. 3 U 89 Etomidate 0,02/10ml x 5amp op Falvit x 60tabl preparat wieloskładnikowy op Fexofenadine HCl 120mg x 20 tabl.powl. op Fexofenadine HCl 180mg x 20 tabl.powl. op Flumazenil 0,5mg/5ml x 5 inj. op Fluticasone aerozol 50mcg/d x 120 dawek Szt Fluticasone aerozol 125mcg/d x 60 dawek Szt. 20

5 96 Fluticasone aerozol 250mcg/d x 60 dawek szt. 20 U 97 Fluticasone Dysk 50mcg/d x 60 dawek Szt Fluticasone Dysk 100mcg/d x 60 dawek szt. 12 U 99 Fluticasone Dysk 250mcg/d x 60 dawek szt. 10 U 100 Fluticasone Dysk 500mch/d x 60 dawek Szt Fluticasone prop.+ Salmeterol 50 aerozol 120d. Szt. 10 U 102 Fluticasone prop.+ Salmeterol 125 aerozol 120d. Szt. 10 U 103 Fluticasone prop.+ Salmeterol 150 aerozol 120d. Szt. 10 U 104 Formoterol 12mcg x 60kaps op. 40 U 105 Fusidic acid maść 5g szt Fusidic acid maść 15g szt Gabapentin 600mg x 100 tabl. op. 20 U 108 Galantamine 5mg/1ml x 10amp op Glimepiride 4mg x 30tabl. op. 70 U 110 Glucose 20% 10ml x 10 amp. op Glucose 40% 10ml x 10 amp. op Glycerin suppositories 1g x 10 op Humalog Mix 25 3ml x 5 wkł Nie zamieniać op. 30 U 114 Humalog Mix 50 3ml x 5 wkł Nie zamieniać op. 15 U 115 Humulin M3 3mlx 5 wkł. Nie zamieniać op. 10 U 116 Humulin N 3mlx 5 wkł. Nie zamieniać op. 10 U 117 Humulin R 3mlx 5 wkł. Nie zamieniać op. 10 U 118 Hydrochlorothiazide 25mg x 30tabl op Hydrochlorothiazide, Amiloride 50mg+5mg x50tabl op Hydroxyzine 1,6mg/g 250g syrop Szt Hydroxyzine 10mg x 30draż op. 650

6 122 Hydroxyzine 25mg x 30draż op Hyoscine 0,01 x 30tabl op Hyoscine 20mg/1ml x 10amp. op Ibuprofen 60mg x 10 czopków op Ibuprofen 0,2g x 60tabl powl op. 500 U 127 Ibuprofen 125mg x 10 czopków op Indometacin retard 75mg x 25tabl op Ipratropium Brom.,Fenoterol 200d/10ml aerozol Szt. 120 U 130 Iprazochrome x 60 tabl. op Isosorbide Mononitrate long 50mg x 30tabl op. 100 U 132 Kreon x 50kaps op. 30 U 133 Kromoglikan sodowy 2% aer.do nosa 15ml op Kromoglikan sodowy 2% krople do oczu 2x5ml op Lamotrigine 25mg x 30tabl op. 20 U 136 Lamotrigine 50mg x 30tabl op. 30 U 137 Lamotrigine 100mg x 30tabl op. 30 U 138 Lamotrigine 5mg x 30tabl.do zawiesiny op. 6 U 139 Lamotrigine 25mg x 30tabl.do zawiesiny op. 3 U 140 Lansoprazole 30mg x 28 kaps op. 600 U 141 Leflunomide 20mg x 30 tabl op. 20 U 142 Levetiracetam 250mg x 50 tabl. op. 40 U 143 Levetiracetam 500mg x 50 tabl. op. 40 U 144 Levocetirizine dihydrochlor. 5mg x 28tabl. op. 30 U 145 Levocetirizine dihydrochlor.0,5mg/ml r-r 200ml op. 30 U 146 Levodopa, Benserazide 250mg x 100 tbl. op. 12 U 147 Levodopa, Benserazide 125mg x 100 tbl.rozp. op. 30 U

7 148 Levomepromazine inj. 25mg/1ml x 10 amp. op Lidocaine 10% 38g aerozol Szt Loperamide 2mg x 30tabl op. 350 U 151 Lynestrenol 0,005g x 30 tabl. op. 5 U 152 Magnesium carbonate 0,2g x 30tabl op Maść z wit. A 30g op Mebendazole 0,1g x 6tabl op. 60 U 155 Mebeverine 135mg x 30tabl op Mefenamic Acid 0,25g x 30tabl op Meloxicam 7,5mg x 20tabl op Mesalazine 1g x 14 (Nie x 28!) czopków op. 2 U 159 Methotrexate 2,5mg x 100tabl op. 30 U 160 Methylprednisolone 16mg x 30tabl. op. 100 U 161 Methylprednisolone 40mg/1ml inj. -depot Szt. 30 U 162 Metoprolol 0,05g x 30tabl op. 350 U 163 Metronidazole 500mg x 10 tabl.dopoch op Mianserin 10mg x 30 tabl. op. 40 U 165 Mianserin 30mg x 30 tabl. op. 10 U 166 Naloxone h/ch 0,4mg/1ml x 10amp op Naproxen 0,25g x 50 tabl op. 160 U 168 Natamycin 2% krem 30g szt Natamycin+hydrocortison+neomycin 15g maść Szt Neomycin 55ml aerozol op Neostigmine 0,5g/1ml x 10amp op Nicotinamide 50mg x 20tabl op Nifuroxazide 0,1 x 24tabl op. 200

8 174 Octreotide 0,1mg/1ml x 5amp op. 30 U 175 Omeprazole 10mg x 28 kaps. op. 60 U 176 Ondansetron 4mg x 10tabl op. 50 U 177 Ondansetron 4mg/2ml x 5amp op Opipramol 50mg x 20tabl op Oseltamivir 45mg x10kaps op Oseltamivir 75mg x10kaps op Oxcarbazepine 150mg x 50 tabl. op. 10 U 182 Oxcarbazepine 6% 250ml zawiesina Szt. 10 U 183 Oxycort 55ml aerozol op Oxycort 3% 10g maść Szt Oxycort A 3g maść oczna Szt Oxymetazoline 0,01% 5ml krople do nosa Szt Oxymetazoline 0,1% 10ml krople do nosa Szt Pamidronic acid 30mg x 2amp op. 80 U 189 Pancreatin 16000j.lipazy x 60kaps op. 60 U 190 Pancuronium 4mg/2ml x 10amp op Paracetamol 80mg x 10 czopków op Paracetamol 125mg x 10 czopków op Paracetamol 150ml syrop op Paracetamol 250mg x 10 czopków op Paracetamol 500mg x 10 czopków op Paracetamol 500mg x 50 tabl. op Pentoxyfiline 0,1/5ml x 5amp I.V. op Pentoxyfiline 0,1 x 60tabl op Pentoxyfiline prol. 0,4g x 20 tabl op. 150

9 200 Pernazine 100mg x 30tabl op. 50 U 201 Pernazine 25mg x 20tabl op. 160 U 202 Phenylephrine 10% krople do oczu 10ml op Piracetam 1g/5ml x 12 amp. op Piracetam 20% 150ml syrop op Piroxicam 20mg x 20 tabl. op Polidocanol 2%-2ml x 5 inj. op Potassium Iodide 0,1mg x 100 op Prednisone 10mg x 20tabl op. 90 U 209 Prednisone 20mg x 20tabl op. 200 U 210 Prednisone 5mg x 100tabl op. 90 U 211 Prednisone 1mg x 20tabl op. 20 U 212 Primidone 0,25g x 60tabl op. 6 U 213 Promazine 25mg x 60tabl op Promazine 50mg x 60tabl op Propafenone 0,15 x 20tabl op. 140 U 216 Propafenone 70mg/20ml x 5 amp op Propranolol 10mg x 50tabl op. 160 U 218 Propranolol 40mg x 50tabl op. 40 U 219 Propylthiouracil 50mg x 20tabl op Pyrantel 15ml zaw op. 10 U 221 Pyridostigmine bromide 60mg x 150draż op. 10 U 222 Pyridoxine 50mg/2ml x 5amp op Ranitidine 25mg/1ml-2mlx5amp op Ropivacaine hydrochlor. 5mg/ml x 5amp. 10ml op Ropivacaine hydrochlor.10mg/ml x 5amp. 10ml op. 40

10 226 Rupatadine 10mg x 30tabl. op Rupatadine 1mg/ml roztwór doustny 120ml op Rutinoscorbinum x 30tabl op Salbutamol 0,04/100ml syrop Szt. 6 U 230 Salbutamol 0,5mg/1ml x 10amp op Salbutamol pr.do inh.200mcg/d 60dawek op. 30 U 232 Salbutamol rozt.do neb. 5mg/2,5ml x 20amp. op. 50 U 233 Salmeterol aerozol 25mcg/d 120dawek szt. 20 U 234 Salmeterol Dysk 50mcg/d 60dawek szt. 20 U 235 Sildenafil 100mg x 4tabl. niepowlekane op Silver Nitrate 1% krople do oczu 0.5ml x 50 op Simvastatine 20mg x 28 tabl op. 360 U 238 Simvastatine 40mg x 28 tabl op. 120 U 239 Sir.Pini comp 150g preparat złożony op Sir.Thymi comp 150g preparat złożony op Sodium Valproate 150mg x 50 kaps. op. 5 U 242 Sodium Valproate 300mg x 50 kaps. op. 5 U 243 Sodium Valproate 500mg x 50 tabl. op. 5 U 244 Somatostatin 3mg/ml+sol.1ml Szt Spironolactone 100mg x 20tabl op. 150 U 246 Streptokinase jm. Inj. Szt Sulfacetamide 10% x 12 krople d/oczu op Sulfasalazine 0,5 x 100tabl op. 35 U 249 Testosterone 250mg/1ml x 5amp op. 4 U 250 Thiamazole 5mg x 50tabl op Thiethylperazine 6,5mg x 50 tabl. op. 2 U

11 252 Thiethylperazine 6,5mg x 6 supp. op. 150 U 253 Thrombin 0,4 x 5 amp. op Ticagrelol 90mg x 56 tabl op Ticlopidine 250mg x 20tabl op. 10 U 256 Tobramycin 0,3% 5ml krop d/oczu op Tolperisone 150mg x 30tabl op Topiramate 100mg x 30tabl op. 30 U 259 Topiramate 200mg x 30tabl op. 6 U 260 Topiramate 25mg x 30tabl op. 30 U 261 Tormentille forte 20g maść preparat złożony op Trandolapril 0,5mg x 28kaps op Trandolapril 2mg x 28tabl op. 12 U 264 Tropicamide 1% 2x5ml op. 160 U 265 Vaselinum 20g maść op Verapamil 40mg x 20tabl op. 50 U 267 Verapamil 80mg x 20tabl op. 50 U 268 Verapamil 120mg x 20tabl op. 10 U 269 Verapamil 240mg x 20 tabl. op Vit. A 12000j x 50kaps op Vit. A+D3 10ml krople Szt Vit. A+D3 2000j.m+400j.m.x50kaps op Vit. A+E 12000j.m.+70mg x 30kaps op Vit. B comp x 50tabl preparat wieloskładnikowy op Vit. B1 3mg x 50tabl op Vit. B1 25mg x 50tabl op Vit. B2 3mg x 50tabl op. 30

12 278 Vit. C 0,1g/ml 30ml krople Szt Vit. C 100mg x 60tabl op Vit. C 200mg x 60tabl op Vit. C 500mg/5ml x 10amp op Vit. E 100mg x 30kaps op Vinblastine 5mg x 10 fiol. op. 10 U 284 Zinc sulphate x 50 tabl. - 45mg Zn/tabl. op. 5 RAZEM x x x x *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

13 Załącznik Nr 2/2 Pakiet 2 Formularz cenowy Antybiotyki różne Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość Acyclovir 0,2g x 30tab. op. 40 U 2 Caspofungin 50mg inj. Szt Caspofungin 70mg inj. Szt. 5 4 Cefoperazone 1g inj. szt Ceftaroline 600mg prosz.do sporz. Inf. Szt Cefuroxime axetil 125mg x 10 tabl. op. 10 U 7 Cefuroxime axetil 250mg x 10 tabl. op. 100 U 8 Cefuroxime axetil 125mg/5ml a 100ml op. 100 U 9 Clarithromycin 0,5g inj. szt Clindamycin 150mg x 16 kaps. op Co-trimoxazole 240mg/5ml zaw.100 ml szt. 120 U 12 Co-trimoxazole 480mg x 20 tabl. op. 300 U 13 Doxycycline 0,1g/5ml x10amp. op Doxycycline kaps.0,1x10 kaps. op 120 U 15 Erythromycin 0,300g inj. szt Furagin 0,05 x 30tab. op U 17 Nystatin jm/24ml zaw. op Nystatin jm x 16 tabl.powl. op Pefloxacin 0,4g x 10kaps. op. 5 Cena j. Wartość netto w zł. Stawka Netto podatku (kol.4 x kol.5) w zł. VAT % 20 Rifampicin 0,3g x 100 kaps. op. 10 U 21 Rifampicin, isoniazid 0,3g x 100kaps. op. 10 U R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę d

14 Załącznik Nr 2/3 Formularz cenowy Pakiet 3: Probiotyki Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* Ilość Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus 1 op rhamnosus x 60kaps 2 Lactobacillus rhamnosus x 10amp op J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

15 Załącznik Nr 2/4 Formularz cenowy Pakiet 4 Nadroparin Lp. Ilość Fondaparinux 2,5mg/0,5ml inj x10 op Nadroparin calcium 11400jm/0,6ml x10amp-strz op. 3 U 3 Nadroparin calcium 15200jm/0,8ml x10amp-strz op. 3 U 4 Nadroparin calcium 19000jm/1ml x10amp-strz op. 3 U 5 Nadroparin calcium 2850jm/0,3ml x10amp-strz. op. 300 U 6 Nadroparin calcium 3800jm/0,4ml x10amp-strz. op. 200 U 7 Nadroparin calcium 5700jm/0,6ml x 10amp-strz. op. 200 U 8 Nadroparin calcium 7600jm/0,8ml x10amp-strz. op. 10 U 9 Nadroparin calcium Multi 9500jm/1ml 5ml x10 op Mini-Spike Plus V x 10 szt. op Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Strzykawki precyzyjne 1 ml, kalibrowane co 0,01 ml z igłą 25GA x 100 szt. J.m op. 750 Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa

16 Załącznik Nr 2/5 Formularz cenowy Pakiet 5 Enoxaparine Lp. Opis przedmiotu zamówienia/ Nazwa handlowa*/ Producent* J.m Razem X X X X Ilość Enoxaparine: heparyna drobnocząsteczkowa do podaży podskórnej i dożylnej, dostępność wszystkich zarejestrowanych dawek wg 1 zamówienia, w ampułkostrzykawkach ilość i op cena w przeliczeniu na opakowanie w dawce 20mg x 10amp-strz. Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia, dodatkowo należy wymienić wszystkie dostępne dawki, wielkość i kod EAN oraz ceny netto i brutto opakowań handlowych. Podpis Wykonawcy

17 Załącznik Nr 2/6 Formularz cenowy Pakiet 6 Nitrogliceryna doż. Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość Glyceryl trinitrate 10mg/5ml x 50amp op. 240 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

18 Załącznik Nr 2/7 Pakiet 7 Leki różne 2 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/ Producent*/EAN* Nazwa handlowa*/ J.m. Ilość Aqua pro inj. 10 ml x 100 amp. op U 2 Furosemide 0,02/2ml x 50 amp. op Furosemide 0,04 x 30tabl. op. 900 U 4 Magnesium sulfate 20%10mlx10amp. op Metoclopramide 10mg /2ml x 5amp op Metoclopramide 10mg x 50tabl op Metronidazole 0,5% 0,5g/100ml inj. szt opakowaniach możliwych do stosowania do 8 irygacji szt Metronidazole 0,5% 0,1g/20mlx10amp. op NaCl 10% 10ml x 100amp op Natrium bicarbonicum 8,4%20mlx10amp. op Piracetam 0,4g x 60tabl op Piracetam 0,8g x 60tabl op Piracetam 1,2g x 60tabl op. 400 Cena Wartość netto w zł. Stawka j. netto (kol.4 x kol.5) podatku w zł. VAT % 15 Tramadol 0,05g/1ml x 5amp op U 16 Tramadol 0,1/2ml x 5amp op U 17 Tramadol 100mg/ml-10ml krople op. 50 U R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa

19 Załącznik Nr 2/8 Formularz cenowy Pakiet 8 Leki różne 3 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość Acenocoumarol 0,001 x 60 op Acenocoumarol 0,004 x 60 op. 80 U 3 Acetylsalicylic acid 75mg x 60 tabl.powl. op Atropine 0,5mg/1ml x 10 amp. op Atropine 1mg/1ml x 10 amp. op Chlorpromazine 25mg/5ml x5 amp.im op Betadrin 10ml krople do nosa Szt Betadrin krople oczne 2x5ml op. 5 9 Dopamine 1% 0,05/5ml x 10amp. op Dopamine 4% 0,2/5ml x 10amp. op Heparin 25000j/5ml x 10fiol op Kalium chloratum 15% 20ml x 10amp op Lidocaine h/ch 1% 2ml x 10amp op Lidocaine h/ch 2% 20ml x 5amp op Lidocaine h/ch 2% 2ml x 10amp op Norepinephrine 1mg/1ml x 10amp op Papaverine h/chl 40mg/2ml x 10amp op Phytomenadione 10mg x 30tabl op. 40 U 19 Phytomenadione 10mg/1ml x 10amp op. 200 Cena j. Wartość netto w zł. Stawka Netto podatku (kol.4 x kol.5) w zł. VAT % R A Z E M X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa

20 Załącznik Nr 2/9 Pakiet 9 Leki różne 4 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość Methylprednisolone 40mg/1ml fiol.+ rozp. szt Methylprednisolone 500mg/8ml fiol.+ rozp. szt Voriconazole 40mg/ml pr.d/sporz.zaw. 45g-70ml szt Voriconazole 50mg x 10 tabl. op Voriconazole 200mg fiol. szt. 100 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

21 Załącznik Nr 2/10 Pakiet 10 Formularz cenowy Leki różne do użytku zewn. Lp. Typ asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość Betamethasone+gentamicine 15g maść szt Betamethasone+gentamicine 15g krem szt Lorinden A maść 15g szt Hydrocortisone 0,1% 15g maść szt Hydrocortisone 0,1% 15g krem szt Hydrocortisone 1% 15g krem szt Lidocaine h/ch A 2% 30g żel szt Lidocaine h/ch U 2% 30g żel szt Metronidazole 1% 15g żel szt Neomycin 0,5% 3g ung.ophtalm. szt Silver sulfathiazole 2% 400g krem szt Silver sulfathiazole 2% 40g krem szt Cena j. netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) R A Z E M: X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

22 Załącznik Nr 2/11 Pakiet 11 Formularz cenowy Mannitol Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość Mannitol 20 % a 100ml szt Mannitol 20% a 250ml szt. 100 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

23 Załącznik Nr 2/12 Pakiet 12 Formularz cenowy Płyn wieloelektrolitowy Lp. Nazwa asortymentu/ Producent*/EAN* Nazwa handlowa*/ J.m. Ilość Płyn wieloelektrolitowy typu Plasmalyte 500ml szt Płyn wieloelektrolitowy typu Plasmalyte 1000ml szt 200 Cena j. netto w zł R A Z E M: X X X Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

24 Załącznik Nr 2/13 Formularz cenowy Pakiet 13 Płyny 1 Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* Ilość Aqua pro inj.100ml but.stojąca z dwoma 1 szt. 200 ster.portami Aqua pro inj. 250ml but.stojąca z dwoma 2 szt ster.portami Aqua pro inj. 500ml but.stojąca z dwoma 3 szt ster.portami Aqua pro inj.1000ml but.stojąca z dwoma 4 szt. 100 ster.portami Glucosum 5% 250ml but.stojąca z dwoma 5 szt ster.portami Glucosum 5% 500ml but.stojąca z dwoma 6 szt ster.portami Glucosum 10% 250ml but.stojąca z dwoma 7 szt ster.portami Glucosum 10% 500ml but.stojąca z dwoma 8 szt ster.portami Glucosum 20% 500ml but.stojąca z dwoma 9 szt ster.portami J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6]

25 10 Gluc.5% in 0,9% NaCl 1:1 250ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt Gluc.5% in 0,9% NaCl 1:1 500ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt Gluc.5% in 0,9% NaCl 2:1 250ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt Gluc.5% in 0,9% NaCl 2:1 500ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt NaCl 0,9% 100ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt NaCl 0,9% 250ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt NaCl 0,9% 500ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt NaCl 0,9% 1000ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt Płyn wieloelektrolitowy 500ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt Płyn Ringera 500ml but.stojąca z dwoma ster.portami szt RAZEM: X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

26 Załącznik Nr 2/14 Pakiet 14 Płyny 2 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* Ilość 1 Aqua pro inj. 100ml szt Aqua pro inj. 250ml szt Aqua pro inj 500ml szt Aqua do irygacji 500ml butelka z zakrętką szt Aqua do irygacji 1000 ml butelka z zakrętką szt Aqua do irygacji 3000 ml szt Dekstran 10% ml szt Dekstran 10% ml szt Dekstran 6% ml szt Glucosum 5% 50ml szt Glucosum 5% 100ml szt Glucosum 5% 250ml szt Glucosum 5% 500ml szt NaCl 0,9% 50ml szt NaCl 0,9% 100ml szt NaCl 0,9% 250ml szt NaCl 0,9% 500ml szt NaCl 0,9% 1000ml szt NaCl 0,9% do irygacji 500ml butelka z zakr. szt NaCl 0,9% do irygacji 1000ml butelka z zakr. szt. 300 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6]

27 21 NaCl 0,9% do irygacji 3000ml worek szt Płyn nawadn.hypoton. 500ml szt Płyn pediatryczny wyrównawczy 250ml szt Płyn Ringera Lactate 500ml szt Glicyna 1,5% 3000ml szt Theophylini 300mg/250ml inj. szt RAZEM: X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Poz.nr: 1-3, 7-18, 24 w workach podwójnych z dwoma portami

28 Załącznik Nr 2/15 Pakiet 15 Formularz cenowy Płyny do żywienia pozajelitowego Lp. Typ asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. Ilość Multimel N4-550E 1000ml szt Multimel N4-550E 1500ml szt Multimel N4-550E 2000ml szt Multimel N6-900E 1500ml szt Multimel N7-1000E 1000ml szt Multimel N7-1000E 1500ml szt Multimel N7-1000E 2000ml szt Cernevit liofilizat 750mg x 10fiol. op Clinoleic 20% 100ml szt Decaven 40ml x 25 fiol. op Primene 10% 100ml szt Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

29 Załącznik Nr 2/16 Pakiet 16 Płyny do irygacji Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent* J.m. Ilość NaCl 0,9% do iryg.100ml szt NaCl 0,9% do iryg.250ml szt NaCl 0,9% do iryg.500ml szt NaCl 0,9% do iryg.1000ml szt Aqua do iryg. 100 ml szt Aqua do iryg. 250 ml szt Aqua do iryg. 500 ml szt Glucosum 40% 500ml szt. 120 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) R A Z E M: X X X X Stawka podatku Wartość brutto w zł. VAT % [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Pozycje 1-7 w butelkach typu Ecolav

30 Załącznik Nr 2/17 Pakiet 17 Leki różne 5 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* Ilość Bisacodyl czopki 10mg x 5 op Budesonide 200d/10ml aerozol op Cisatracurium besilate inj 5mg/2,5ml x 5 op Cisatracurium besilate inj 10mg/5ml x 5 op Clotrimazole 0,1x 6tab.dop. op. 200 U 6 Clotrimazole krem 1% 20g szt Eptifibatide 2mg/ml inj.a 10ml szt Eptifibatide 0,75mg/1ml inj.a 100ml szt Heparin krem 20g szt Indometacin maść 5% 30g szt Iron sulfate prol. 0,325 x 30 op Lamivudine tab.150mg x 60 op Mupirocin maść 15g szt Mupirocin maść do nosa 3g op Phenylbutazone czopki x 5 op Phenylbutazone maść 5% 30g szt Potassium x30 tab op U 18 Remifentanil 1mg x 5 fiol. op Remifentanil 2mg x 5 fiol. op Remifentanil 5mg x 5 fiol. op. 50 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] Cena urzę d

31 21 Salbutamol aer 100mcg/d x200d op. 60 U 22 Theophylline tab.100mgx30 op Theophylline tab.300mgx50 op. 100 U 24 Tioguanine 40mg x 25 tabl. op. 10 U 25 Zidovudine kaps.0,1 x 100 op. 1 R A Z E M x x x x * do uzupełnienia Podpis wykonawcy

32 Załącznik Nr 2/18 Pakiet 18 Leki różne 6 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* Ilość Adenosine inj. 6mg/2mlx6 op Aluminium hydroxide zaw. 250ml szt Amiodarone inj.0,15/3ml x 6 op Amiodarone tab.200mg x 30 op. 5 U 5 Amisulpride 200mg x 30tabl. op. 6 U 6 Amisulpride 400mg x 30tabl. op. 6 U 7 Atenolol tab.25mg x 60 op. 10 U 8 Atenolol tab.50mg x 30 op. 10 U 9 Betaxolol 20 tab.powl. 20mgx28 op Clobazam 10mg x 20 tabl. op Clopidogrel tab. 75mg x28 op Clopidogrel tab. 300mg x 30 op Clorazepate dipotassium kaps 5mgx30 op Corotrope 1mg/1ml x10amp10ml op Dinoprostone inj.5mg/1ml x 5 op Drotaverine 40mg/2ml x 5amp. op Drotaverine tab. 80mgx20 op 1000 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 18 Fluoxetine tab. 20mgx30 op. 100 U 19 Insulin glulisine 300j/3ml x 5 wstrzyk. op. 50 U Cena urzę dowa

33 20 Insulin glargine 300j/3ml x 5 wstrzyk. op. 30 U Insulina ludzka typu Insuman Basal 300j/3ml x 5 we wstrzyk. Insulina ludzka typu Insuman Comb j/3ml x 5 we wstrzyk. Insulina ludzka typu Insuman Rapid 300j/3ml x 5 we wkładach op. 20 op. 20 op Isosorbide mononitrate 10mg x 60 tabl. op 30 U 25 Isosorbide mononitrate 40mg x30 tabl. op 20 U 26 Isosorbide mononitrate Retard 100mg x 30 tabl. op. 10 U 27 Isosorbide mononitrate Retard 60mg x 30 tabl. op 20 U 28 Levofloxacin 250mg x 7 tabl. op Levofloxacin 500mg x 7 tabl. op Levofloxacin 500mg/100ml inj. szt Oxybutynin tab.5mgx30 op. 70 U 32 Phenobarbital 1fl.40mg ** amp Polystyrene sulfonate 300 g prosz. op Ramipril 5 mg x 28 tab. op U 35 Ramipril 10 mg x 28 tab. op. 600 U 36 Ranitidine tab. 150mgx60 op Rasburicase 1,5mg x 3 fiol. op. 10 U 38 Roxithromycin tab. rozp. 50mgx10 op. 10 U 39 Sodium valproate 1000mg x 30 saszetek op 5 U 40 Sodium valproate 100mg x 30 saszetek op 80 U 41 Sodium valproate 250mg x 30 saszetek op 60 U 42 Sodium valproate 500mg x 30 saszetek op 30 U 43 Sodium valproate 750mg x 30 saszetek op 10 U 44 Spiramycin tab.1,5mln j. x 16 op. 20 U 45 Tranexamic acid 0,5 x20 tabl. op 30 U 46 Tranexamic acid inj.100mg/1ml a 5ml x5 op U 47 Valproic acid syrop. 150ml szt. 90 U U U U

34 48 Valproic acid amp.400mg x 4 op Valproic acid tab. 300mgx30 op. 200 U 50 Valproic acid tab. 500mgx30 op. 200 U 51 Vigabatril 500mg x 100 tabl. op 20 U 52 Vigabatril 500mg x 50 sasz. op 30 U Razem * do uzupełnienia x x x x ** do realizacji na wnioski potwierdzone przez Ministerstwo Zdrowia Podpis wykonawcy

35 Załącznik Nr 2/19 Pakiet 19 Leki różne 7 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean Ilość Acetylcysteine 200mg x 20 tabl.mus. op Acetylcysteine 600mg x 10 tab.mus. op Acetylcysteine inj. 300mg x5 op Acyclovir inj. 250mgx10 op Acyclovir inj. 500mgx10 op Aluminium acetate 1g x 6 tabl op Aluminium acetate żel 1% 75g szt Ambroxol inj.15mg/2mlx5 op J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 9 Amlodipine tab. 10mgx30 op. 350 U 10 Amlodipine tab. 5mg x 30 op 700 U 11 Amoxicillin, Clavulanic acid tab.0,375g x21 op. 50 U 12 Amoxicillin, Clavulanic acid tab.0,625g x 21 op. 350 U 13 Amoxicillin, Clavulanic acid tab.1,0g x 14 op. 500 U 14 Amoxicillin, Clavulanic acid zaw.457mg/5ml 35ml szt. 240 U 15 Amoxycillin prosz d/zaw 250mg/5ml -60ml szt. 120 U 16 Amoxycillin tab.1000mg x 16 op. 100 U 17 Amoxycillin tabl.500mg x 16 op. 30 U 18 Atorvastatin 20mg x 30tabl op U 19 Azithromycin 200mg/5ml 20ml zawiesina op. 120 U 20 Bisoprolol tab. 5mgx30 op U Cena urzę dowa

36 21 Bisoprolol tab.10mgx30 op. 160 U 22 Bromocriptine tab.2,5mg x 30 op. 40 U 23 Citalopram tab. 20mgx20 op Clarithromycin tab.0,25g x 14 op. 30 U 25 Clarithromycin tab.0,5g x 14 op. 100 U 26 Clindamycin inj.0,3g/2ml x 5 op U 27 Clindamycin inj.0,6g/4ml x 5 op 120 U 28 Clindamycin kps.0,3g x 16 op. 100 U 29 Dobutamine inj. 250mg szt. 800 U 30 Ferromaltosum x 30tabl d/żucia op Ferrum oxidum dextranum IM inj.100mg/2mlx50 op Ferrum sulfuricum sir 100ml szt Isopropyl alcohol 70% saszetki x 100 op Ketoprofen 50mg x 30 tabl. op. 420 U 35 Ketoprofen 100mg x 30 tabl. op. 900 U 36 Ketoprofen inj.100mg/2mlx 10 op U 37 Ketoprofen żel 50g op Lincomycin inj.0,6g/2ml x 10 op Metildigoxin 0,1mg x30tabl op 10 U 40 Neomycin, Bacitracin aerozol 150ml op Neomycin, Bacitracin maść 20g szt Pefloxacin 400mg/5ml x10 op Pentoxyfilline retard 0,6x30 tabl op Phenoxymethylpenicillin 1,5mln j x 12tabl op 10 U 45 Phenoxymethylpenicillin 1mln j x 12 tabl op. 40 U 46 Phenoxymethylpenicillin 750 syrop 60ml szt. 40 U 47 Sotalol 40mg x 20 tabl op. 100 U 48 Sotalol 80mg x 20 tabl op. 100 U Razem X X x x * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

37 Załącznik Nr 2/20 Pakiet 20 Leki różne 8 Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość Amlodypine, Perindopril 10mg+10mg x 90 tabl. op. 6 U 2 Amlodypine, Perindopril 5mg+10mg x 90 tabl. op. 6 U 3 Amlodypine, Perindopril 5mg+5mg x 90 tabl. op. 10 U 4 Amlodypine, Perindopril 10mg+5mg x 90 tabl. op. 5 U 5 Gliclazide 60mg x 60 tabl. zmodyf. uwalnianie. op. 100 U 6 Indapamide 1,5mg x 90 tabl. przedł. uwalnianie op. 240 U 7 Indapamide, Perindopril x 90 tabl. op. 6 U 8 Ivabradine 5mg x 112 tabl. op. 5 9 Ivabradine 7,5mg x 112 tabl. op Perindopril 10mg x 90 tabl. op Perindopril 5mg x 90 tabl. op. 200 U 12 Tianeptine 12,5mg x 90 tabl. op Trimetazidine 35mg x 90 tabl.zmodyf. uwalnianie op. 50 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa

38 Załącznik Nr 2/21 Formularz cenowy Pakiet 21 Import docelowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Ilość Burinex 2mg/4ml x 5amp. op. 5 2 Chloramphenicol 1g IV inj. Szt Citrate de Caffeine Cooper 25mg/1ml x 10 amp. op Dantrolen 20mg x 12fiol. op. 2 5 Epoprostenol 0,5mg inj. Szt. 4 6 Favistan 0,04x10 amp. op. 6 7 Gonadoreline (LH-RH) 0,1mg/1ml Szt Irenat 300mg/ml 40ml op Labetalol 200mg x 56tabl. op Nepresol 25mg 5 amp. op Nitroprusydek sodowy 50mg inj. Szt Protirelin (TRH) 0,2mg/1ml amp. Szt Tetracosactide 0,25mg/1ml amp.1ml Szt Tetracosactide Depot 0,001g/1ml amp. 1ml Szt Thiopental 1g fiol. Szt Toxogonin 0,25/1ml x 5amp. op Verapamil 5mg/2ml amp x 5 op. 600 J.m Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Razem X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

39 Załącznik Nr 2/22 Pakiet 22 Formularz cenowy Leki psychotropowe i odurzające Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość Buprenorphin 0,2mg x 60tabl podj. op. 5 U 2 Clonazepam 1mg/1ml x 10 op Diazepam 10mg/2ml x 50 amp op Diazepam 2mg x 20 op Diazepam 5mg x 20 op Ephedrini hydrochlorici subst do receptury g 50 7 Ephedrini 0,025mg/1ml x 10amp. op Ergotamine, caffeine x 12 op Estazolam 2mg x 20tabl op Fentanyl 0,1mg/2ml x 50 amp. op Fentanyl 0,5mg/10ml x 50 amp. op Fentanyl 100mcg/h x 5 plastrów op. 3 U 13 Fentanyl 25mcg/h x 5 plastrów op. 20 U 14 Fentanyl 50mcg/h x 5 plastrów op. 30 U 15 Fentanyl 75mcg/h x 5 plastrów op. 5 U 16 Ketamine 500mg/10ml x 5 inj. op Methadone 100ml roztwór op. 80 U 18 Midazolam 15mg x 100 op. 100 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 19 Morphine 30mg x 20 tabl. op. 3 U 20 Morphine 20mg x 60 tabl. op. 3 U 21 Morphine sulf 20mg/1ml x 10 op U Cena urzę dowa

40 22 Morphine sulf. 0,1% Spinal 2ml x 10 op Nalbuphine hydrochlor. 10mg/1ml x 10amp. 2ml op Oxazepam 10mg x 20 op Pethidine 50mg/1ml x 10 amp. op Pethidine 100mg/2ml x 10 amp. op Phenobarbital 15mg x 10 czopki op. 120 U 28 Sufentanil 50mcg/ml x 5 amp a 5ml op Sufentanil 5mcg/ml x 5 amp a 10ml op Temazepam 10mg x 20 op Zolpidem 10mg x 20 tabl op. 30 R A Z E M: X X X X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

41 Załącznik Nr 2/23 Pakiet nr 23 Formularz cenowy Protaminum sulfuricum Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość Protaminum sulfuricum 1% 5ml Szt Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

42 Załącznik Nr 2/24 Pakiet 24 Actilyse Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość Actilyse 20mg inj. Szt Actilyse 50mg inj. Szt. 120 Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

43 Załącznik Nr 2/25 Formularz cenowy Pakiet 25 Epoetyna beta Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość Epoetyna beta do stosowania podskórnego i 1 dożylnego z rejestracją u dzieci, inj a 2000jm szt Epoetyna beta j.w., inj a 500jm szt. 300 * do uzupełnienia, dodatkowo wielkość opakowania handlowego Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] Podpis Wykonawcy

44 Załącznik Nr 2/26 Formularz cenowy Pakiet 26 Mircera Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean*dla każdej dawki J.m. Ilość Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta (Mircera) - ampułkostrzykawki, dostepność w dawkach: 30,50,75,100,120,150,200mcg wg 1 zamówień mcg U R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa

45 Załącznik Nr 2/27 Pakiet 27 Antithrombin III Formularz cenowy Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* J.m. Ilość Antithrombin III 500jm. Inj. szt. 10 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

46 Załącznik Nr 2/28 Pakiet 28 Formularz cenowy Immunoglobuliny i albuminy pediatryczne Nazwa asortymentu/nazwa Lp. J.m. Ilość handlowa*/producent*/ean* Albumina 20% a 10ml Szt Immunoglobulina anty-hbs a 100j.m./2 ml Szt Pentaglobin 0,5g/10ml Szt. 100 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % 4 Immunoglobulina ludzka dożylna 1g /10-20ml Szt. 20 U R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy Cena urzę dowa

47 Załącznik Nr 2/29 Pakiet 29 Formularz cenowy Środki do oczyszczanie jelit i przeczyszczające Cena j. Stawka Typ asortymentu/nazwa Wartość netto w zł. Lp. J.m. Ilość Netto podatku Wartość brutto w zł. handlowa*/producent*/ean* (kol.4 x kol.5) w zł. VAT % [(kol.6xkol.7)+kol.6] Lactulose 7,5g/15ml syrop 150ml op Lactulose 9,75g/15ml syrop 500ml op Macrogols 74g x 50sasz. op Moviprep proszek sasz. A+B zestaw x 2szt. op Sodium Phosphates 150ml wlewki op Razem x x x X * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

48 Załącznik Nr 2/30 Formularz cenowy Pakiet 30 Substancje do receptury Nazwa asortymentu/nazwa LP. J.m Ilość handlowa*/producent* Acidum boricum op. a 50g g Acidum citricum op. a 100g g Acidum salicylicum op. a 25g g Aminophyllinum op. a 10g g 10 5 Ammonii bromidum op. a 250g g Ammonii sulfobituminicum op. a 250g kg 0,25 7 Argenti nitras op. a 25g g Balsamum peruvianum op. a 250g g Benzocainum op. a 50g g Benzyna apteczna kg Cacao oleum op. a 100g g Calcii carbonas ppt op. a 500g g Carbo medicinalis kg 1 14 Cera alba op. a 1kg kg Collodium 4% op. 0,195 kg 1,95 16 Detreomycyna op. a 10g g Erythromycin op. a 10g g Ethacridini lactas op. a 50g g Ethanolum 96% FP VIII kg Euceryna op. a 1kg kg Formaldehydum 10% op. a 1kg i 5kg kg 2000 Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT Wartość brutto w zł. [(kol.6x kol.7)+kol.6]

49 22 Formaldehydum 35% kg Gentamycin sulfat op. a 10g g Glucosum op. a 1kg kg Glycerolum 86% op. a 5kg kg Hascobaza op. a 1kg kg Hydrocortisonum op. a 10g g Hydrogenium peroxydatum 30% op. a 1kg kg Iodum op. a 25g g Jodyna 3% płyn kg 6 31 Kalii bromidum op. a 250g g Kalii chloridum op. a 100g g Kalii hypermangans op. a 5g g Kalii iodidum op. a 100g g Lactosum op. a 250g g Lanolinum anhydricum op. a 1kg kg Lidocaini h/chlor. op. a 100g g Oleum Lini (do receptury) kg 5 39 Magnesium sulfuricum g Menthae pip.tinct a 35g szt Mentholum g Methylviolett g Natrii benzoas op. a 50g g Natrii bromidum op. a 250g g Natrii chloridum op. a 250g g Natrii citras op. a 100g g Natrii dihydrophosphas monobasicum op.a 500g g Natrii hydrocarbonas op. a 1kg kg Natrii hydrophosphas bibasicum op. a 500g kg Natrii tetraboras op. a 1kg kg Neomycini sulfas op. a 25g g 400

50 52 Neospasaminum kg 2,5 53 Paraffinum liquidum op. a 4kg kg Paraffinum solidum op. a 5kg kg Pasta Zinci op. a 250g kg 2 56 Pilocarpini h/chl. op. a 1g g 6 57 Rapae oleum kg 0,9 58 Rezorcinolum g Ricini oleum op. 0,95kg op Sir.Thymi comp. kg 5 61 Spir.kamforowy 10% kg Spir.salicylowy 2% kg Spir.70% skaż.0,5% Hibitanem a 1 litr szt Sulfur praecipitatum op. a 100g g Talcum op. a 500g g Wazelina biała op. a 1kg kg Wazelina żółta op. a 1kg kg 8 68 Zinci oxydum op. a 500g g Zmywacz apteczny ** op. a 1l szt. 300 RAZEM: X X X X * do uzupełnienia UWAGA! Do przeliczanie objętość/waga należy stosować gęstość substancji na podstawie karty charakterystyki. **Zamawiający dopuszcza produkt zarejestrowany jako kosmetyk, posiadający wymagane dokumenty (należy dołączyć do oferty). Podpis Wykonawcy

51 Załącznik Nr 2/31 Pakiet 31 Desfluran Formularz cenowy Nazwa asortymentu/nazwa Lp. J.m. Ilość handlowa*/producent*/ean* Desfluran 240ml szt. 440 Cena j. Netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % R A Z E M: X X X X Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

52 Załącznik Nr 2/32 Formularz cenowy Pakiet 32 Fingolimod Nazwa asortymentu/nazwa L.p. handlowa*/producent*/kod EAN* J.m. Ilość Fingolimod kaps. 0,5mg x 28 op. 100 Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4xkol.5) X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

53 Załącznik Nr 2/33 Formularz cenowy Pakiet 33 Palivizumab Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ L.p. Producent*/EAN* J.m. Ilość Palivizumab - proszek + rozp. do sporz. roztworu do wstrzykiwań, dostępność w dawkach 50mg i 1 100mg wg bieżących zamówień mg Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4xkol.5) RAZEM X X X X Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106