DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE"

Alicja Krajewska
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 4 do umowy o doradztwo. (imię i nazwisko) Bydgoszcz, dnia.... DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/ny, deklaruję udział w Projekcie Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw regionu realizowanym w ramach priorytetu VIII, poddziałanie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej na podstawie umowy nr UM_SP Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). W związku z obowiązkiem nałożonym przez Komisję Europejską na Państwa Członkowskie dotyczącym badania sytuacji beneficjentów ostatecznych 6 miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie, wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych) dla potrzeb niezbędnych do realizacji Projektu Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw regionu. Wyrażam zgodę na to, by wszelkiego rodzaju dokumenty, materiały informacyjne oraz inne informacje związane z realizacją Projektu Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw regionu były mi przekazywane za pośrednictwem poczty elektronicznej na wskazany przeze mnie w dokumentach aplikacyjnych adres. Oświadczam także, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku w materiałach promocyjno-informacyjnych realizowanych w ramach Projektu Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw regionu (zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t. j.: Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.).... czytelny podpis

1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej na podstawie umowy nr UM_SP.433.1.356.2013. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.

2 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw regionu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki mający siedzibę przy ul. Wspólna 2/ Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust.1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw regionu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Kujawsko-Pomorskiego, beneficjentowi realizującemu projekt Uniwersytetowi Technologiczno-Przyrodniczemu im. J. i J. Śniadeckich w Bydgoszczy, ul. Ks. A. Kordeckiego 20, Bydgoszcz. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL/IW/IP lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL/IW/IP kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU *

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał

3 Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki CZĘŚĆ PIERWSZA: Dane instytucji objętych wsparciem, w tym ich pracowników Dane wspólne 1 Tytuł projektu Transfer wiedzy z UTP do gospodarki regionu 2 Nr projektu WND-POKL /12 3 Priorytet, w ramach którego jest realizowany VIII Regionalne kadry gospodarki projekt 4 Działanie, w ramach którego jest realizowany 8.2 Transfer wiedzy projekt 5 Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw 6 Liczba osób niepełnosprawnych objętych 0 wsparciem w ramach projektu 7 Liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych wsparciem w ramach projektu 0 Dane instytucji, które otrzymują wsparcie w ramach EFS 1 Nazwa instytucji 2 NIP Dane 3 REGON podstawowe 4 Typ instytucji 5 Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) 6 Wielkość instytucji 7 Ulica 8 Nr budynku 9 Nr lokalu 10 Miejscowość Dane 11 Obszar teleadresowe 12 Kod pocztowy 13 Województwo 14 Powiat 15 Telefon kontaktowy 16 Adres poczty elektronicznej ( ) Szczegóły 17 Rodzaj przyznanego wsparcia

01-04-019/12 3 Priorytet, w ramach którego jest realizowany VIII Regionalne kadry gospodarki projekt 4 Działanie, w ramach którego jest realizowany 8.

4 wsparcia 18 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 19 Data zakończenia udziału w projekcie 20 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 21 Liczba osób objętych wsparciem w ramach instytucji Dane uczestników projektów (pracowników instytucji), którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Dane uczestnika Wiek w chwili przystępowania 4 do projektu 5 PESEL 6 Nazwa instytucji 7 Wykształcenie 8 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 9 Ulica 10 Nr domu 11 Nr lokalu 12 Miejscowość 13 Obszar Dane kontaktowe 14 Kod pocztowy 15 Województwo 16 Powiat 17 Telefon stacjonarny 18 Telefon komórkowy 19 Adres poczty elektronicznej ( ) Dane dodatkowe 20 Zatrudniony w

przystępowania 4 do projektu 5 PESEL 6 Nazwa instytucji 7 Wykształcenie 8 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 9 Ulica 10 Nr domu 11 Nr lokalu 12 Miejscowość

5 21 Rodzaj przyznanego wsparcia Wykorzystanie we wsparciu 22 technik: e-learning/blended learning Data rozpoczęcia udziału w 23 projekcie Data zakończenia udziału w 24 projekcie Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z 25 zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa

projekcie Data zakończenia udziału w 24 projekcie Zakończenie

Podobne dokumenty

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL.09.05.00-14-629/11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL.09.05.00-14-629/11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do