Dane osobowe uczestnika projektu

Transkrypt

1 osobowe uczestnika projektu uczestnika kontaktowe dodatkowe Lp. Nazwa Słowniki 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta / Mężczyzna* 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie Ponadgimnazjalne/ Pomaturalne/Wyższe* 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość 12 Obszar Obszar miejski / Obszar wiejski* 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( ) 19 Status osoby na rynku Bezrobotny pracy w chwili w tym Osoba długotrwale bezrobotna* przystąpienia do projektu Nieaktywny zawodowo w tym osoba ucząca się lub kształcąca Zatrudniony w tym - Rolnik* - Samozatrudniony* - Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie* - Zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie * - Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie* - Zatrudniony w administracji publicznej* - Zatrudniony w organizacji pozarządowej* 20 Rodzaj przyznanego wsparcia 1. Stypendia 2. Zajęcia wyrównawcze dla studentów a) z matematyki b) z fizyki 3. Staże 4. Kursy a) CISKO b) SEP 5. Szkolenie z ochrony środowiska naturalnego i rozwiązań proekologicznych w procesie produkcji 6. Inne-zajęcia podnoszące atrakcyjność kształcenia: a)wizyty studyjne 21 Wykorzystanie we wsparciu technik:

2 E-learning / blended learning 22 Data rozpoczęcia udziału w projekcie * niepotrzebne skreślić Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w powyższym formularzu: a).. b).. c).. d) a) Podpis uczestnika projektu 23 Data zakończenia udziału w projekcie 24 Zakończenie udziału we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 25 Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia Podjęcie zatrudnienia/podjęcie nauki/inne*.. wspólne Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu:,,zostań inżynierem-kierunki zamawiane w PWSIiP w Łomży 2 Nr projektu: POKL /12 3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: Priorytet IV, Szkolnictwo wyższe i nauka 4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy 5 Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt: Poddziałanie Zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy

3 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Zostań inżynierem-kierunki zamawiane w PWSIiP w Łomży Nr POKL /12 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Zostań inżynierem-kierunki zamawiane w PWSIiP w Łomży, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47a, Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt Państwowej Wyższej Szkole Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży ul. Akademicka 14, Łomża. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.. Miejscowość, data. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

4 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie pt. Zostań inżynierem - kierunki zamawiane w PWSIiP w Łomży Nr POKL /12 realizowanym w okresie od do , przez Państwową Wyższą Szkołę Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży w ramach Priorytetu IV. Szkolnictwo wyższe i nauka, Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy, Poddziałanie Zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Świadoma/y odpowiedzialności za składnie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż jestem studentem PWSIiP w Łomży i rozpocząłem/łam studia na kierunku Informatyka/Automatyka i Robotyka oraz spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w Projekcie pt. Zostań inżynierem - kierunki zamawiane w PWSIiP w Łomży Nr POKL /12 realizowanego przez Państwową Wyższą Szkołę Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży.. Miejscowość, data Podpis Pouczenie: uczestnik ponosi odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

5 Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: PESEL: OŚWIADCZENIE W związku z uczestnictwem w projekcie pt. Zostań inżynierem - kierunki zamawiane w PWSIiP w Łomży realizowanym przez Państwową Wyższą Szkołę Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży w ramach Priorytetu IV. Szkolnictwo wyższe i nauka, Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy, Poddziałanie Zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, proszę o przekazanie przyznanego stypendium na n/w konto bankowe Nazwa Banku:. Imię i Nazwisko właściciela konta.. Numer konta bankowego.. (podpis beneficjenta)