ANKIETA REKRUTACYJNA

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA REKRUTACYJNA"

Sławomir Małek
8 lat temu
Przeglądów:

1 Imię (imiona) i nazwisko ANKIETA REKRUTACYJNA Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie Wiek - w chwili przestąpienia do projektu (ukończony) Miejsce urodzenia DANE PODSTAWOWE Data urodzenia Miejscowość Województwo NIP Pesel Stan cywilny ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (adres z dowodu osobistego) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat ADRES ZAMIESZKANIA ( jeśli jest inny niż stałego zameldowania) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat DANE KONTAKTOWE Brak tel domowy tel.kom. DANE DODATKOWE Wykształcenie Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne (szkoła średnia) (powyżej szkoły średniej- nie będące wyższym) Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Czy jesteś matką samotnie wychowującą dzieci TAK NIE TAK NIE TAK NIE Imiona i wiek wszystkich dzieci Wyższe Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Imiona i wiek dzieci pozostających w trakcie szkolenia pod opieką Veno s Studio Dane dotyczące zatrudnienia Statut na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Nie aktywna zawodowa Bezrobotna Długotrwale bezrobotna Ucząca się lub kształcąca Samozatrudniona Zatrudniona w: mikroprzedsiębiorstwie (2-9 prac.) małym przedsiębiorstwie (10-49 prac.) średnim przedsiębiorstwie ( prac.) Dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 prac.) Administracji publicznej Rolnictwie Organizacji pozarządowej

osobistego) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś.

2 Urlop macierzyński Urlop wychowawczy Zawód wykonywany TAK NIE TAK NIE Ubezpieczenie społeczne Ubezpieczona przez kogo ( współmałżonek, Urząd Pracy, inne) TAK NIE Ostatnie miejsce pracy (zakład pracy, stanowisko, rodzaj zatrudnienia umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, inne) Podaj okres i długo przerwy w zatrudnieniu związanej z urodzeniem dziecka/dzieci Czy jesteś zainteresowana założeniem własnej działalności TAK NIE Opisz swoje zainteresowane artystyczne (muzyczne/plastyczne) Zdobyciem jakiej kwalifikacji jesteś zainteresowana W przypadku zakwalifikowana mnie do udziału w projekcie szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją deklaruję udział we wszystkich działaniach kierowanych do uczestniczek projektu. Będąc świadomą odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy oświadczam, że podane przez mnie dane osobowe i pozostałe informacje są zgodne ze stanem faktycznym (na podstawie art i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1999 Kodeks Karny (Dz. U. 1997r. Nr 88, poz.553). W przypadku oświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do zwrotu kosztów związanych z uczestnictwem w projekcie. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpień 1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu przez Projektodawcę oraz instytucje wskazane w systemie realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Zastrzegam sobie prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania. Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawnych pokrewnych z dnia 4 luty 1994r. (t.j. Dz.U. 2006r. Nr 90 poz. 631 z póź. zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie mojego wizerunku oraz na rozpowszechnianie przez Veno s Studio wizerunku mojej osoby bez ograniczeń czasowych za pośrednictwem dowolnego medium. Zabrze, dnia Podpis uczestniczki Zabrze, dnia... Podpis osoby przyjmującej ankietę

założeniem własnej działalności TAK NIE Opisz swoje zainteresowane artystyczne (muzyczne/plastyczne) Zdobyciem jakiej kwalifikacji jesteś zainteresowana W przypadku zakwalifikowana mnie do udziału w

3 Ja,.... PESEL oświadczam iż moje dziecko.... urodzony/a.., pozostaje pod opieką Veno s Studio w czasie zajęć w ramach projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją... Podpis uczestniczki

4 Dane uczestniczki:... Oświadczam, że na zajęcia w ramach projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją dojeżdżam samochodem / środkami komunikacji miejskiej *. Koszt przejazdu na podstawie opłat za bilety komunikacji miejskiej wynosi.zł w jedną stronę... (podpis) *- niepotrzebne skreślić

kobiet z artystyczną pasją dojeżdżam samochodem / środkami komunikacji

5 Dane uczestniczki:... Proszę o przekazanie wszystkich środków w ramach projektu w formie gotówki / na numer konta bankowego:* Nr konta: W banku:.... (podpis) * - niepotrzebne skreślić

Podobne dokumenty

ANKIETA REKRUTACYJNA. Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 6.1.

ANKIETA REKRUTACYJNA. Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 6.1. ANKIETA REKRUTACYJNA Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 6.1.1 Imię (imiona) i nazwisko Wiek - w chwili przestąpienia do projektu