Occlusal splint placebo or targeted therapy?

Transkrypt

1 J Stoma 2011, 64, 3-4: Polish Dental Society Occlusal splint placebo or targeted therapy? Szyna zgryzowa placebo czy celowa terapia? Jolanta Kostrzewa-Janicka Department of Prosthodontics, Institute of Dentistry, Medical University of Warsaw Head: Prof. E. Mierzwińska-Nastalska DDS, PhD Summary Introduction: Temporomandibular mioarthropaties occur with a variety of disturbances in temporomandibular joint and masticatory muscles. It is thought that both local and systemic factors maybe responsible for their development. For this reason, diagnostic and therapeutic methods are multi-directional and involve procedures applied in different medical specialisations. The major objective of the applied treatment is to relieve pain, unload the mandibular joint and relax the muscles. On account of the fact that the pathomechanism by which temporomandibular dysfunction is induced has not as yet been fully explained, non-invasive therapeutic methods are most commonly used. Aim of the study: To present the possibility of applying occlusal splints and to assess the therapeutic efficacy of their different types, depending on different masticatory dysfunctions. Conclusion: Based on review of literature and our own experience it can be concluded that the use of appropriate occlusal splints, manufactured according to the adopted procedures, is highly recommended. It is important that the splint application be preceded by an appropriate diagnosis and accurate choice of the splint type. Moreover, the time of their use must be determined and additional procedures implemented, depending on a given clinical case. The compliance with these principles has a great impact on the efficacy of splint treatment. Streszczenie Wstęp: mioartropatie skroniowo żuchwowe obejmują zaburzenia pracy stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni żucia. Przyczyną powstania tych schorzeń mogą być zarówno czynniki miejscowe, jak i ogólnoustrojowe. Z tego powodu postępowanie diagnostyczno-lecznicze jest wielokierunkowe i obejmuje procedury stosowane w różnych specjalnościach medycznych. Podstawowym celem jest zniesienie dolegliwości bólowych, odciążenie struktur stawowych i relaksacja mięśni żucia. Brak ostatecznego wyjaśnienia patomechanizmu dysfunkcji skroniowo- -żuchwowych powoduje, że najczęściej stosowane są mało inwazyjne metody leczenia. Cel pracy: opisano możliwości zastosowania i ocenę skuteczności leczniczej różnego typu szyn zgryzowych w zależności od diagnozowanych zaburzeń układu ruchowego narządu żucia. Podsumowanie: na podstawie piśmiennictwa i własnych doświadczeń podkreślono konieczność stosowania właściwej szyny zgryzowej, według określonych procedur. Istotne jest właściwe rozpoznanie choroby oraz dobór szyny, czasu jej stosowania, a także wdrożenie odpowiednich procedur dodatkowych w zależności od występującej patologii. To w znacznym stopniu wpływa na skuteczność postępowania leczniczego. KEYWORDS: occlusal splint, temporomandibular myoarthropaties HASŁA INDEKSOWE: szyna zgryzowa, mioartropatie skroniowo-żuchwowe 260

2 2011, 64, 3-4 Occlusal splint Introduction The stomathognatic system (SS) comprises a group of synergistic components of the facial skeleton s morphological tissues and organs, which form a functional whole controlled by the nervous system. In this system, the masticatory system (MS) with its masticatory motor system (MMS) is distinguished. The latter is responsible for food intake and crushing, its operation being strictly combined with somatic and psychic functions of the brain and playing a crucial role in the human body. 1,2 The contact between the body and the external environment is maintained via the masticatory system, however, the environmental factors may also generate disorders in this system. Disorders and illnesses within MS are the subject of interest among physicians of different specialisations who apply, within their own disciplines, procedures involved in the treatment of individual morphological and functional entities of this system. The systemic morbid entities may cause some difficulties as their symptoms can occur within numerous SS components, which require a multispecialisation therapeutic approach. Then a question arises who is responsible for the synchronisation and the scope of therapeutic procedures not only from the perspective of a physician s own specialisation, but also from the perspective of the specific nature of individual functions and interrelationships within the masticatory system? Mioarthropaties, also known as temporomandibular disorders (TMDs), include disturbances and diseases of masticatory muscles and temporamandibular joints (TMJs), or both occurring at the same time. 3-7 Many research centres are still involved not only in the identification of etiological factors of these illnesses, but also in developing appropriate Wstęp Układ stomatognatyczny (US) jest zespołem wzajemnie współdziałających, elementów morfologicznych tkanek i narządów części twarzowej czaszki, które tworzą czynnościowo całość, sterowaną przez układ nerwowy. W obrębie US wyróżnia się narząd żucia (n.ż.), a w nim układ ruchowy narządu żucia (u.r.n.ż.), który odpowiada za przyjmowanie i rozdrabnianie pokarmów. Jego praca jest ściśle związana z somatyczną i psychiczną czynnością mózgu, odgrywającą zasadniczą rolę w organizmie. 1,2 Poprzez narząd żucia utrzymywany jest kontakt organizmu ze środowiskiem zewnętrznym, podczas gdy czynniki środowiskowe mogą być także przyczyną zaburzeń w tym układzie. Zaburzenia i schorzenia w obrębie US są przedmiotem zainteresowania lekarzy różnych specjalności, którzy w swoim zakresie postępowania stosują procedury dotyczące leczenia poszczególnych jednostek morfologiczno-czynnościowych tego układu. Pewnego stopnia utrudnienie stanowią jednostki chorobowe, których objawy mogą występować w obrębie wielu elementów US i które wymagają wielospecjalistycznego podejścia terapeutycznego. Powstaje wówczas pytanie kto jest odpowiedzialny za synchronizację i zakres postępowania leczniczego? Nie z perspektywy własnej specjalności, lecz z perspektywy specyfiki pracy i wzajemnych zależności w obrębie narządu żucia? Mioartropatie, lub inaczej schorzenia skroniowo-żuchwowe (Temporomandibular disorders TMDs), obejmują zaburzenia i choroby mięśni żucia, stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) lub jednych i drugich równocześnie. 3-7 Przedmiotem badań wielu ośrodków jest nadal nie tylko wyłonienie czynników etiologicznych tych schorzeń, ale również praca nad poszukiwaniem właściwych metod leczniczych. Wskazane 261

3 J. Kostrzewa-Janicka J Stoma jest, aby każdy lekarz stomatolog, niezależnie od posiadanej specjalizacji, miał wiedzę, która umożliwi mu wdrożenie odpowiedniego postępowania, tym bardziej, że zgodnie z definicją u.r.n.ż., wykonując pojedyncze wypełnienie (leczenie zachowawcze), ekstrakcję zęba (leczenie chirurgiczne), uzupełnienie braków zębowych (leczenie protetyczne), czy zmianę pozycji poszczególnych zębów (leczenie ortodontyczne), oddziałuje się na pracę u.r.n.ż. poprzez zmianę pobudzenia receptorów obwodowych. Tym samym dochodzi do zmiany napięcia mięśni żucia, pozycji żuchwy, czyli położenia wyrostków kłykciowych w dołach stawowych. Ma to wpływ na relacje wewnątrzstawowe i zachowanie się kompleksu głowa żuchwy krążek stawowy dół stawowy. Tego typu zależności nie są aż tak proste. Równolegle należy rozważyć wpływ czynników ogólnoustrojowych, środowiskowych, czy behawioralnych i mieć je na uwadze podczas wykonywania poszczególnych procedur stomatologicznych Jest to tym bardziej istotne, że ostatnie lata dostarczają obserwacji dotyczących osłabienia mechanizmów adaptacyjno-kompensacyjnych w obrębie u.r.n.ż. poprzez schorzenia ogólnoustrojowe i stres. Dysproporcje pomiędzy relacją centralną w ssż a maksymalnym zaguzkowaniem zębów mogą być czynnikiem wyzwalającym lub podtrzymującym objawy zaburzeń czynności w obrębie u.r.n.ż Z tego powodu wzrasta konieczność dbałości o struktury US, która leży w zakresie działań lekarzy stomatologów. Optymalne relacje zwarciowe w aspekcie pracy mięśni żucia i ssż stanowią niezbędny element homeostazy u.r.n.ż. Wady zgryzu, kontakty przedwczesne lub hyperbalansujące, brak stref podparcia mogą być przyczyną mikrourazów, które uruchamiają mechanizmy adaptacyjno-kompensacyjne. Czynniki ogólnoustrojowe (choroby tkanki łącznej, zaburzenia hormonalne, psychologiczne, zakażenia), czy środowitherapeutic methods. It is recommended that each dentist, regardless of their specialisation, should have adequate knowledge that would allow applying effective procedures. Moreover, according to the MMS definition, the placing of a single filling (conservative treatment), extraction of a tooth (surgical treatment), restoration of teeth (prosthodontic treatment) or changing the position of individual teeth (orthodontic treatment) affect the MMS function through the stimulation of peripheral receptors. All these procedures lead to changes in the tension of masticatory muscles and the position of the mandible, namely changes in the position of condylar processes in articular fossae, which exerts an effect on intra-articular relations and behaviour of the complex comprising the head of the mandible, articular disc and articular fossa. This kind of interrelations is not as simple as that. The considerations of the effect of systemic, environmental and behavioural factors should run parallel and they should be kept in mind when performing individual dental procedures It is even more essential in view of the fact that the recent years have provided evidence that the adaptation and compensation mechanisms within MMS become weaker because of systemic diseases and stress. Disproportions between the centric relation within the TMJ and maximal intercuspal position are thought to be a factor that releases or maintains symptoms of functional disorders within MMS Therefore, the need arises to pay particular attention to the SS structures, and that falls within the competence of dentists. Optimal occlusal relations with regard to the functions of masticatory muscles and the TMJ form an essential element of MMS homeostasis. Malocclusions, premature or overbalanced contacts and lack of supporting zones may cause micro-traumas, which trigger adaptation and compensation mechanisms. 262

4 2011, 64, 3-4 Occlusal splint Systemic (diseases of connective tissues, hormonal and mental disorders, infections) or environmental (stress, trauma) factors may attenuate the body s defence mechanisms, and thus generate clinical symptoms of temporomandibular disorders even in the case of insignificant occlusal disturbances. Mioarthropaties within MMS are characterised by pain in the facial skeleton and TMJ, disturbances in the range of mandibular motion, acoustic symptoms in the TMJ during mandibular movements, tenderness on palpation in the masticatory muscles and TMJ, hearing and visual symptoms. On account of the multifactorial causes of this category of diseases, their therapeutic procedures should also be multidirectional. Among numerous methods applied in both symptomatic and causal management, the application of occlusal splints is the most common in conservative treatment. The method of applying occlusal splints has been used independently or in combination with other methods since 1901, regardless of causal concepts of temporomandibular diseases (muscular or articular component). By the 1940s, occlusal splints were aimed at levelling out occlusal interferences and enhancing the occlusal vertical dimension. Over the 1950s and 1960s, they were mainly used for the relaxation of masticatory muscles. Between the 1970s and 1990s, they were supposed to restore normal position of the displaced articular disc. 19,20 Nowadays, occlusal splints are used for all of these reasons. Based on clinical and additional examinations, the application of appropriate occlusal splint is commonly recommended by dentists. Aim of the study The aim of the study was to review the relevant literature and assess the possibility of skowe (stres, uraz), które mogą osłabiać mechanizmy obronne organizmu, stają się powodem wystąpienia objawów klinicznych schorzeń skroniowo-żuchwowych w przypadkach nawet niewielkich zaburzeń zwarcia. Mioartropatie w obrębie u.r.n.ż. charakteryzuje: ból w obrębie części twarzowej czaszki i ssż, zaburzenie ruchomości żuchwy, objawy akustyczne w ssż podczas ruchów żuchwy, objawy bólowe podczas ruchów żuchwy, tkliwość palpacyjna mięśni żucia i ssż, objawy w obrębie narządu słuchu, wzroku i in. Ze względu na wieloczynnikową przyczynę schorzeń, również postępowanie lecznicze jest wielokierunkowe, dotyczy mięśni żucia, ssż i chorób podstawowych. Wśród wielu metod, zarówno w postępowaniu objawowym, jak i przyczynowym, ogólnie akceptowaną i najczęściej stosowaną metodą zachowawczego leczenia jest zastosowanie szyn zgryzowych. Szyny zgryzowe stosuje się samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami od 1901 roku bez względu na koncepcje przyczyn powstawania schorzeń skroniowo-żuchwowych (komponenta mięśniowa czy stawowa). Do lat 40-tych XX wieku, szyny zgryzowe miały za zadanie wyrównywać przeszkody zwarciowe i podnosić wysokość zwarcia. W latach 50-tych i 60- -tych ubiegłego wieku stosowano je głównie w celu relaksacji mięśni żucia. W latach 70-tych do 90-tych lat XX w. miały przywracać prawidłową pozycję przemieszczonego krążka stawowego. 19,20 Obecnie szyny zgryzowe stosuje się ze względu na wszystkie wyżej wymienione powody. Na podstawie badania klinicznego i badań dodatkowych, lekarz zaleca stosowanie odpowiedniej szyny zgryzowej. Cel pracy Celem pracy było zbiorcze opracowanie na podstawie piśmiennictwa i własnych doświad- 263

5 J. Kostrzewa-Janicka J Stoma Działanie szyn zgryzowych realizowane jest poprzez różnorodne jej projektowanie (wysokość, grubość, szerokość) i powierzchnię konapplication and therapeutic efficacy of various types of occlusal splints, dependent on the type of MMS disorders. Types of occlusal splints With regard to the material used (hard or soft), the range (covering the whole dental arch or its part Sved plate, Gelb or Howley splint, NTI-TSS (Nociceptive Trigeminal Inhibitor Tension Suppression System), frontal plateau, interceptor, sublingual plate) and the purpose (relaxation/stabilisation, repositioning), occlusal splints are divided into different types In addition, occlusal splints can be divided into standard (aqualizer Dr Jean Bausch KG, gelax Dr Jean Bausch KG, elastic Scandia Denta HB, deprogramator NTI) and individually made by dental technical laboratories (sublingual plate, interceptor, frontal plateau, stabilisation splint of Michigan type, inferior occlusal splint). Due to their diversified structures, occlusal splints play the following different roles: to isolate dental contact from the muscular and joint dependence; to distribute evenly occlusal contacts and occlusal forces; to prevent tooth wear and mobility; to decrease parafunctional activity; to decrease muscular tension; to provide stabilisation or to reposition the mandibular head in the articular fossa. Functional mechanism of occlusal splint The function of occlusal splints is determined by their varied designs (height, thickness, width) and the surface of the contact with the opposing teeth. The reactions of proprioceptors can be influenced via the occlusal surface, either czeń możliwości zastosowania oraz skuteczności leczniczej różnych typów szyn zgryzowych, w zależności od zdiagnozowanych objawów zaburzeń czynnościowych w obrębie układu ruchowego narządu żucia. Podział szyn zgryzowych Szyny zgryzowe są dzielone ze względu na: materiał z jakiego są wykonane (twarde, miękkie), zasięg (pokrywające cały łuk zębowy lub jego część płytka Sveda, szyna Gelba, Howleya, NTI-tss, przednie platoue, interceptor, płytka podjęzykowa) i przeznaczenie (rela ksacyjne/stabilizacyjne, repozycyjne) Dodatkowo, szyny zgryzowe możemy podzielić na: standardowe (aqualizer Dr Jean Bausch KG, gelax Dr Jean Bausch KG, elastyczne Scandia Denta HB, deprogramator NTI) i przygotowane indywidualnie przez pracownię techniczną (płytka podjęzykowa, interceptor, przednie platou, stabilizująca szyna typu Michigan, dolna szyna zgryzowa). Szyny zgryzowe poprzez swą różnorodną konstrukcję mają za zadanie: izolację kontaktów zębów od zależności mięśniowej i stawowej, równomierne rozłożenie kontaktów okluzyjnych i sił zgryzowych, zapobieganie starciu i ruchomości zębów, zmniejszenie nasilenia parafunkcji, zmniejszenie napięcia mięśni, stabilizację lub repozycję głowy żuchwy w dole stawowym. Mechanizm działania szyn zgryzowych 264

6 2011, 64, 3-4 Occlusal splint by decreasing muscular excitation (levelling of occlusal contacts with stabilisation splint) or by the reflex jaw-jerk reaction (single dental contacts interceptor, NTI) Occlusal contacts on the splint can provoke the displacement of the mandible in both sagittal and frontal planes, changing the position of the condylar process in the inferior part of articulation and the position of articular disc (repositioning splint). 4,26 Unloaded articular structures and extended muscles, provoking their relaxation may in turn be reached by a vertical dimension of the splint, namely its appropriate height (relaxation/stabilisation splint). 27,28 The idea of the point contact (interceptor splint) is based on the defence reflex jerk, when a single contact with a hard object causes an immediate disocclusion. 20 Similarly, NTI TSS splints are recommended in the enhanced tension in temporal muscles; used several times daily, just during the day (for min) they are supposed to provoke disocclusion. 21 On account of the point contact between the splint and the inferior incisor, the vector of force transfer and the prevention of the posterior displacement of the mandible play a crucial role. The use of this type of splint is not recommended during sleep or in individuals with functional disturbances within the TMJ because of potential complications. In addition, the need for frequent control visits to assess the position and mobility of superior incisors should also be taken into account. The NTI splint modification deprogrammer according to Klienrok 29 is already well known. Its construction provides a group contact of inferior incisors with the occlusal surface of the splint. The deprogrammer has an appropriate thickness that does not induce the retraction of the tongue or the mandible, taktu z zębami przeciwstawnymi. Powierzchnią szyny można wpłynąć na reakcje prioprioceptorów uzyskując, albo zmniejszenie pobudzenia mięśniowego (wyrównanie kontaktów zwarciowych szyną stabilizacyjną) bądź reakcję na bazie łuku odruchowego (pojedyncze kontakty zębów interceptor, NTI) Kontakty zwarciowe na szynie mogą prowokować przemieszczenie żuchwy zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej, zmieniając pozycję wyrostka kłykciowego w dole stawowym i położenie krążka stawowego (szyna repozycyjna). 4,26 Odciążenie struktur stawowych i rozciągnięcie mięśni, prowokujące ich relaksację można z kolei osiągnąć wymiarem pionowym szyny, czyli odpowiednią jej wysokością (szyna stabilizacyjna/relaksacyjna). 27,28 Koncepcja punktowego kontaktu (szyna typu interceptor), bazuje na obronnym łuku odruchu, kiedy jednostkowy kontakt z twardym przedmiotem powoduje natychmiastową dyskluzję. 20 Podobnie szyny NTI TSS (Nociceptive Trigeminal Inhibitor Tension Suppression System), zalecane do stosowania w przypadku zwiększonego napięcia mięśni skroniowych, kilka razy w ciągu dnia (15 do 30 min), które mają prowokować rozkontaktowanie zębów. 21 Ze względu na punktowy kontakt szyny z dolnym zębem siecznym, bardzo ważny jest wektor przenoszenia siły i brak możliwości dotylnego przemieszczania żuchwy. Tego typu szyna nie jest zalecana do stosowana w czasie snu i u osób z zaburzeniami pracy wnętrza ssż, ze względu na możliwe powikłania. Dodatkowo, należy wziąć pod uwagę konieczność częstych wizyt kontrolnych, w czasie których oceniane jest położenie i ruchomość górnych zębów siecznych. Istnieje modyfikacja szyny NTI deprogramator wg Kleinrok 29, którego konstrukcja zakłada grupowy kontakt zębów siecznych dolnych z powierzchnią 265

7 J. Kostrzewa-Janicka J Stoma and a flat surface perpendicular to long axis of the inferior incisors. The relaxation effect on the masticatory muscles via the utilization of mandibulo-lingual correlation, when the tongue elevation results in the mandible abduction, can be obtained applying a sublingual plate according to Włoch. 30 The plate protects against clenching, and can be applied for 24h a day. This splint neither affects occlusal contacts nor induces changes in occlusal conditions, so that its usage by the patient is practically unlimited. These modifications in the splint of this type may possibly apply to its thickness on the lingual side. In everyday practice, soft or soft/hard splints, made of adapty plates of different thickness, are frequently used. In the device of Erkopress type, a splint of even thickness is impressed on a plaster model of the inferior or superior dental arch. 20 A splint of this type can be used at night for a short time for several reasons. Firstly, the contact of the splint with the opposing teeth is uneven and point-wise, mostly within molars, which leads to the excitation of masticatory muscles through a premature contact and grinding of the teeth. Secondary, a soft splint is treated by receptors as a bite of food, which also activates muscles. The use of standard soft splints, e.g., elastic, unloaded and protection splints, which can be adjusted in the oral cavity to even occlusal contacts is one of the solutions that facilitates the usage of the splint already at the first visit. Similarly, the unloaded splint, Baush s aqualizer, which is equipped with pads filled with water within the area of lateral teeth, adjusts itself to occlusal contacts so that the change of the mandible position and TMJ unload are facilitated at the same time (Fig. 1). Each of those splints must be applied under the dentist s strict control for about two weeks. A long-term usage of splints zwarciową szyny. Deprogramator ma odpowiednią grubość, która nie powoduje cofnięcia języka i żuchwy oraz płaską powierzchnię, prostopadłą do osi długiej zębów siecznych dolnych. Relaksacyjne działanie na mięśnie żucia, poprzez wykorzystanie korelacji żuchwowo językowej, kiedy uniesienie języka powoduje odwodzenie żuchwy, można osiągnąć stosując płytkę podjęzykową wg Włocha. 30 Zapobiega ona zaciskaniu zębów i może być stosowana całodobowo. Szyna ta nie wpływa na kontakty zwarciowe i nie powoduje zmiany warunków zgryzowych, co umożliwia pacjentowi praktycznie nieograniczone jej użytkowanie. Wprowadzane modyfikacje tego typu szyn dotyczą ewentualnie jej grubości od strony językowej. W codziennej praktyce często stosowane są szyny miękkie lub miękko-twarde wykonane z różnej grubości płytek adapty. Na modelu gipsowym dolnego lub górnego łuku zębowego zostaje wyciśnięta w urządzeniu typu Erkopress szyna o równej grubości. 20 Tego typu szyna może być stosowana w ciągu nocy, przez krótki czas z kilku powodów. Po pierwsze, kontakt szyny z zębami przeciwstawnymi jest nierównomierny i punktowy, głównie w obrębie zębów trzonowych, przez co dochodzi do pobudzenia mięśni żucia poprzez kontakt przedwczesny i zgrzytanie zębami. Po drugie, szyna miękka odbierana jest przez receptory jako kęs pokarmowy, co również aktywuje mięśnie. Rozwiązaniem, umożliwiającym zastosowanie szyny już na pierwszej wizycie, jest wykorzystanie standardowych szyn miękkich, na przykład elastycznej szyny odciążająco-ochronnej, którą można w jamie ustnej dostosować do równomiernych kontaktów zwarciowych. Podobnie, szyna odciążająca aqualizer Bausha, która ma poduszeczki wypełnione wodą w obrębie zębów bocznych, dostosowuje 266

8 2011, 64, 3-4 Occlusal splint Fig. 1. Standard splint Aqualizer (Dentrade International e.k., Germany). Szyna standardowa Aqualizer (Dentrade International e.k., Germany); (materiał własny). W przypadkach występowania schorzeń skroniowo-żuchwowych o typie bólu mięśniowo-powięziowego, najczęściej stosowane są stabilizacyjne (relaksacyjne) szyny zgryzowe. Są one wykonywane z twardego tworzywa akrylowego. Pokrywają cały łuk zębowy szczęki lub żuchwy, mają płaską powierzchnię zwarciową z wielopunktowymi kontaktami z zębami przeciwstawnymi i prowadzeniem kłowym (Fig. 2). 4,19,20,23,31,32 Pozycja żuchwy ustalana jest w granicach relacji centralnej w ssż, co dotyczy również stopnia odwodzenia żuchwy dla uzyskania odpowiedniej wysokości szyny, która może być ustalona w zakresie szpary spoczynkowej lub indywidualnie dla danego pacjenta. 27,28 Po zastosowaniu stabilizacyjnych szyn zgryzowych, na podstawie badań elektromiograficznych, obserwuje się zmniejszenie aktywności mięśni żucia i obumay lead to changes in the occlusion due to the extrusion of single teeth and the development of premature contacts. Clinical application of occlusal splints In temporomandibular diseases, characterised by musculo-fascial pains, stabilisation (relaxation) splints, made of hard acrylic material, are most commonly used. They cover a whole dental arch of the mandible or the maxilla, have a flat occlusal surface with multipoint contacts with opposing teeth and canine guidance (Fig. 2). 4,19,20,23,31,32 The mandible position is set in TMJ centric relation, which also applies to the degree of the mandibular vertical separation to obtain an appropriate vertical height of the splint that can be set within the mandibular rest position or individually for each patient. 27,28 Following the application of stabilisation occlusal splints based on electromyographic Fig. 2. Stabilisation occlusal splint in the mouth. Stabilizacyjna szyna zgryzowa w jamie ustnej (materiał własny). się do kontaktów zgryzowych, umożliwiając jednocześnie zmianę położenia żuchwy i odciążenie ssż (Fig. 1). Każda z tych szyn musi być jednak stosowana pod ścisłą kontrolą lekarza, przez okres około 2 tygodni. Długotrwałe użytkowanie tego typu szyn może doprowadzić do zmian w zgryzie, z powodu wysuwania się pojedynczych zębów i powstawania kontaktów przedwczesnych. Zastosowanie kliniczne szyn zgryzowych 267

9 J. Kostrzewa-Janicka J Stoma Fig. 3. Repositioning occlusal splint on the plaster model and in the mouth. Repozycyjna szyna zgryzowa na modelu i w jamie ustnej (materiał własny). stronną symetrię ich napięcia Obniżenie bólu i bolesności palpacyjnej mięśni i ssż było stwierdzane zarówno u pacjentów, u których objawy trwały do 6 miesięcy jak i u osób chorujących dłużej. 33 Nie zawsze na terapię szynami zgryzowymi reagują pacjenci z rozlanym bólem mięśniowo-powięziowym twarzy. 32 Uzyskanie symetrii pracy mięśni żucia po zastosowaniu szyn zgryzowych dodatkowo umożliwia analizę czynnościową zgryzu i ewentualną, następową korektę zwarcia. U pacjentów, u których stwierdzane są zaburzenia pracy wnętrza ssż, związane z przemieszczeniem lub zablokowaniem krążka stawowego, planuje się ustalenie leczniczego położenia żuchwy, poprawiającego relacje wewnątrzstawowe, poprzez zastosowanie stabilizacyjnej lub repozycyjnej szyny zgryzowej. Stabilizacyjna szyna zgryzowa zalecana jest do użytkowania w ciągu nocy, w przypadku kiedy wewnętrzne zaburzenia związane są z nadmierną aktywnością mięśni żucia, będąexaminations, the decreased activity of masticatory muscles and bilateral symmetry of their tension can be observed. 24,26 The reduction of pain and painful sensation on palpation of the muscles and the TMJ was observed in patients with symptoms lasting up to six months, and in those suffering for longer time. 33 The patients with diffuse facial musculo-fascial pain do not always respond to the occlusal splint treatment. 32 The obtained symmetry in the function of the masticatory muscles after application of occlusal splints is an additional factor that facilitates the functional analysis of occlusion and its possible successive correction. In the patients with diagnosed disturbances of the TMJ internal function, associated with the displacement of the articular disc, with or without reduction, the therapeutic position of the mandible should be defined, which improves the intra-articular relations through utilizing stabilisation or repositioning 268

10 2011, 64, 3-4 Occlusal splint occlusal splint. The stabilisation occlusal splint is recommended to be used at night, when internal derangements are associated with excessive activity of masticatory muscles, resulting from the nocturnal parafunctional oral motor behaviour (bruxism or clenching). In the case of diagnosed incompatibility between the mandibular position most suitable for the TMJ, namely the centric relation, and the position during maximal intercuspal position beyond centric slid, it is recommended to use repositioning occlusal splint that helps to gain a new therapeutic position of the mandible (Fig. 3). However, after its application it is necessary to perform the occlusal rehabilitation with the use of orthodontic or conservativeprosthodontic methods. Therefore, prior to the preparation of such a splint, orthodontic or prosthodontic consultations are recommended to decide about a possible alteration of occlusal conditions in a given patient. In patients with internal derangements associated with the disc displacement, both stabilisation and repositioning occlusal splints, should eliminate acoustic symptoms and improve mandibular range of motion. The use of hard adapty plates may provide the basis for producing the splint with the surface supplemented with self-polymerising acrylic material. Thus, clear-cut and even occlusal contacts of the hardened acrylic material with the opposing teeth of the dental arch can be obtained. Nevertheless some difficulties are encountered in shaping this surface in the oral cavity, particularly in patients with excessive activity of the masticatory muscles or intraarticular disorders. Therefore, hard occlusal splints (stabilisation or repositioning) should be manufactured in a technical laboratory with an articulator after fixation of plaster casts of jaws with the use of the face-bow. Such an approach guarantees that occlusal splint cą wynikiem nocnej parafunkcji zwarciowej zaciskania lub zgrzytania zębami. W przypadkach stwierdzenia niezgodności pomiędzy pozycją żuchwy optymalną dla ssż, czyli relacją centralną a pozycją podczas maksymalnego zaguzkowania zębów, poza zakresem poślizgu centrycznego, zalecane jest użytkowanie repozycyjnych szyn zgryzowych, których wynikiem działania jest uzyskanie nowej, terapeutycznej pozycji żuchwy (Fig. 3). Po stosowaniu repozycyjnej szyny zgryzowej występuje jednak wielokrotnie konieczność korekty zwarcia metodami ortodontycznymi lub zachowawczo-protetycznymi. Z tego powodu, przed przystąpieniem do wykonania takiej szyny należy wcześniej zlecić konsultację ortodontyczną lub protetyczną, dotyczącą możliwości zmiany warunków zgryzowych u danego pacjenta. U pacjentów z zaburzeniami wewnętrznymi, związanymi z przemieszczeniem krążka stawowego, zarówno szyna stabilizacyjna jak i repozycyjna powinna niwelować objawy dźwiękowe i poprawiać ruchomość żuchwy. Wykorzystując płytki twardej adapty, można uzyskać podstawę do wykonania szyny o powierzchni uzupełnionej tworzywem akrylowym szybkopolimeryzującym. Utworzone są w ten sposób, jednoznaczne, równomierne kontakty zwarciowe utwardzonego tworzywa akrylowego z zębami przeciwstawnego łuku zębowego. Istnieje jednak trudność w kształtowaniu tej powierzchni w jamie ustnej, szczególnie u pacjenta z nadmierną aktywnością mięśni żucia lub z zaburzeniami wewnątrzstawowymi. Z tego powodu, twarde szyny zgryzowe (stabilizacyjne lub repozycyjne) powinny być wykonywane w pracowni technicznej, w artykulatorze, po zamontowaniu modeli gipsowych szczęk z wykorzystaniem łuku twarzowego. Wtedy kontakty zwarciowe na szynie będą w pozycji żuchwy, która została 269

11 J. Kostrzewa-Janicka J Stoma contacts are in mandibular position, recorded using wax index. Conclusion The effect of occlusal splints on temporomandibular joints is most likely related to the mechanical unloading of articular structures and the improved relation between condyler and articular disc. An increased or long-lasting tension in masticatory muscles generates TMJ excessive stress and enhanced intra-articular pressure. This makes the normal functioning of the lymphatic system impossible, and hinders the flow of fluids in the joint, normal nourishment and removal of metabolic waste products. Mechanical overload of the joint is an evidenced etiological factor of osteoarthrosis, and leads to degenerative processes. 10 The changed position of the articular disc in general, and its blockage in particular, exerts a traumatic effect on the surrounding tissues, which may result in their restructuring and degenerative lesions. 34 The application of occlusal splints unloads articular surfaces and the measurement of intra-articular pressure during clenching with inserted splint indicates its decrease by about 80%. 35 Regardless of numerous studies and publications concerning the efficacy of occlusal splint treatment in temporomandibular disorders, there are also authors who suggest only slight or even no efficacy of this therapeutic method The studies that do not comply with the requirements of randomised clinical trials (RTC) are generally criticised. In the judgement of some authors, the effect of occlusal splints on TMJ is contradictory. Some researchers say that this method does not eliminate acoustic symptoms 36, does not permanently restore normal position of the ustalona za pomocą woskowego wskaźnika w jamie ustnej. Podsumowanie Wpływ szyn zgryzowych na ssż jest prawdopodobnie związany z mechanicznym odciążeniem struktur stawowych i poprawą relacji wyrostek kłykciowy krążek stawowy. Zwiększone lub długotrwałe napięcie mięśni żucia powoduje nadmierne obciążenie ssż i wzrost ciśnienia wewnątrzstawowego. Uniemożliwia to prawidłową pracę układu limfatycznego, hamując przepływ płynów w stawie a tym samym prawidłowe odżywianie i usuwanie produktów przemiany materii. Mechaniczne przeciążenie stawu prowadzi do procesów degeneracyjnych i jest czynnikiem etiologicznym osteoartrozy. 10 Zmiana pozycji krążka stawowego, a szczególnie jego zablokowanie, oddziałuje urazowo na okoliczne tkanki i również może prowadzić do ich przebudowy i zmian zwyrodnieniowych. 34 Zastosowanie szyn zgryzowych odciąża powierzchnie stawowe, zaś pomiar ciśnienia wewnątrzstawowego podczas zaciskania zębów z wprowadzoną szyną wskazuje na jego zmniejszenie o około 80%. 35 Niezależnie od licznych badań i publikacji na temat pozytywnego wyniku leczenia szynami zgryzowymi schorzeń skroniowo-żuchwowych, są także autorzy sugerujący znikomy lub wręcz żaden wpływ stosowania tej metody Krytyce poddane są prace nie spełniające wymogów badań randomizowanych (randomized clinical trial RTC). Według niektórych autorów wpływ szyn zgryzowych na staw skroniowo-żuchwowy jest niejednoznaczny. Nie eliminują one objawów dźwiękowych 36 i nie przywracają trwale prawidłowej pozycji krążka stawowego. 37,38,40 Nie zawsze obniżają dolegliwości bólowe ssż, a także nie 270

12 2011, 64, 3-4 Occlusal splint articular disc 37,38,40, not always reduces TMJ pain and decreases or reverses degenerative lesions. 36 Its short-term therapeutic efficacy and the recurrence of the enhanced muscle tension after discontinued use of occlusal splint have also been indicated. 12,39 This may be due to the fact that occlusal splints act peripherally and do not reduce such parafunctions as bruxism that is controlled by the central nervous system. 39,40 Despite numerous controversies concerning the mechanism and efficacy of occlusal splints, their application represents a useful tool of conservative treatment alternative to surgical procedures. 4,12,20,23,29,31,41,42 The therapeutic efficacy of the used appliances is primarily due to the precise diagnosis and appropriate choice of a suitable occlusal splint (stabilisation, relaxation or repositioning) designed for a given clinical case, well defined treatment time, application of additional methods and provision of long-term dental care. zmniejszają i nie odwracają zmian zwyrodnieniowych. 36 Wskazywany jest ich krótkotrwały efekt leczniczy. Po zaprzestaniu użytkowania szyny zgryzowej zwiększone napięcie mięśni powraca. 12,39 Dzieje się tak, ponieważ działanie szyn zgryzowych jest obwodowe i nie powoduje ustąpienia takiej parafunkcji jaką jest bruksizm, kontrolowanej przez ośrodkowy układ nerwowy. 39,40 Szyny zgryzowe, pomimo wielu kontrowersji dotyczących mechanizmu i skuteczności ich działania, stanowią zachowawczą metodę postępowania alternatywnie do chirurgicznych. 4,12,20,23,29,31,41,42 Skuteczność lecznicza zastosowanych aparatów wynika z precyzyjnej diagnostyki i odpowiedniego doboru właściwej szyny zgryzowej (stabilizacyjnej, relaksacyjnej, repozycyjnej) dla danego przypadku klinicznego, ustalenia czasu leczenia oraz zastosowania metod dodatkowych i opieki długoterminowej. References 1. Diagnostyka układu ruchowego narządu żucia. Zasady rekonstrukcji zwarcia. Pod red. E. Mierzwińskiej-Nastalskiej. Med Tour Press International Majewski SW: Gnatofizjologia stomatologiczna. Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, Klasyfikacja i kryteria diagnostyczne bólów głowy, nerwobólów czaszkowych i bólów twarzy. Neurol Neurochir Pol 1993, Suppl Kleinrok M: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Sanmedica, Warszawa, Stegenda B: Nomenclature and classification of temporomandibular joint disorders. J Oral Rehabil 2010; 37: Okeson JP: Management of temporomandibular disorders and occlusion. Wydawnictwo Medyczne Czelej, Lublin, Wanyura H, Stopa Z, Brudnicki A, Kostrzewa- Janicka J, Knorr R: Preliminary clinical and aetiological evaluation of patients treated At the OASSŻ for temporomandibular joint dosorders. Czas Stomat 2001; LIV; 12: De Leeuw J R J, Steenks M H, Ros W J G, Bosman F, Winnubst J A M, Scholte A M: Psychosocial aspects of craniomandibular dysfuncion. An assessment of clinical and community findings. J Oral Rehabil 1994; 21: LeResche L: Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investgation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997; 8:

13 J. Kostrzewa-Janicka J Stoma 10. Milam SB, Schmitz JP: Molecular biology of temporomandibular joint disorders: proposed mechanisms of disease. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: Nekora-Azak A: Temporomandibular disorders in relation to female reproductive hormones: A literature review. J Prosthet Dent 2004; 91: Suvinen T I, Ahlberg J, Rantala M, Nissinen M, Lindholm H, Kononen M, Savolainen A: Perceived stress, pain and work performance among non patient working personnel with clinical signs of temporomandibular or neck pain. J Oral Rehabil 2004; 31: Wanyura H, Wagner T, Samolczyk-Wanyura D: Borrelia burgdorferi A potentially aetiological factor in TMJ disorders? Preliminary report. J Cranio-Maxillofac Surg 2008; 36; 1: Ai M, Yamashita S: Tenderness on palpation and occlusal abnormalities in temporomandibular dysfunction. J Prosthet Dent 1992; 67: Ito H, Okimoto K, Mizumori T, Terada Y, Maruyama T: A clinical study of the relationship between occlusal curvature and craniomandibular disorders. Int J Prosthodont 1997; 10: Korzec J, Jędrych M: Relationship between the types of teeth loss and development of painless and painful forms of functional temporomandibular arthropathies. Protet Stomatol 1982; XXXII; 5-6: Kubecka A, Baron S: Ocena wpływu braków zębowych na czynność stawów skroniowo żuchwowych. Czas Stomat 1996; XLIX; 2: Magnusson T, Carlsson GE: Occlusal adjustment in patients with residual or recurrent signs of mandibular dysfunction. J Prosthet Dent 1983; 49; 5: Ash M, Ramfjord P, Smidseder J: Terapia przy użyciu szyn okluzyjnych. Wyd. I pod red. Maślanka T, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław, Koecka B: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. Wyd. I pod red. Maślanka T., Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław, Becker I, Taranola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D: Effect of a prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory muscles. J Prosthet Dent 1999; 82: Błażejewska D: Occlusal splints in stomatological prosthetics. Part I and II. Protet Stomatol 1991; XLI; 1: Kleinrok M: Initial management in the treatment of mandibular pain dysfunction system. Mag Stomat 2000; 5: Bertram S, Rudish A, Bodner G, Emshoff R: The short term effect of stabilization type splints on the local asymmetry of masseter muscle sites. J Oral Rehabil 2001; 28: Chandu A, Suvinen TI, Reade PC, Borromeo GL: The effect of an interocclusal appliance on bite force and masseter electromyography in asymptomatic subjects and patients with temporomandibular pain and dysfunction. J Oral Rehabil 2004; 31: Łakomski J, Włoch S: The function of the temporal and masseter muscles in subclinical cases of temporomandibular myoarthropathies treated with orthodontic appliances. Protet Stomatol 1984; XXXIV; 2: Drago CJ, Rugh JD, Barghi N: Nightguard vertical thickness effects on nocturnal bruxism. J Dent Res 1979; 58: A Manns A, Mirrales R, Cumsile F: Influence of vertical dimension on masseter muscle electromyographic activity in patients with mandibular dysfunction. J Prosthet Dent 1985; 53; 2: Kleinrok M: Initial treatment in mandibular pain dysfunction syndrome. Mag Stomat 2002; 5: Koralewski M, Krysiński Z: The relaxing sublingual plate the RSP and the thickness of tension of muscles masseter and 272

14 2011, 64, 3-4 Occlusal splint temporal in patients with the dysfunction of stomatognathic system. Protet Stomatol 2008; 58; 5: Davies SJ, Gray RJM: The pattern of splint usage in the management of two common temporomandibular disorders. Part II: The stabilisation splint in the treatment of pain dysfunction syndrome. British Dental J 1997; 183; 7: Raphael KG, Marbach JJ: Widespread pain and the effectiveness of oral splints in myofascial face pain. JADA 2001; 132: Okeson JP, Kemper JT, Moody PM: A study of the use of occlusal splints in the treatment of acute and chronic patients with craniomandibular disorders. J Prosthet Dent 1982; 48; 6: Kostrzewa-Janicka J, Pytlewski A: TMJ articular surfaces remodeling related to disk displacement. Protet Stomatol 2001; LI; 2: Nitzan DW: Intraarticular pressure in the functioning human temporomandibular joint and its alteration by uniform elevation of the occlusal plane. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: Clark T: A critical evaluation of orthopedic interocclusal appliance therapy: effectiveness for specific symptoms. JADA 1984; 108: Kurita H, Kurashina K, Ohtsuka A, Kotani A: Change of position of the temporomnadibular joint disk with insertion of a disk repositioning appliance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988; 85: Lundh H, Westesson P-L, Eriksson L, Brooks SL: Temporomandibular joint disk displacement without reduction. Treatment with flat occlusal splint versus no treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 73: Sheikholeslam A, Holmgren K, Riise C: Therapeutic effects of the plane occlusal splint on signs and symptoms of craniomandibular disorders in patients with nocturnal bruxism. J Oral Rehabil 1993; 20: Yap AVJ: Effects of stabilization appliances on nocturnal Para functional activities in patients with and without signs of temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 1998; 25: Wanyura H, Knorr R, Stopa Z, Brudnicki A, Kostrzewa-Janicka J, Mankowska-Śliwa E, Chmielewski W:Temporomandibular joint arthroscopy. Czas Stomat 2001; LIV; 10: Wanyura H, Stopa Z, Brudnicki A, Kostrzewa- Janicka J, Berko-Haas Z:Diagnostic and therapeutic arthroscopy of the temporomandibular joint. Czas Stomat 2001; LIV; 10: Address: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59, paw. XIa Tel.: kostrzewa@stoma-med.net Received 9 December 2010 Accepted 12 April