ZARZĄDZENIE NR 3/POKL/2013 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR 3/POKL/2013 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ w OSTRÓDZIE z dnia 2 stycznia 2013 roku w sprawie zatwierdzenia dokumentów do realizacji Projektu Wsparcie na starcie program aktywizacji podopiecznych Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet VII. Promocja integracji społecznej Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji Poddziałanie Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej Na podstawie 5 ust. 7 Regulaminu Organizacyjnego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostródzie określonego Zarządzeniem Nr 4/2006 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostródzie z dnia 3 marca 2006 roku oraz Zarządzenia Nr 483/2010 Burmistrza Miasta Ostróda z dnia 23 marca 2010 roku w sprawie: udzielenia pełnomocnictwa Dyrektorowi Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostródzie do podpisania wniosku wraz z dokumentacją o dofinansowanie Projektu Wsparcie na starcie program aktywizacji podopiecznych z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz do podpisywania umowy i do realizacji powyższego Projektu, Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Ostródzie zarządza, co następuje: 1 Zatwierdza się dokumenty do realizacji Projektu Wsparcie na starcie program aktywizacji podopiecznych stanowiące załączniki do zarządzenia: 1. Ankietę rekrutacyjną stanowiącą załącznik nr Oświadczenie uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych, stanowiące załącznik nr Oświadczenie uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na wykorzystanie wizerunku, stanowiące załącznik nr Deklaracja uczestnika/uczestniczki projektu, stanowiące załącznik nr 4. 2 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania, z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2013 r. Dyrektor MOPS w Ostródzie /-/mgr Kazimierz Wosiek

2 Załącznik nr 1 Ankieta rekrutacyjna Uczestnika Projektu systemowego Wsparcie na starcie - program aktywizacji podopiecznych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej. Dane podstawowe Adres zamieszkania Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Ulica, nr domu, nr lokalu Kod pocztowy, miejscowość Telefon kontaktowy, adres poczty e mail Stan cywilny Wykształcenie: brak /podstawowe /gimnazjalne /zawodowe, zasadnicze zawodowe /średnie /pomaturalne /wyższe Zawód wyuczony:... Zawody dotychczas wykonywane:... Dodatkowe kwalifikacje, uprawnienia (np. ukończone kursy) Dane dodatkowe Korzystam z pomocy społecznej w MOPS w Ostródzie - tak Pracuję na umowę o pracę lub na zlecenie - tak Jestem zarejestrowana/-y jako osoba bezrobotna w PUP - tak / nie W okresie ostatnich 24 miesięcy byłem/-am zarejestrowany/-a jako osoba bezrobotna w PUP przez okres: 0-12 miesięcy / miesięcy Posiadam kwalifikacje zawodowe - tak Uczę się w systemie: dziennym / zaocznym / wieczorowym / nie uczę się Jestem zainteresowany/-a szkoleniami zawodowymi lub edukacyjnymi: (można wpisać dowolną ilość typu szkoleń)... Mam orzeczony stopień niepełnosprawności - tak Jestem objęty/-ta wsparciem w ramach projektów współfinansowanych przez Unię Europejską - tak /nie Opiekuję się dzieckiem w wieku poniżej 7 lat lub osobą zależną - tak (podpis osoby składającej oświadczenie)

3 Załącznik nr 2 Oświadczenie Uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych. W związku z przystąpieniem do Projektu,,Wsparcie na starcie program aktywizacji podopiecznych realizowanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostródzie ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu MOPS ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Wsparcie na starcie program aktywizacji podopiecznych, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (czytelny podpis uczestnika projektu)

4 Załącznik nr 3 Oświadczenie Uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na wykorzystanie wizerunku uczestnik Projektu,, Wsparcie na starcie program aktywizacji podopiecznych MOPS Ostróda w trybie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Ostródzie. Mój wizerunek może być wykorzystany do celów promocyjnych, w tym przedstawiony w artykułach sponsorowanych i zamieszczony na stronie internetowej Projektu, związanych z realizacją Projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (podpis osoby składającej oświadczenie)

5 Załącznik nr 4 Deklaracja Uczestnika/Uczestniczki projektu wyrażam zgodę na udział w zajęciach/szkoleniach w ramach projektu Wsparcie na starcie program aktywizacji podopiecznych. Zobowiązuję się do: przestrzegania Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Wsparcie na starcie program aktywizacji podopiecznych. obecności na co najmniej 80% wszystkich zajęć, podpisywania list obecności, wypełniania testów, ankiet i udzielania informacji, w jaki sposób zajęcia przyczyniły się do podniesienia moich umiejętności i kwalifikacji (zarówno w trakcie ich trwania jak i po zakończeniu). Jednocześnie oświadczam, iż nie pozostaję w zatrudnieniu i korzystam z pomocy ośrodka pomocy społecznej w Ostródzie. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami uczestnictwa w projekcie oraz akceptuję warunki uczestnictwa. Oświadczam także, iż zostałem/am poinformowany/a, że projekt Wsparcie na starcie program aktywizacji podopiecznych. jest współfinansowany z budżetu państwa oraz ze środków Unii Europejskiej, Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VII, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji Poddziałanie Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej oraz, że nie uczestniczę w żadnych innych projektach współfinansowanych przez Europejski Fundusz Społeczny... Miejscowość i data Podpis Uczestnika/Uczestniczki