WYPEŁNIA ASYSTENTKA KOORDYNATORA PROJEKTU. Data wpływu formularza do Biura Projektu: podpis: Województwo: Powiat: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WYPEŁNIA ASYSTENTKA KOORDYNATORA PROJEKTU. Data wpływu formularza do Biura Projektu: podpis: Województwo: Powiat: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica:"

Bogna Wójcik
8 lat temu
Przeglądów:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu PWP Wykwalifikowana i konkurencyjna na rynku pracy WND - POKL.06.01.01 32-181/12 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013, Działanie 6.

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu PWP Wykwalifikowana i konkurencyjna na rynku pracy WND - POKL /12 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , Działanie 6.1, Poddziałanie w okresie od 1 lipca 2013 roku do 31 grudnia 2014 roku. WYPEŁNIA ASYSTENTKA KOORDYNATORA PROJEKTU Data wpływu formularza do Biura Projektu: podpis: I. DANE PODSTAWOWE Nazwisko Imiona Płeć Kobieta Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) Data i miejsce urodzenia PESEL Województwo: Powiat: Kod pocztowy: Adres zamieszkania Miejscowość: Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Telefon komórkowy Telefon domowy Adres posiadam adresu mój adres Obszar Miejski Wiejski Strona1

2 II. WYKSZTAŁCENIE (proszę zaznaczyć znakiem x ) Brak Gimnazjalne Pomaturalne Podstawowe Ponadgimnazjalne (szkoła zawodowa, liceum, technikum) Wyższe Staż pracy (proszę zaznaczyć znakiem x ) bez stażu pracy od 5 do 9 lat od 20 do 29 lat krótszy niż 5 lat od 10 do 19 lat 30 lat i dłuższy Zawód wyuczony Wykształcenie uzupełniające (kursy szkolenia itd.) Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania(j. obcy, prawo jazdy, obsługa komputera itp.) Stanowisko: Ostatnie zatrudnienie Rodzaj umowy: (umowa o pracę/zlecenie/dzieło) Okres zatrudnienia: (MM.RRRR MM.RRRR) Przyczyny utraty zatrudnienia: Strona2

3 III. STATUS NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTAPIENIA DO PROJEKTU (proszę zaznaczyć znakiem x ) Okres pozostawania bez zatrudnienia Czy jest Pani zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna? Czy jest Pani osobą długotrwale bezrobotną? (pozostającą w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres co najmniej 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych) Czy korzysta Pani z Pomocy Społecznej?, posiadam: Czy posiada Pani orzeczenie lekarskie o stopniu niepełnosprawności lub rentę z tytułu niezdolności do pracy częściowej lub całkowitej? orzeczenie o stopniu niepełnosprawności...., symbol, rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy, rentę z tytułu całkowitej niezdolności do pracy, Czy posiada Pani świadczenia przedemerytalne?, nie posiadam. Czy jest Pani emerytką? Czy jest Pani rolnikiem lub domownikiem (czy jest Pani objęta ubezpieczeniem KRUS)? IV. STAN RODZINNY(proszę zaznaczyć znakiem x ) Sprawuję opiekę nad osobą zależną (ze względu na wiek, stan zdrowia itp.) V. OCZEKIWANIA ZWIĄZANE Z UDZIAŁEM W PROJEKCIE Podniesienie zdolności do zatrudnienia Podjęcie zatrudnienia Strona3

4 Zdobycie nowych umiejętności i kwalifikacji zawodowych Zwiększenie umiejętności poruszania się po rynku pracy Zdobycie doświadczenia zawodowego i praktycznych umiejętności pracy u pracodawcy poprzez odbycie stażu zawodowego Zwiększenie wiary we własne siły, poczucia wartości, potencjału społecznego Inne, jakie? VI. ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE Plakat Powiatowy Urząd Pracy Ulotka Przekaz słowny Spotkanie promocyjne Sala rehabilitacyjna, szpital, przychodnia Ogłoszenia w prasie Strona www PCPR, OPS lub inna instytucja państwowa np. urząd gminy/miasta Parafia, szkoła, organizacja pozarządowa... Miejscowość i data..... Podpis Kandydatki Oświadczenie zgoda na przetwarzanie danych osobowych: W związku z przystąpieniem do projektu pn. PWP Wykwalifikowana i konkurencyjna na rynku pracy oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa, 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu PWP Wykwalifikowana i konkurencyjna na rynku pracy, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL), Strona4

5 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Szczecinie, ul. Adama Mickiewicza 41, Szczecin oraz beneficjentowi realizującemu projekt PWP Wykwalifikowana i konkurencyjna na rynku pracy - Fundacji Familijny Poznań, z siedzibą przy ul. Staszica 15, Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL, 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Oświadczenie zgoda na rozpowszechnianie wizerunku: Wyrażam zgodę na nieodpłatne i nieodwołalne wielokrotne rozpowszechnianie mojego wizerunku poprzez publikację zdjęcia/ zdjęć wykonanych w ramach działań promocyjnych i archiwizacyjnych do projektu PWP Wykwalifikowana i konkurencyjna na rynku pracy realizowanego przez Fundację Familijny Poznań, z siedzibą przy ul. Staszica 15, Poznań, na stronie www oraz za pośrednictwem wszelkich pozostałych mediów/ kanałów dystrybucji informacji o projekcie. Jednocześnie oświadczam, że zdjęcia te nie naruszają moich dóbr osobistych. Zdjęcia te zostaną wykorzystane wyłącznie do promocji i komunikacji projektu PWP Wykwalifikowana i konkurencyjna na rynku pracy realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, którego byłam Uczestniczką. Wyrażenie zgody na udział w badaniu ewaluacyjnym: Wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym (anonimowa ankieta), które odbędzie się na początku i po zakończeniu udziału w projekcie. Oświadczenie o zgodności ww. danych z prawdą: Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Strona5

Podobne dokumenty

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY...... data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko:... Imiona:......... Nr PESEL.... Wykształcenie: brak gimnazjalne pomaturalne podstawowe ponadgimnazjalne 1 wyższe Czy sprawuje