Formilarz ofertowy: Znak sprawy: ZP/198/2013. Załącznik Nr 4 - Formularz ofertowy. Strona 1 z 10. Cena jednostkowa. Stawak VAT.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formilarz ofertowy: Znak sprawy: ZP/198/2013. Załącznik Nr 4 - Formularz ofertowy. Strona 1 z 10. Cena jednostkowa. Stawak VAT."

Patrycja Witek
6 lat temu
Przeglądów:

1 Formilarz ofertowy: Lp Nazwa międzynarodowa Nazwa wyrobu lub nazwa wyrobu równowaŝnego jm Ilość Cena jednostkowa netto Stawak VAT Wartość netto Wartość VAT Wartość brutt Tioxolone 0,5% płyn 80 g op 20 2 Dextromethorphan cum dekspantenol 0,15g syrop 100 ml op 20 3 Dextrometorphanum cum pseudoefedrinum syrop 100 ml, np Actifed op Ambroxolum 15mg/5ml syrop 120 ml op Ambroxolum 30mg/5ml syrop 120 ml op Benzydamine płyn 100 g op 10 7 Chamomilla recutita płyn 100 ml op Etilefrine 0,0075g/ml krople 15 ml op 10 9 Calcium syrop 150 ml op Clemastine syrop0,001g/10ml 100 ml op Płyn do płukania jamy ustnej np Dentosept 100 ml op 3 12 Promethiazyne 0.1% syrop 150 ml op 3 13 Phosphates wlewka 150 ml op 5 14 Fenspiride syrop 0,002g/ml 150 ml op Loratadine syrop 0,001g/ml 120 ml op 3 16 Hydroxizinum 0,16% syrop 250 ml op Ibuprofenum syrop 100mg/5ml 125 ml op 300 5x6 8x7 8+9 Strona 1 z 10

2 18 Krople miętowe 25 g op 5 19 Krople Ŝołądkowe 25 g op 5 20 Lactulose syrop 5g/10 ml 150 ml op Neospasminum syrop 1250 g op Nifuroxazidum syrop 4% 90 g op Paracetamolum syrop 2,4% 120 ml op Paraffinum płyn 100 g op Pyrantelum 0,05g/ml zawiesina 15 ml op 5 26 Syrop sosnowy 1000g op 5 27 Spirytus salicylowy płyn 100 ml op Benzydamine nebulizator 0,15% 30 ml op 5 29 Syrop złoŝony np Tussipect 1000 g op 5 30 Woda utleniona 3% 100 ml op Aescinum hypocastanum tabl 0,02g x 30 op 3 32 Maść ochronna np Sudocrem 125 g op 3 33 Loratadine 10 mg x 30 tabl op Aluminumacetace x 6 tabl op Cetirizine 10 mg x 20 tabl op Paracetamol 500 mg x 24 tabl op Magnesium aspartate x 50 tabl op 5 38 Aspartic acid x 50 tabl op 5 39 Dimenhydrinate 5 mg x 5 tabl op Enalapril 5 mg x 30 tabl op Calcium 300 x 10 tabl.mus. op 130 Strona 2 z 10

3 42 Carbo medicinalis x 20 tabl op Chlorquinaldol 2 mg x 20 tabl.do ssania op Ciprofloxacin 500 mg x 10 tabl op 5 45 Clemastine 1 mg x 30 tabl op Etamsylate x 30 tabl op Lactobacillus x 60 kaps. op Saccharomyces boulardi 250 mg x 10 kaps op 5 49 Fenspiride 8 mg x 30 tabl op 5 50 Furazidin 5 mg x 30 tabl op Drotaverine 4 mg x 20 tabl op Drotaverine 80 mg x 20 tabl op Aciclovir 20 mg x 30 tabl op 5 54 Hydroxizinum 10 mg x 30 tabl op Hydroxizinum 25 mg x 30 tabl op Ibuprofenum 200 mg x 60 tabl op Magnesium cum vitb6 x 50 tabl op 5 58 Pseudoepfedrinum 200/30 mg x 12 tabl op Ambroxolum 30 mg x 20 tabl op Naproxen 500 mg x 20 tabl op 5 61 Naproxen 250 mg x 50 tabl op Nifuroxazide 100 mg x 24 tabl op Cyproheptadine x 20 tabl op Metamizolum 500 mg x 10 tabl op Pyrantelum 250 mg x 3 tabl op 5 Strona 3 z 10

4 66 Ranitidine 150 mg x 60 tabl op Etacridine 100 mg x 5 tabl op Rutozidum x 90 tabl op Chlorhexidine x 20 tabl do ssania op Captopril 12,5 mg x 30 tabl op Captopril 25 mg x 30 tabl op Omeprazolum 20 mg x 14 kaps op Ramiprilum 5 mg x 30 tbal op 5 74 Amoksyccillin cum clavulanic acid 1 g x 14 tabl op Amoksyccillin cum clavulanic acid 625 mg x 14 tabl op Amoksyccillin cum clavulanic acid 375 mg x 21 tabl op Amoksyccillin cum clavulanic acid 457mg/5 ml zawiesina 70 ml Amoksyccilin cum clavulani aci 475mg/5ml zawiesina 140ml op 150 op Amoksyccilin 250 mg x 16 kaps op Amoksyccillin 500 mg x 16 kaps op Azithromycin 250 mg x 6 tabl op Azithromycin 500 mg x 3 tabl op Azithromycin 200mg/5ml forte syrop 20 ml op Co-trimoxazole 480 mg x 20 tabl op Co-trimoxazole 240 syrop 100 ml op Mupirocin 2% maść 15 g op Bacitracin cum neomycinum maść 20 g op Cefuroxime axetil 250 mg x 10 tabl op Cefuroxime axetil 500 mg x 10 tabl op 40 Strona 4 z 10

5 90 Cefuroxime axetil inj 750 mg fiol Cefuroxime axetil 250mg/5ml zawiesina 100ml op Detreomycin 1% maść 5 g op 5 93 Detreomycin 2% maśc 5 g op Neomycin zawiesina do oczu i uszu 5-10 ml op Gentamycin 40mg/2ml x 10 amp op Gentamycin 80mg/5ml x 10 amp op Gentamycin 0,3% krople oczne op Clarithromycin 250 mg x 14 tabl op Clarithromycin 500 mg x 14 tabl op Clarithromycin 250mg/5ml zawiesina 100 ml op Neomycinum aerosol 55 ml op Neomycinum 0,5% maść do oczu 3 g op Nystatin granulat 2,4 mln j.m/5g op Lymecyclin 150 mg kaps. op Oxytetracycllinum aerosol 55 ml op Natamycinum krem 15 g op Natamycinum maść 15 g op Oxytetracycllinum 3% maść 10 g op Ibuprofenum 5% krem 50 g op Dexamytrex maść do oczu op Aqua pro inj 1000 ml op Aqua pro inj 10 ml x 100 amp (plastik) op Aqua pro inj 500 ml op 30 Strona 5 z 10

6 114 Benzyna apteczna 1000 ml op Glucosum 5 % 500 ml op Glucosum 5% 250 ml op Glucosum 20% 10 ml x 10 amp op Glucosum 40% 10 ml x 10 amp op Hascobasa 500 g op Natrium chloratum 0,9% 10 ml x 100 amp(plastik) op Natrium chloratum 0,9% 100 ml op Natrium chloratum 0,9% 250 ml op Natrium chloratum 0,9% 500 ml op Płyn wieloelektrolitowy 500 ml op Płyn pediatryczny wyrównawczy 250 ml op % Glucosum cum Natrium chloratum 0,9%(2:1) 250 ml op % Glucosum cum Natrium chloratum 0,9%(2:1) 500 ml op % Glucosum cum Natrium chloratum 0,9%(1:1) 250 ml op Oxymethazoline aerosol do nosa op Aluminium acetace Ŝel op Puder płynny z anestezyną 100 g op Tetanus anatoxin 10jm/ml fiol Antytoxyna jadu Ŝmiji 500jm/5 ml fiol Salvia officinalis Ŝel 10 g op Maść złoŝona 10 g np Arcalen op Silver sulfathiazole 2% krem 40 g op Fenoteroli h/br/ipratropium br 20 ml płyn do inhalacji op 200 Strona 6 z 10

7 138 Fenoteroli h/br/ipratropium br aerosol op Bisacodyl czoki 10 mg x 10 op Budesonide aerosol do nosa 10 ml op Clotrimazole 1% krem 20 g op Hydrocortisonum 100 mg x 5 amp op Dexamethasone sodium 4 mg x 10 amp op Dexamethasone sodium 8 mg x 10 amp op Mometasone 0,1% maść 30 g op Mometasone 0,1% krem 30 g op Ketoprofen 2,5% Ŝel 50 g op Dimetidene 0,1% Ŝel 30g op Fiolet gencjanowy1%płyn 20 g op Fiolet gencjanowy 2% płyn 20 g op Fiolet gencjanowy wodny 1% 20 ml op Aciclovir 5% maść 5 g op Folium menthae pipert. Fix 30 g op Salviae fix 30 g op Lactobacillus amp x 50 op Heparinum 1000jm 50 g op Lipobase krem 100 g op Maść ochronna z vit A 25 g op Naproxenum 10% Ŝel op Oxymetazoline 0,0025% krople do nosa 10 ml op Oxymetazoline 0,05% krople do nosa 10 ml op 30 Strona 7 z 10

8 162 Maść tranowa 20 g op Dexpanthenol 4,63% 130 g op Paracetamolum 125 mg 10 czopków op Paracetamolum 250 mg x 10 czopków op Anthazolinum 0,1g/2ml x 10 amp op Budesonide 0,5mg/2ml 20 poj do nebulizacji op Budesonide 0,25mg/2ml x 20 poj do nebulizacji op Anthazoline krople do nosa op Ethacridine 0,5%Ŝel 30 g op Cholie salicylate Ŝel 10 g op Diosmectite proszek x 30 sasz. op Methylprednizolone inj. 40 mg op Sulfacetamidum natrium 10% krople oczne x 12 op Magnesium silicate 500 g op Tormentillae rhizoma maść 20 g op Dentovir 3% krem 3 g op Theophylline 100 mg x 30 tabl op Theophylline 150 mg x50 tabl op Theophylline 300 mg x 50 tabl op Epinephrine 1mg/ml x 10 amp op Amiodarone 0,15g/3ml x 5 amp op Atropinum sulf.1mg/ml x 10 amp op Nimesulide 0,1 g x 30 tabl op Neomycinum cum gramicydinum zawiesina do oczu 5 ml op 30 Strona 8 z 10

9 186 Ibuprofenum 5% krem 50 g op Ibuprofenum 5% maść 50 g op Doxycyclinum 100 mg x 10 tabl op Furosemidum 0,04g x 30 tabl op Furosemidum 0,002g/2ml x 5 amp op Preparat elektrolitowy np.gastrolit x 15 sasz op Hydrocortisone 1% krem 15g op Potassium chloride 0,75g x 30 tabl op Ketoprofenum 100mg/2ml x 10 amp op Ketoprofenum 0,05g x 24 kaps op Ketoprofenum 0,1g x 30 tabl op Loperamide 2mg x 30 tabl op Metformin 500mg x 30 tabl op Ambroxolum 75mg/ml 100 ml do inhalacji op Naloxonum h/ch 0,4mg/ml x 10 amp op Sodium bicarbonate 8,4% 10ml x 10 amp op Papaverinum h/ch 0,04g/2ml x 10 amp op Tramadolum 50mg x 20 kaps op Propranololum40 mg x 50 tabl op Emulsja typu Silonda 500 ml op Spironolactone 25 mg x 100 tabl op Hydrohlorotiazyd 50mg cum amiloryd 5 mg x 50 tabl op Ascorbic acid 200mg x50 tabl op Isosorbide mononitrate retard 60 mg x 30 tabl op 5 Strona 9 z 10

10 210 Glyceryl trinitrate 0,4mg/dawka aerosol 11g op Budesonide 200mcg kaps/prosz x 60 szt do inhal op Budesonide 400mcg kaps/prosz x 60 szt do inhal op Diazepamum 5 mg/2,5ml x 5 wlewek doodbyt op Diazepamum 10 mg/2,5ml x 5 wlewek doodbyt op Diazepamum 0,01g/2ml x 5 amp op Estazolamum 2 mg x 20 tabl op Phenobarbitalum 15 mg x 10 czopków op Etanolum 70% płyn 250 ml op Etanolum 70% płyn 500 ml op 10 Suma: /podpis/ Strona 10 z 10

Podobne dokumenty

Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla ŚCR-U

Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla ŚCR-U Lp Nazwa międzynarodowa Nazwa wyrobu lub nazwa wyrobu równowaŝnego jm Ilość Cena jednostk owa netto Stawak VAT Wartość netto Wartość VAT Wartość