POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE. 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:pcpr@pcprsiedlce."

Miłosz Kozieł
8 lat temu
Przeglądów:

1 DEKLARACJA WSTĘPNA Ja niżej podpisana/y... legitymująca/y się dowodem osobistym seria...numer. PESEL...zam... deklaruję uczestnictwo w projekcie NOWA SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ realizowanym od dnia 1 stycznia 2013 r. do dnia 31 grudnia 2013 r. przez Powiat Siedlecki/ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siedlcach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata , Priorytet VII,,Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1.,,Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie ,,Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie data czytelny podpis kandydata

przez Powiat Siedlecki/ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siedlcach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata 2007-2013, Priorytet

2 Oświadczenie Pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn.zm.) - za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy - oświadczam, co następuje*: 1) jestem osobą bezrobotną / nieaktywną zawodowo / zatrudnioną/uczącą się 2) jestem w wieku aktywności zawodowej, 3) korzystam ze świadczeń pomocy społecznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jedn. Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 z późn.zm.), 4) korzystam z pomocy finansowej na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721 z późn. zm.), 5) jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721 z późn. zm.), 6) jestem pełnoletnim wychowankiem rodziny zastępczej/ placówki opiekuńczo-wychowawczej data czytelny podpis kandydata W załączeniu: ad.1 zaświadczenie o zarejestrowaniu w PUP/umowa o pracę, zaświadczenie o zatrudnieniu lub kserokopia legitymacji szkolnej albo zaświadczenie potwierdzające naukę ad.2 kserokopia dowodu osobistego, ad.3 dokumentacja potwierdzająca korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej zaświadczenie z GOPS, PCPR, MOPR o udzielanej pomocy bądź decyzje o przyznanych świadczeniach itp., ad.4 informacja lub umowa o dofinansowaniu ze środków PFRON, ad.5 kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, ad.6 postanowienie sądu dot. umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej/w placówce opiekuńczo-wychowawczej. * właściwe podkreślić

korzystam ze świadczeń pomocy społecznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jedn. Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362 z późn. zm.

3 Oświadczenie Pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, co następuje: - w trakcie uczestnictwa w projekcie Nowa Szansa na Przyszłość nie korzystam z tego samego typu wsparcia w ramach innych projektów współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego data czytelny podpis kandydata

) za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, co następuje: - w trakcie uczestnictwa w projekcie Nowa

4 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Nowa Szansa na Przyszłość realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/ Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa Szansa na Przyszłość, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa Szansa na przyszłość ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania Miejscowość, data czytelny podpis kandydata

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego

5 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE WRAŻLIWYCH DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Nowa Szansa na Przyszłość realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich wrażliwych danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych wrażliwych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/ Warszawa; 2) moje wrażliwe dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa Szansa na Przyszłość, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje wrażliwe dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa Szansa na Przyszłość ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie wrażliwych danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich wrażliwych danych osobowych i ich poprawiania Miejscowość, data czytelny podpis

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych wrażliwych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu

6 DEKLARACJA UCZESTNICTWA Pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy* oświadczam, iż: Ja niżej podpisana/y... legitymująca/y się dowodem osobistym seria...numer...pesel zam deklaruję uczestnictwo w projekcie NOWA SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ realizowanym od dnia 1 stycznia 2013 r. do dnia 31 grudnia 2013 r. przez Powiat Siedlecki/ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siedlcach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata , Priorytet VII,,Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1.,,Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie ,,Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. Jednocześnie oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie data czytelny podpis uczestnika projektu

..... deklaruję uczestnictwo w projekcie NOWA SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ realizowanym od dnia 1 stycznia 2013 r. do dnia 31 grudnia 2013 r.

7 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Nowa Szansa na Przyszłość realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/ Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa Szansa na Przyszłość, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa Szansa na przyszłość ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania Miejscowość, data czytelny podpis uczestnika projektu

8 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do Projektu systemowego Nowa Szansa na Przyszłość realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku, do celów związanych z promocją (zgodnie z art. 81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994r. tekst jedn. Dz.U z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.). Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne. Miejscowość, data podpis uczestnika projektu

81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994r. tekst jedn. Dz.U z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.).

Podobne dokumenty

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE. 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:pcpr@pcprsiedlce.

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE. 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:pcpr@pcprsiedlce. DEKLARACJA WSTĘPNA Ja niżej podpisana/y...działająca/y jako przedstawiciel ustawowy córki/syna*.która/y ma nadany numer PESEL...zam... deklaruję uczestnictwo dziecka w projekcie NOWA SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ