PEDIATRIA. Michu Wrocław 2011 wersja 1.0

Transkrypt

1 PEDIATRIA Michu Wrocław 2011 wersja 1.0

2 2 SPIS TREŚCI 1. Neonatologia noworodek z niską ur. m. c.; noworodek hipotroficzny podstawy patologii noworodka krwiak podokostnowy, zł. obojczyka, porażenie n. VII, ZZO, MAS, zap. płuc, BPD, żółtaczki, PDA, NEC, krwawienia śródczaszkowe, PPHN, ZMS reanimacja noworodka; wytyczne resuscytacji noworodków 2010 zak. okresu noworodkowego 2. Pierwsze 2 lata życia dziecka wstęp i formalności po porodzie rejestracja dziecka w urzędach, świadczenia pieniężne z tytułu ur. dziecka, urlop i zasiłek macierzyński, opieka med. dla dziecka rozwój i pielęgnacja małego dziecka postawa ciała i wzrost, kamienie milowe rozwoju, rozwój czynności ruchowych, rozwój wzroku, rozwój słuchu, rozwój mowy, żółtaczka noworodków, oddawanie moczu i stolca, pielęgnacja skóry, kąpiele i ogólna higiena, higiena uszu i nosa, ubranie i temp. otoczenia, spacery, podróże i wizyty, zasypianie i sen, stawy biodrowe, higiena jamy ustnej i smoczki, korzystanie z nocnika, mycie rąk, ochrona przed dymem tytoniowym karmienie piersią i żywienie małego dziecka korzyści z karmienia piersią, technika karmienia, wprowadzanie pok. uzupełniających, żywienie w 2. r. ż., p/dz. alergii na pok., wit., Fe ch. zak. i szczepienia ochronne szczepienia w PL w 1. 2 latach ż., wsk. do rozszerzonego programu, imm. dziecka, NOP, p/wsk. do szczepienia, technika szczepienia, liczby zastrzyków, TBC, HBV, DTP, HiB, pneumokoki, rota-v, polio, meningokoki, grypa, MMR, VZV, HAV, szczepienie w szczególnych sytuacjach, fałszywe opinie i przesądy o szczepieniach 3. Propedeutyka pediatrii zajęcia: status praesens zdrowego dziecka ćwiczenia: wywiad pediatryczny, stan ogólny, rozwój fizyczny, skóra, u. ruchu, głowa, brzuch 4. Onkologia i hematologia dziecięca wstęp, epidemiologia npl u dzieci, ALL u dzieci, ANLL, CML u dzieci, MDS, HD, NHL u dzieci, MTM, NBL, guzy germinalne (zarodkowe), guzy kości u dzieci, npl OUN u dzieci, zak. u dzieci z upośledzoną odpornością, stany zagrożenia życia w onkologii dziecięcej, skazy krwotoczne małopłytkowe u dzieci, osoczowe skazy krwotoczne, anemie niedoborowe, anemie hemolityczne, anemia aplastyczna (AA), zwalczanie bólu, zastosowanie krwiotwórczych czynników wzrostu w onkologii i hematologii, WT, MM, terapia genowa w hematologii i transplantologii, allo- HCT, transplantacje haploidentyczne, auto-hct u dzieci, HLA w aspekcie allo-hct od dawców niespokrewnionych, ITH 5. Opracowanie (Haberko Marek) stany niedoborowe, dziecięca morfologia krwi, zab. wzrastania, noworodek, naturalne karmienie i rozwój psychomotoryczny dziecka, karmienie dziecka, rozwój i dojrzewanie dzieci, dyspanseryzacja, poradnia i szczepienia, badanie pediatryczne wywiad i badanie ogólne, odrębności w badaniu niemowlęcia i dziecka starszego, ocena najczęściej wykonywanych badań laboratoryjnych, rola pierwiastków śladowych, niewydolność oddechowa noworodków, ch. GOPP, zap. płuc u dzieci, RZS, biegunki, wady wr. S, padaczki, MPD, cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieży

3 3 noworodek z niską ur. m. c.; noworodek hipotroficzny prawidłowa m. c. noworodka: 2,5 4 kg df.: NEONATOLOGIA m. c. LBW: < 2500 g VLBW: < 1500 g ELBW: < 1000 g wiek płodowy tyg tyg. < 28 tyg. m. c. nie decyduje o wieku płodowym SGA: < 5./10. percentyl; LGA: > 90./95. percentyl wcześniactwo niewydolność cieśniowo szyjkowa, PROM / zak., patologie łożyska i pępowiny, ogólnoustrojowe ch. matki (LE, sinicze wady serca, NN), ch. hemolityczna płodu, wady wr. ocena wieku ciążowego noworodka na podstawie daty OM, USG w I t. (do 18 hbd), cechy wcześniactwa (lanugo, tonus, żabie ułożenie kk. dolnych, skóra żyworóżowa i prześwitująca, słabo wykształcone brodawki sutkowe, słabsze uchrzęstnienie małżowin usznych, niepełne bruzdkowanie stópek, wykształcenie narządów płciowych i tkanki podskórnej, niska linia owłosienia); skale Dubowitza, Ballarda (w/w cechy morfologiczne + neurologia: 1: aktywność ruchowa, 2: tonus: o. szarfy, o. pięta do ucha, ułożenie ramion, 3: przewaga prostowników nad zginaczami, 4: cichy płacz, niereg. oddychanie) zab. czynności fizjologicznych u wcześniaka niemożność utrzymania stałej temp. ciała utrata stosunek m : S, ilość tkanki podskórnej termogeneza (brunatna tkanka tłuszczowa termogeneza bezdrżeniowa) niedotlenienie, zab. oddychania i met. wykresy temp. optymalnej (~ wiek i m. c.) inkubatory zamknięte lub otwarte zab. oddychania ZZO spowodowany niedoborem surfaktantu, niedojrzałością ośrodka odd. ( apnöe / oddech niereg.), wiotkością k. p., osłabieniem mm. oddechowych, ilością pęcherzyków płucnych, dużą przestrzenią martwą surfaktant naturalny (zawiera białka) lub sztuczny prenatalna sterydoterapia (GKS): 2 dawki w odstępie 24 h oraz 24 h przed urodzeniem należy rozpocząć 3 dni przed wsparcie oddechowe: tlenoterapia + CPAP ( utrzymanie płuc w rozprężeniu) / wentylacja mechaniczna zab. p. pok. gorsze trawienie i wchłanianie, skłonność do niedoborów słabsze odruchy ssania i połykania oraz brak ich koordynacji pojemność Ż i t opróżniania, leniwa perystaltyka ( wzdęcia, zaparcia), wysokie ph treści Ż zgłębnik do Ż, żywienie i.v. (do żż. obw. nie należy podawać glukozy > 12,5 %), PM ± wzmacniacze (Bebilon BMF) żywienie troficzne możliwie najszybsze przygotowanie do żywienia naturalnego (dostarczanie GF enterocytom, uruchamianie sprzężeń zwrotnych neurohormonów) ostopenia wcześniacza niedostateczna podaż Ca 2+ i {P} zab. f. nerek: zdolność zagęszczania moczu trudności z homeostazą k z i w e zab. met.: hipoglikemia, hipo-/hiperelektrolitemie, hipoalbuminemia, kwasica met. ( sepsa, hipowolemia, PDA, NEC, IVH) niedojrzałość imm. deficyt ab odmatczynych a mała produkcja własnych oraz upośledzenie odporności komórkowej podatność na zak. zak. często u wcześniaków, zwł. na OIT dgn.: białka ostrej fazy, morfologia z rozmazem, posiewy leczenie empiryczne penicylina + aminoglikozyd, np. ampicylina + netromycyna zab. OUN skłonność do bezdechów i bradykardii, osłabienie odruchów, skłonność do PVH/IVH ( niedojrzała macierz przykomorowa źródło migracji neuronów; p/w: wodogłowie pokrwotoczne), leukomalacja okołokomorowa (granica ukrwienia) zamartwica urodzeniowa: ~ niedotlenienie okołoporodowe ZZO (RDS), IVH PDA, NEC, PChP patrz dalej

4 4 retinopatia wcześniacza (ROP) powikłanie tlenoterapii, podobnie jak BPD; postępowanie: regularne badania okulistyczne od 4 tyg. życia, wczesne leczenie (krio-/laseroterapia) anemia wcześniej iż u noworodków donoszonych w 2 3 tyg. życia; postępowanie: podaż wit., Fe, EPO, transfuzje późne powikłania wcześniactwa gł. neurologiczne i z zakresu narządów zmysłów podstawy patologii noworodka noworodki urodzone przedwcześnie i/lub z małą m. c. są w znacznie większym stopniu niż noworodki donoszone narażone na występowanie ch. zagrażających ich zdrowiu i życiu; odp. wczesne postawienie rozpoznania ryzyko wystąpienia ciężkich p/w, łącznie ze zgonem, czas leczenia i pobytu dziecka w szpitalu krwiak podokostnowy nagromadzenie wynaczynionej krwi pod okostną łuski k. ciemieniowej (najbardziej typowa lokalizacja) jedno-/obustronnie gł. przedłużający się II okres porodu i długotrwały ucisk główki płodu na elementy kostne kanału rodnego palapcyjnie: sprężysty w dotyku, chełboczący guz o różnej wielkości, nie przekraczający granicy szwów czaszkowych; niebolesny, zazwyczaj nie wymaga leczenia; ~ + złamanie kk. czaszki wchłanianie całk. wchłonięcie w pierwszych 2 4 tyg. ż. ~ p/w: zwapnienie / zak., anemia, przedłużona żółtaczka, oo. uciskowe złamanie obojczyka stanowi prawie 90 % wszystkich uszk. w obrębie u. kostno stawowego noworodka; najczęstsze p/w porodów dużych płodów i nieprawidłowego wytoczenia barku tylnego, z oparciem przedniego o spojenie łonowe i wytworzeniem mechanizmu dźwigni podkostnowe złamanie obojczyka typu zielonej gałązki z reguły zlokalizowane w cz. środkowej lub dystalnej w badaniu wyczuwalne przemieszczanie się odłamów kostnych; w kilka d po ur. pojawia się zgrubienie w miejscu złamania, odpowiadające odczynowi okostnowemu i procesowi naprawczemu k. na ogół nie wymaga unieruchomienia, tylko delikatnej pielęgnacji i oszczędzania kończyny p/w: gł. uszk. splotu barkowego porażenie Erba (C 5-6 ) częstsze brak ruchomości kończyny górnej z typowym ułożeniem wzdłuż tułowia i pronacją nie obejmuje mm. nadgarstka i palców porażenie Klumpke (C 7 -Th) rzadsze niedowład kończyny poniżej stawu łokciowego, zniesienie ruchów przedramienia, nadgarstka i ręki charakterystyczne opadanie dłoni ku dołowi z ułożeniem palców na kształt ręki położnika leczenie: wczesne wykrywanie i rehabilitacja porażenie n. VII uszk. w miejscu wyjścia z czaszki przez otwór rylcowo sutkowy k. jarzmowej, dotyczące wszystkich gałązek n. najczęściej op. kleszczowa asymetria twarzy, wygładzenie fałdu nosowo wargowego, opadanie kącika ust i brak ruchów powieki po stronie porażenia problemy w karmieniu i ulewanie pokarmu zakrapianie oka solą fizjologiczną p/dz. wysychaniu oo. mogą ustępować stopniowo, nawet do 3 m. ż. ZZO częstość i ciężkość zależą od stopnia dojrzałości noworodka: < 25 hbd hbd > 36 hbd 90 % 70 % 0,1 % inne cz. ryzyka:, cukrzyca u matki, oziębienie, c. c. id. grupy ryzyka analiza p.o. obecność fosfolipidów

5 5 istotą ZZO jest niedobór surfaktantu (mieszanina fosfolipidów (90 %) najważniejszy to DPPC oraz białek (10 %)) brak stabilności dystalnych elementów drzewa oskrzelowego i zapadanie się pęcherzyków podczas wydechu niedotlenienie martwica wypełnienie światła pęcherzyków błonami hialinowymi, utworzonymi przez złuszczone nabłonki, bogatobiałkowy wysięk i kk. żerne ponadto kilkukrotnie cieńsza bariera krew powietrze w płucach wcześniaka perfuzja i niedojrzałe kapilary wymiana gazowa rozpoznanie zab. 1. oddechu i trudności w kontynuowaniu samoistnej czynności oddechowej, znaczny wysiłek oddechowy, tachypnoë, wciąganie m/żebrzy, dołków nadobojczykowych, mostka, stękanie wydechowe, sinica obw. uogólniona, HR trzeszczenia na szczycie wdechu RTG k. p.: niedodma, bronchogram powietrzny; znaczne nasilenie tzw. mleczne płuca: całkowita obustronna niedodma bez widocznych naczyń oraz zarysu śródpiersia i przepony lab.: po 2, pco 2, kwasica oddechowa ± metaboliczna leczenie RKO, stabilizacja funkcji życiowych; tlenoterapia ± sztuczna wentylacja, surfaktant (prof. / leczniczo), monitorowanie utlenowania i wentylacji; PEEP utrzymanie pęcherzyków w rozwarciu podczas wydechu i zapewnienie noworodkowi sprawnej wymiany gazowej utrudnienia leczenia + PDA, zap. płuc, IVH, NEC MAS smółka (meconium) jałowa, zielono-brązowa, lepka substancja zalegająca w jelitach płodu; mieszanina połkniętego p. o., żółci, złuszczonych kk., soli i śluzu; fizjologicznie wydalana w 1. d po ur. ok % obecna smółka w p. o.; z tego u ok. 5 % występują oo. MAS 4 14 % występuje z reguły u noworodków donoszonych lub przenoszonych, z niedotlenieniem wewnątrzmacicznym i APGAR; powodem wewnątrzmacicznego oddania smółki przez płód jest przebycie niedotlenienia ( (+) n. X perystaltyka, zwieracz); samodzielne oddychanie rozproszenie drobin smółki w najbardziej obwodowych elementach drzewa oskrzelowego zależnie od wielkości: duże drobiny czopowanie oskrzeli niedodma płatowa lub segmentowa / małe cząstki małe zmiany niedodmowe, śluz, chemiczne zap. płuc ~ wtórne zak. bakteryjne; smółka (-) surfaktant oo. i rozpoznanie: żółtawe zabarwienie skóry, pępowiny i paznokci niewydolność oddechowa (tachypnoë, wciąganie m/żebrzy i przepony, falowanie skrzydełek nosa, sinica) liczne furczenia, rzężenia i trzeszczenia AP wymiar k. p. lab.: gł. po 2 ; pco 2, kwasica oddechowa RTG: tzw. obraz burzy śnieżnej naprzemienne rozsiane ogniska niedodmy i rozedmy p/w: rozedma śródmiąższowa, odma opłucnowa / osierdziowa prof.: p/dz. niedotlenieniu nadzór i monitorowanie stanu płodu; bezpośrednio po urodzeniu główki należy odśluzować jamę nosowo gardłową i oba przewody nosowe; gęsty zielony p. o. + brak oddechu laryngoskopia bezpośrednia odessanie smółki z krtani i tchawicy intubacja wentylacja 100 % O 2 ; przekazanie na OIT; wziewny NO (ino) NP; intensywna fizykoterapia i odśluzowywanie DDO; i. v antybiotykoterapia o szerokim spektrum; egzogenny surfaktant zap. płuc z reguły u noworodków przebiega b. dramatycznie; częściej przy m. ur. drogi wewnątrzmaciczna większość zak. przezłożyskowych ma etiologię wir., część M. pneumoniae, TORCH (USG: zwapnienia W) okołoporodowe zap. owodni i doczesnej, PP, PROM, kolonizacja dróg rodnych GBS; tu gł. bakteryjne poporodowe zatłoczone oddz., b. intensywne metody diagnostyczne i lecznicze, niepełna aseptyka zabiegów, kontakt z rękami personelu i odwiedzającymi oo.: tachypnoë, oddech nieregularny, ~ bezdechy, wysiłek oddechowy, HR, zab. ukrwienia obw.; ~ sinica; ~ temp. tonus, letarg, mała aktywność na bodźce, zab. tolerancji pokarmu, żółtaczka

6 6 trzeszczenia na szczycie wdechu, rzężenia i furczenia lab.: po 2, pco 2, kwasica oddechowa; ~ sepsa zab. krzepnięcia, krwawienia z płuc, IVH RTG: zab. upowietrznienia od ognisk rozsianej niedodmy do niedodmy segmentowej i płatowej z bronchogramem powietrznym, ~ wysięk opłucnowy leczenie: z reguły 2 antybiotyki o szerokim spektrum, tlenoterapia, żywienie, ew. sztuczna wentylacja; stałe monitorowanie i wielokrotne kontrolne posiewy z oznaczeniem R BPD ryzyko odwrotnie proporcjonalne do dojrzałości i m. ur g g > 1500 g 65% 13 % 0,5 % etiologia: O 2 i RFT, uraz p i V, zak. Ureaplasma, uwarunkowania gen. BPD jest PChP wcześniaków leczonych O 2 i PEEP z powodu ZZO rozpoznanie od 28. d. ż. na podstawie tlenozależności, retencji CO 2 i charakterystycznych zmian radiologicznych h. p.: zmiany niedodmowe, obrzęk śródmiąższowy, procesy martwiczo naprawcze w śluzówce oskrzeli meta- i hiperplazja nabłonka oskrzeli oraz całkowita destrukcja oskrzeli i DO oo.: tachypnoë, znaczny wysiłek oddechowy, HR, świst wydechowy lab.: kwasica oddechowa, retencja CO 2, po 2 RTG: rozsiane zmiany niedodmowo rozedmowe, obszary włóknienia, zmiany zap. leczenie zapewnienie utlenowania i wentylacji tlenoterapia i sztuczna wentylacja; stałe monitorowanie po 2 (ryzyko po 2 ); fizykoterapia oddechowa ( uszk. rzęsek, gęsta wydzielina, słaby odruch kaszlowy); żywienie; leki p/zap., bronchodilatatory, antybiotyki, diuretyki, p/h; ochrona przez zak. szczepienie p/rsv rokowanie: ~ astma w przyszłości, % SIDS; RVH i utrwalona NP pogarszają rokowanie żółtaczki dotyczą > ½ zdrowych, donoszonych noworodków; zdecydowana większość jest fizjologiczna z bilirubiną związaną, nie przechodzącą przez BBB nie wymaga leczenia bilirubina niezwiązana powinowactwo do tłuszczów (UN) i pokonywanie BBB potencjalne niebezpieczeństwo: kernicterus i trwałe uszk. OUN ż. fizjologiczna krótki czas życia RBC płodowych, niedojrzałość enzymatyczna W, obecność wynaczynionej krwi ( krwiaki podokostnowe), wchłanianie bilirubiny z p. pok. ponadto: bilirubina palenie w c., leki (OT, anestetyki, analgetyki, niektóre tokolityki), karmienie piersią zażółcenie powłok występuje przy poziomie bilirubiny 3 5 mg% ż. fizjologiczna zaczyna się w d. ż. i trwa 3 4 d, przebiega bez pow. narządów miąższowych j. b., w dobrym stanie ogólnym; ż. w 1. d. ż. lub przedłużająca się jest nieprawidłowa i wymaga diagnostyki ż. zw. z karmieniem piersią utrzymuje się na średnim poziomie przez wiele tyg.; odstawienie na 48 h ustąpienie potwierdzenie rozpoznania ż. może być o. ch. hemolitycznej w konflikcie serologicznym Rh/ABO ż. bezpośrednio po ur., żółtawe podbarwienie pępowiny i paznokci, wodobrzusze, obrzęk uogólniony, ~ znaczna anemia i bladość powłok, WŚ zagrożenie zakończenie c. noworodek z ch. hemolityczną jest często wcześniakiem ~ ZZO ż. w przebiegu wewnątrzmacicznych zak. wir. ciężki przebieg + inne oo. (małogłowie, zaćma, WŚ, wady S, wybroczyny, mała m. c.) leczenie ch. podstawowej oraz samej ż. jako o.; fototerapia > transfuzja wymienna (jak op.) PDA drożność DA w życiu płodowym utrzymywana jest przez PGE 1,2 i PGI 2, co zanika w momencie ur.; u zdrowych, donoszonych noworodków czynnościowe zamknięcie DA następuje w ciągu 48 h po ur., u wcześniaków jest opóźnione

7 7 PDA dojrzałość noworodka (hbd, m. c.) wrażliwość na PG uwalniane w różnych ch.; ponadto: wcześniactwo char. niewydolność oddechowa po 2 utrzymanie drożnego DA następstwa ~ Q, t, dojrzałość, m. c., ch. współistniejące przeciek L P p i Q w krążeniu płucnym przeciek P L przeciążenie krążenia systemowego NK drożny PDA niewydolność oddechowa ( podatność płuc, przewodnienie płuc i obrzęk, surfaktant) t i parametry wentylacji ~ BPD PChP ~ NEC oo.: HR, bezdechy, so 2, wzmożone uderzenie koniuszkowe, char. maszynowy szmer skurczowy, słyszalny najlepiej wzdłuż Si brzegu mostka; oo. NK, S, W, obrzęk płuc, zapotrzebowanie na O 2 oo. klin. zal. od m. c.: < 1 kg: zab. oddychania, tachykardia, cichy szmer skurczowy 1,2 2,5 kg: zab oddychania, NK, bezdechy, szmer skurczowy lub skurczowo rozkurczowy noworodek donoszony z PDA oo. zal. od Φ i przecieku: trudności w karmieniu, tachypnöe, szmer ciągły nad t. płucną, NK, bezpośrednie rozpoznanie UKG; kolor Doppler ocena wielkości i kierunku Q oraz gradientu Ao t. płucna prof. PP o ile możliwe leczenie unikanie przewodnienia (bilans w e, podaż płynów, diuretyki), p/dz. anemii, zachowawcze (inhibitory PG NLPZ: indometacyna / ibuprofen) lub kardiochir. leczenie: noworodki donoszone bez oo. bez leczenia wcześniaki monitorowanie, podaż płynów, KKCZ (utrzymanie HCT na poziomie 40 %), diuretyki (furosemid) zamknięcie farmakologiczne: NLPZ (indometacyna / ibuprofen) p/wsk.: oliguria, PLT, krwawienia zamknięcie op. wspólny pień tętniczy współistnienie z z. DiGeorge a kanał AV najczęstsza wada w z. Downa NEC dotyczy gł. wcześniaków; występowanie dojrzałość i ur. m. c. niedojrzałość noworodka (niedojrzała bariera krew jelita, niewykształcone mechanizmy odpornościowe, zab. mikrokrążenia jelitowego), zak. gł. beztlenowe, zmiany niedokrwienno niedotlenieniowe jelit ( niedotlenienie wewnątrzmaciczne, cewnikowanie naczyń pępowinowych, policytemia), wczesne rozpoczęcie żywienia enteralnego mieszankami o wysokiej osmotyczności oo.: wzdęcia brzucha, zalegania treści pok., tkliwość powłok brzusznych, ulewania i wymioty, krwiste stolce, brak perystaltyki ciężkie gwałtowne oo. + oo. ogólne (bezdechy, HR, aktywność, zab. ukrwienia, ~ wstrząs septyczny) oo. zwykle od tyg. ż. RTG: pneumatoza jelit, rzadziej obecność powietrza w dopływach ż. wrotnej lub wolne powietrze w jamie otrzewnej; rozdęte pętle i pogrubiała ściana jelit lab.: LEU, anemia, zab. krzepnięcia, białka ostrej fazy postępowanie ~ zaaw. monitorowanie stanu ogólnego HR, so 2, temp. całkowite żywienie parenteralne; otwarta sonda do Ż kontrola zawartości i ciągłe ewakuowanie treści antybiotyki o szerokim spektrum ~ transfuzje ME / FFP perforacja op. z usunięciem martwiczo zmieniono fragmentu jelita; > 50 %; p/w po op.: zwężenie światła jelita, z. krótkiego jelita problem wcześniaków; karmienie enteralne, kolonizacja przez bakterie, hipoksja i/lub niedokrwienie jelit zamartwica, policytemia, transfuzja wymienna, sinicza wada serca, myelomeningocoele

8 8 duża rola patogenów bakteryjnych, zwykle flora jelitowa G(-) (EC, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, S. epidermidis), ponadto rota- i koronawirusy oo. zwykle w ciągu tyg. od rozpoczęcia karmienia enteralnego klasyfikacja: I o a/b podejrzenie oo. systemowe ( / temp., bradykardia, apatia letarg), jelitowe ( zaleganie Ż, wzdęcie brzucha, wymioty, krew utajona w stolcu), radiologiczne (brak lub tylko niewielkie Φ jelit, łagodny skręt jelit) II o a brak perystaltyki, tkliwość; w RTG char. odma śródścienna II o b dodatkowo kwasica met., PLT (niewielkie) III o a (późny) zajęta ściana jelita grubego; w RTG wyraźne wodobrzusze III o b perforacja oddział chir. dziecięcej: op. leczenie zachowawcze: wyrównanie kwasicy i niedoboru PLT, żywienie parenteralne, sonda do Ż, płynoterapia, antybiotykoterapia (β-laktam + aminoglikozyd ± p/beztlenowcom), RTG na leżąco co kilka h prof.: karmienie PM, antybiotykoterapia, GKS Dx (próby), suplementacja IgA i IgG krwawienia śródczaszkowe krwawienia śródczaszkowe to gł. krwawienia środmózgowe do- i okołokomorowe (IVH i PVH) dotyczą gł. wcześniaków z małą m. c.; krwawienia zewnątrzmózgowe SDH i SAH występują stosunkowo rzadko i częściej dotyczą noworodków ur. o czasie czynniki ryzyka wcześniactwo (niedojrzałe naczynia mózgowe, mała ilość kolagenu, słabe właściwości podporowe gleju, brak autoregulacji Q mózgowego), ch. (NT, koagulopatie, leki), niekorzystny dla płodu przebieg porodu, patologie okresu noworodkowego: zak. (b/w), wahania RR, po 2, pco 2?, V krwi, PDA, sztuczna wentylacja z wysokimi p klasyfikacja 4 stopnie krwawienie podwyściółkowe / przerwanie ciągłości wyściółki I sklepienia komory L / masywne wynaczynienie do światła komory i istoty białej okołokomorowej oo. IVH: bezdechy, zab. trawienia, pogorszenie ukrwienia, apatia, tonus, drgawki; ~ bez oo. rozpoznanie USG przezciemieniowe rokowanie: lżejsze (I/II o ) ogólnie dobre, późniejszy rozwój psychoruchowy nie odbiega od normy masywne (III/IV o ) p/w: poszerzenie u. komorowego bez cech wodogłowia, wodogłowie pokrwotoczne ( zab. cyrkulacja PMR; stałe monitorowanie ICP), porencefalia ( wchłonięcie zmian krwotocznych; atrofia mózgowia) postępowanie: odbarczenie u. komorowego poprzez drenaż dootrzewnowy lub (przy p/wsk.) bezpośrednie nakłuwanie kanału kręgowego lub u. komorowego prof.: opieka okołoporodowa, wcześniactwo, delikatna sztuczna wentylacja, unikanie po 2, pco 2? i wahań RR przetrwałe NP (PPHN) przeciek P L przez PDA i FO ciężkie niedotlenienie; schorzenie rzadkie pełnoobjawowe występuje 1:1000 żywo urodzonych; dawniej określane jako przetrwałe krążenie płodowe zab. przejścia do krążenia noworodkowego przyczyny: zab. adaptacji: długotrwałe (przewlekłe) niedotlenienie wewnątrzmaciczne, niedotlenienie okołoporodowe, czynniki met. (hipoglikemia, hipokaliemia), policytemia, stosowanie NLPZ w III t., hipotermia, hiperkapnia, kwasica przyczyny płucne: MAS (noworodki donoszone lub przenoszone), ZZO, wr. hipoplazja płuc, wtóra hipoplazja płuc ( przepuklina przeponowa, obrzęk płodu, małowodzie), przejściowe zab. oddychania (TTN; gł. prawie donoszone; często po c. c.), zap. płuc (GBS), wr. przerost mm. naczyń płucnych przyczyny sercowe: nadciśnienie w płucnym u. żż., ZMS, inne oo. gł. sinica i niedotlenienie: wysiłek oddechowy, tachypnöe, zaciąganie PMŻ, O 2, CO 2, kwasica, policytemia, szmer nad zastawką trójdzielną, oo. bezpośrednio po urodzeniu przepuklina przeponowa z ciężką hipoplazją płuc p/wsk. do wentylacji workiem Ambu oo. po 2 12 h MAS (gęste zielone wody płodowe), ZZO oo. po 24 h sepsa oo. 2 3 dni, towarzyszące zab. odd. mogą trwać tygodnie

9 9 rozpoznanie: utrwalone p w u. płucnym, nasilenie niedotlenienia ± kwasicy przy oddychaniu 100 % O 2 (?), brak wad anatomicznych serca (UKG), przeciek przez PDA i FO różnicowanie: zmiany miąższowe w tkance płucnej, wr. sinicza wada serca intensywna tlenoterapia p/wsk. w wadach Botallo-zależnych; przewodo-zależne wady wr. serca wsk. do PGE 1 (Prostin; dz. niep.: bezdechy) diagnostyka: sinica noworodka gdy HGB nieutlenowana > 5 g% postępowanie: test tlenowy = hiperoksyczny PaO 2 przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym oraz 100 % O 2 różnicowanie płucnych (poprawa) i krążeniowych (brak poprawy) przyczyn sinicy brak poprawy próba hiperwentylacyjna: ręczna wentylacja 100 % O 2 wówczas PaO 2 oznacza prawdopodobnie przetrwałe krążenie płodowe, a brak poprawy siniczą wadę serca leczenie: wentylacja mechaniczna: konwencjonalna / oscylacyjna, podaż surfaktantu farmakoterapia: tolazolina, PG, sildenafil, inne leczenie podtrzymujące sedacja, utrzymanie RR, płynoterapia i presyny ECMO ciężka hipoplazja, MAS ZMS towarzyszy uogólnionym zak. bakteryjnym lub wirusowym oo.: gorączka, tachykardia, zab. rytmu, szmer, ciche i głuche tony, przebieg: subkliniczny / ostry / piorunujący ( / DCM) diagnostyka: CPK, wirusowe IgM przejściowe niedokrwienie m. sercowego martwica podwsierdziowa i mm. brodawkowatych reanimacja noworodka resuscytacja przywrócenie sprawności pojedynczego u. np. oddechowego reanimacja przywrócenie sprawności wszystkich układów każdy dyżurujący na porodówce ma obowiązek umieć reanimować noworodka; zawsze w gotowości musi być również sprzęt kącik noworodkowy stolik pochylany z dojściem z 3 stron, promiennik ciepła ( temp. kwasica bezdech, dz. katecholamin), sprzęt do resuscytacji oddechowej: tlen nawilżony, komplet maseczek swobodny przepływ O 2, ssak (- 0,2 bar) i cewniki o odśluzowania, worek samorozprężalny Ambu, rurka karbowana; ~ 30 oddechów / min.; siła nacisku na worek 2 palce: ~ 20 cmh 2 O (?), a każdy następny palec: + 5 intubacja: laryngoskop (łyżki proste z rynienkami) + rurki (bez baloników); intubacja bez wentylacji Ambu 0 3 Apgar, przepuklina przeponowa; rurka z boczną gałęzią do podawania surfaktantu; natlenienie zaróżowienie, HR bradykardia u noworodka: < 100 / min., jeżeli HR < 60 / min, to akcja serca jest nieistotna hemodynamicznie resuscytacja krążeniowa pośredni masaż S; HR > 60 bez CV ale wentylacja, HR > 100 stop brak HR > 60 leki: A 1: μg/kg i.v. bądź dotchawiczo μg/kg Bikarbonat można rozważyć w długotrwałej resuscytacji przy nieskuteczności innych met. Narcan (nalokson; s.c., i.m., i.v., dotchawiczo) jeśli do 4 h przed porodem podawano matce opioidy (Dolargan) ( depresja OUN: wiotki, słaby oddech, praw. krążenie, gł. uśpienie) NaCl 0,9 %, glukoza 5 % i 10 %, płyn Ringera nie używa się atropiny, Ca 2+, Mg 2+ najchętniej stosowana katecholamina: dopamina (tylko do wkłuć centralnych), ponadto: dobutamina, NA, HCT (uwrażliwienie rec. S + ) zamartwica blada (brak krążenia) dziecko urodzone w stanie śmierci klin.; zamartwica sina zachowane pewne krążenie wytyczne resuscytacji noworodków 2010 Bezpośrednio po urodzeniu około 10 % noworodków potrzebuje zastosowania interwencji ułatwiających upowietrznienie płuc i podjęcie własnej czynności oddechowej, natomiast pełnego postępowania reanimacyjnego wymaga < 1 % noworodków.

10 10 Większe ryzyko resuscytacji dotyczy dzieci urodzonych przed ukończeniem 35. hbd, z położenia miednicowego, z c. mnogiej oraz z oo. niedotlenienia w trakcie porodu. Również noworodki urodzone przez gorączkujące kobiety częściej wymagają resuscytacji. Poród przez c. c. w znieczuleniu regionalnym nieznacznie ryzyko konieczności sztucznej wentylacji noworodka. Przy każdym porodzie powinna być obecna osoba wyszkolona w przeprowadzaniu resuscytacji nie musi to być lekarz; obligatoryjne z. neonatologiczny tylko w pogotowiu. Resuscytację noworodka należy prowadzić w ciepłym, dobrze oświetlonym miejscu, bez przeciągów. Dziecko należy umieścić pod promiennikiem podczerwieni (wcześniej włączonym i ogrzanym), pamiętając o zapewnieniu dostępu do niezbędnego sprzętu. Dziecko urodzone o czasie, z wydolnym oddechem, płaczące, z prawidłowym tonusem i HR > 100/min ogrzanie, osuszenie, zapewnienie drożności DO, dalsze badanie, przystawienie do piersi. Gdy nie potrzeba RKO, zaciśnięcie pępowiny można opóźnić o 1 min. lub do momentu ustąpienia jej pulsowania. Po PP przy braku innych powikłań korzystne jest opóźnienie zaciśnięcia pępowiny o 30 s do 3 min. po porodzie. Dzieci urodzone o czasie, u których pępowinę zaciśnięto z opóźnieniem, mają większe zapasy żelaza we wczesnym niemowlęctwie, jednak częściej wymagają fototerapii. Opóźnione zaciśnięcie pępowiny u wcześniaków RR w okresie stabilizacji, IVH oraz częstość transfuzji krwi, ale jest związane z częstszym stosowaniem fototerapii. U dzieci wymagających RKO ważniejsze jest rozpoczęcie czynności resuscytacyjnych. Potrzeba RKO decyzja na podstawie oceny podstawowych funkcji życiowych: wsparcie będzie konieczne, jeżeli dziecko nie podejmie regularnego oddychania, a HR < 100/min. W takiej sytuacji zazwyczaj wystarczy udrożnić DO i upowietrznić płuca. Pierwsze 2 czynności powinny zająć po 30 s, a po ich zakończeniu należy ocenić, czy konieczne będzie podjęcie dalszych działań. Aby utrzymać odpowiednią temp. ciała, noworodka należy chronić przed podmuchami powietrza, natychmiast osuszyć, okryć głowę i tułów ciepłym ręcznikiem. Delikatne pocieranie tułowia stanowi jednocześnie dobry bodziec pobudzający oddychanie. Noworodki ur. przed ukończeniem 28. hbd należy bezpośrednio po porodzie (bez osuszania) owinąć polietylenową folią lub włożyć do plastykowej torby, okrywając je do wysokości szyi, a następnie umieścić pod promiennikiem, gdzie należy wykonywać wszystkie dalsze czynności. Wcześniaki powinny pozostać owinięte do momentu przyjęcia na oddział i kontroli temperatury. Po niedotlenieniu należy unikać hipertermii, ponieważ może ona nasilać uszkodzenie mózgu. Ocena wydolności oddechu częstotliwość, głębokość, symetria, obecność chwytania powietrza i postękiwania. Jeżeli dziecko nie oddycha samodzielnie i skutecznie mimo stymulacji, będzie wymagać dalszego wsparcia oddechowego. W celu udrożnienia DO należy położyć dziecko na plecach z głową w neutralnej pozycji. U wiotkiego dziecka pomocne może być wysunięcie żuchwy lub zastosowanie rurki ustno-gardłowej. Nie zaleca się w trakcie porodu odsysania wydzieliny z jamy ustnej, nosa i gardła niezależnie od stopnia zanieczyszczenia p. o. smółką; zabieg ten u zdrowych noworodków jest związany z ryzykiem wystąpienia p/w ze strony u. oddechowego (opóźnienie 1. wdechu, skurcz krtani) i serca (bradykardia wskutek stymulacji n. X). Odsysanie wydaje się potrzebne jedynie w przypadku niedrożności DO, która może być spowodowana skrzepami krwi, gęstym śluzem lub mazią płodową. U zaintubowanych noworodków odsysanie tchawicy przy braku wydzieliny jest związane z ryzykiem utlenowania krwi, mózgowego Q krwi i ICP oraz podatności płuc. Odsysanie najlepiej prowadzić pod kontrolą wzroku, nie przekraczając siły ssania -100 mmhg. Zanieczyszczenie p. o. smółką (zielone wody) szybkie zbadanie jamy ustnej i gardła w celu identyfikacji i usunięcia potencjalnych przyczyn niedrożności DO, w tym odessanie gęstej smółki. Intubacja dotchawicza i odessanie wydzieliny przez doświadczonego lekarza może być korzystne. Jednak w razie przedłużania się prób intubacji należy rozpocząć wentylację przez maskę twarzową, zwłaszcza jeżeli doszło do bradykardii. Ocena HR osłuchując okolice koniuszka (badanie palpacyjne pępowiny znacznie mniej dokładne). Nie zaleca się oceny utlenowania krwi oraz skuteczności resuscytacji na podstawie koloru skóry noworodka. Zdrowy noworodek często rodzi się siny, jednak po 30 s skutecznego oddychania skóra stopniowo staje się różowa. Sinica obwodowa jest częsta i jako izolowany objaw nie wskazuje na hipoksemię. Długo utrzymująca się bladość może wskazywać na znaczną kwasicę lub hipowolemię. W razie wątpliwości należy podłączyć pulsoksymetr; można go także wykorzystać w czasie RKO w celu oceny HR oraz SpO 2, co nie powinno zastępować oceny klinicznej. Zaleca się umieszczenie czujnika na prawej dłoni lub nadgarstku noworodka, ponieważ uzyskane w ten sposób wartości SpO 2 (tzw. przedprzewodowe) są większe niż w przypadku pomiarów dokonywanych na pozostałych kończynach (tzw. zaprzewodowe). Za prawidłowe wartości SpO 2 w pomiarze "przedprzewodowym" uznaje się 60% po 2 min., 70% po 3 min., 80% po 4 min., 85% po 5 min. i 90% po 10 min.

11 11 Sztuczna wentylacja. Wentylację noworodka można skutecznie prowadzić za pomocą worka samorozprężalnego, anestezjologicznego lub aparatu w układzie T z możliwością kontroli ciśnienia wentylacji. Alternatywnie w zapewnianiu wsparcia oddechowego można zastosować kaniule donosowe. U wcześniaków wymagających sztucznej wentylacji prawdopodobnie korzystne jest PEEP, jeżeli dostępny jest odpowiedni sprzęt. Najczulszym wskaźnikiem skuteczności resuscytacji jest HR. Jeżeli mimo sztucznej wentylacji brak HR, należy ocenić skuteczność wentylacji na podstawie ruchów ścian klatki piersiowej ich brak z reguły wskazuje na niedrożność DO. Przed przejściem do dalszych etapów resuscytacji należy udrożnić DO i zapewnić upowietrznienie płuc, w przeciwnym razie pośredni masaż serca będzie nieskuteczny. Stężenie O 2 w mieszaninie oddechowej. U noworodków urodzonych o czasie wymagających po urodzeniu sztucznej wentylacji (zwanej również wentylacją dodatnim ciśnieniem PPV) zaleca się stosowanie powietrza atmosferycznego, ponieważ takie postępowanie skraca czas do uzyskania 1. oddechu lub płaczu oraz w porównaniu ze stosowaniem 100% O 2. Jeżeli mimo skutecznej wentylacji HR lub SpO 2 nie, należy zwiększyć stężenie O 2 w mieszaninie oddechowej. U noworodków urodzonych przed ukończeniem 32. hbd zaleca się wentylację mieszaniną powietrza atmosferycznego i O 2, dostosowując stężenie O 2 do wartości SpO 2, aby uniknąć zarówno hiperoksemii, jak i hipoksemii. Jeżeli taka mieszanina jest niedostępna, należy początkowo zastosować wentylację powietrzem atmosferycznym. U noworodków wymagających sztucznej wentylacji pierwsze wdechy należy wykonywać z ciśnieniem zapewniającym odpowiednie ruchy ścian klatki piersiowej i HR, a następnie modyfikować je z każdym wdechem. W trakcie wentylacji należy unikać nadmiernego rozdęcia płuc. Nie można jednoznacznie ustalić, czy 1. wdech powinien być przedłużony czy krótki. Według wytycznych europejskich, w trakcie wykonywania pierwszych 5 wdechów powietrze należy utrzymać w płucach przez około 2 3 s, co pozwoli rozprężyć pęcherzyki płucne. HR powinno nastąpić w ciągu ok. 30 s od rozprężenia płuc. Jeżeli HR, ale dziecko nie zacznie samodzielnie oddychać, należy kontynuować wentylację z częstotliwością ok. 30 oddechów/min, tak aby każdy wdech trwał około 1 s, aż do momentu pojawienia się samodzielnego oddechu. U samodzielnie oddychających wcześniaków z ZZO można zastosować CPAP lub intubację i mechaniczną wentylację, w zależności od lokalnych doświadczeń i preferencji. W 1 badaniu wykazano, że CPAP, w porównaniu z intubacją, częstość mechanicznej wentylacji i konieczność stosowania surfaktantu, jednak ryzyko odmy. Z kolei w badaniu obejmującym bardzo niedojrzałe wcześniaki wykazano, że złożona interwencja polegająca na zastosowaniu przedłużonego wdechu, PEEP i CPAP na sali porodowej ograniczyła konieczność intubacji i mechanicznej wentylacji oraz zmniejszyła częstość BPD, w porównaniu z wentylacją za pomocą worka samorozprężalnego z maską twarzową. Jeżeli wentylacja za pomocą maski twarzowej jest nieskuteczna, należy wykonać intubację. W przypadku nieskuteczności intubacji lub braku możliwości jej wykonania, można zastosować maskę krtaniową. U noworodków o masie ciała > 2000 g lub urodzonych po ukończeniu 34. hbd maskę krtaniową można zastosować zamiast maski twarzowej lub alternatywnie do intubacji dotchawiczej. W trakcie resuscytacji noworodka intubację rozważa się, gdy: a) konieczne jest odessanie smółki lub innej substancji blokującej drożność tchawicy b) wentylacja za pomocą maski twarzowej jest nieskuteczna lub trwa zbyt długo c) konieczny jest pośredni masaż serca d) stwierdza się inne okoliczności, np. wrodzoną przepuklinę przeponową lub ur. m. c. < 1000 g. Rurkę intubacyjną należy wprowadzić pod kontrolą wzroku na odp. głębokość, a następnie potwierdzić jej położenie. Głębokość wprowadzenia rurki w odniesieniu do warg ustala się na podstawie wieku ciążowego ( hbd 5,5 cm; hbd 6 cm; hbd 6,5 cm; hbd - 7 cm; hbd 7,5 cm; hbd 8 cm; hbd 8,5 cm; hbd 9 cm [dotychczas głębokość ustalano wg wzoru: masa ciała [kg] + 6]). Pośrednio o prawidłowym położeniu rurki świadczy HR wskutek wentylacji. Najskuteczniejszą metodą potwierdzającą prawidłowe położenie rurki wewnątrz tchawicy u noworodków z zachowaną czynnością serca jest badanie [CO 2 ] w wydychanym powietrzu. Brak CO 2 mocno przemawia za zaintubowaniem przełyku, jednak niekiedy jest on spowodowany brakiem przepływu krwi przez płuca (np. zatrzymaniem czynności serca) lub niedrożnością tchawicy. Zewnętrzny masaż serca. Jeżeli pomimo prawidłowej wentylacji HR nadal wynosi < 60/min, należy zastosować zewnętrzny masaż serca w stosunku 3:1 w tempie 120 cykli/min (90 uciśnięć na 30 oddechów). Zbyt duża liczba uciśnięć zmniejsza wentylację minutową, która jest najważniejsza w resuscytacji niedotlenionego noworodka. Większą liczbę uciśnięć (15:2) należy rozważyć wyłącznie w przypadku zatrzymania krążenia o etiologii sercowej.

12 12 Preferowaną metodą zewnętrznego masażu serca u noworodka jest objęcie klatki piersiowej dłońmi i uciskanie dolnej 1/3 mostka (tuż poniżej linii łączącej brodawki sutkowe lub na szerokość 1 palca powyżej wyrostka mieczykowatego) dwoma kciukami na głębokość 1/3 AP wymiaru klatki piersiowej, pozwalając, aby po każdym uciśnięciu mostek powrócił do neutralnej pozycji. Zewnętrzny masaż serca należy zsynchronizować z odpowiednio wykonywaną sztuczną wentylacją. W trakcie masażu serca jego czynność należy kontrolować co 30 sekund. Pośredni masaż serca należy prowadzić aż do czasu, gdy HR zwiększy się do wartości > 60/min. Leki. W trakcie resuscytacji noworodka rzadko konieczne jest podawanie leków, ponieważ bradykardia najczęściej jest spowodowana niedotlenieniem i nieodpowiednią wentylacją płuc. Najlepszą drogą do podawania leków dożylnie jest ż. pępkowa. Jeżeli uzyskanie dostępu naczyniowego w ciągu kilku minut jest niemożliwe, płyny oraz leki można skutecznie podawać do jamy szpikowej. Adrenalina. Jeżeli pomimo odpowiedniej wentylacji i zewnętrznego masażu serca HR nie zwiększa się do wartości > 60/min, należy jak najszybciej podać dożylnie A w dawce 0,01-0,03 mg/kg mc. Większe dawki adrenaliny podawanej dożylnie mogą być szkodliwe. Jeżeli w takiej sytuacji nie ma dostępu dożylnego, adrenalinę można podać dotchawiczo w dawce 0,05-0,1 mg/kg mc. Wypełnienie łożyska naczyniowego. I.v. podawanie płynów w trakcie resuscytacji można rozważyć, jeżeli podejrzewa się utratę krwi (może mieć charakter utajony) lub dziecko jest we wstrząsie (blade, ze złą perfuzją i słabo wyczuwalnym tętnem). W tym celu podaje się dożylnie krystaloidy lub krew (napromienioną i ubogoleukocytarną grupy 0 Rh(-)) w objętości 10 ml/kg. Jeżeli obserwuje się poprawę, w razie konieczności można podać kolejne porcje płynów. Jeżeli rzeczywiście doszło do utraty krwi, to przy braku odpowiedzi na resuscytację płyny należy podać wcześnie.? płyny 0,9 % NaCl powolny wlew z glukozą 3 mg/kg/h odp. 2 3 ml/h; sprawdzenie 2 h po rozpoczęciu podawania Wodorowęglan sodu. Nie zaleca się podawania NaHCO 3 w trakcie krótkotrwałej resuscytacji noworodka. Hiperosmolarność i powstający CO 2 może zaburzać czynność m. sercowego i mózgu. Można rozważyć jego zastosowanie w długotrwałej resuscytacji, jeżeli inne metody są nieskuteczne, jednak dopiero po zapewnieniu odpowiedniej wentylacji i perfuzji, podając dawkę 1 2 mmol/kg m. c. w powolnym wstrzyknięciu i.v.? NaHCO 3 8,4 % (Bicarbonate); 1 amp. 20 ml, 1 ml 1 meq, 10 ml rozpuścić w 10 ml H 2 O, podawać 1 2 mg/kg m. c. Nalokson. Nie zaleca się podawania naloksonu na wstępnym etapie resuscytacji noworodków z depresją oddechową na sali porodowej. W razie matczynej ekspozycji na opioidy podstawowym elementem postępowania z noworodkiem z przedłużającym się bezdechem jest skuteczna wentylacja i utrzymanie drożności DO. Podawanie naloksonu nie wpływa na parametry gazometryczne, wartość w skali Apgar oraz stan neurologiczny. Podanie naloksonu noworodkowi urodzonemu przez matkę uzależnioną od narkotyków może wywołać drgawki. opieka poresuscytacyjna Hipotermia lecznicza. U noworodków urodzonych o czasie lub niedługo przed terminem ( hbd) z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną umiarkowanego lub ciężkiego stopnia należy zastosować hipotermię leczniczą. Można stosować chłodzenie całego ciała lub chłodzenie samej głowy. Terapię rozpoczyna się w ciągu pierwszych 6 h życia, schładza do 33,5 34,5 C, kontynuuje przez 72 h po urodzeniu i stopniowo ogrzewa dziecko w ciągu co najmniej 4 h, na oddz. IT noworodka zapewniających wielodyscyplinarną opiekę. Dziecko należy starannie monitorować pod kątem PLT i RR. Wszystkim leczonym w ten sposób dzieciom należy zapewnić długotrwałą opiekę. Zbyt głęboka hipotermia (< 33 C) może wywołać arytmię, krwawienie, zakrzepicę i sepsę.? referencyjne ośrodki hipotermiczne (np. Opole); skala Thompsona? Glukoza. Jak najszybciej po resuscytacji dziecku należy podać i.v. wlew glukozy, aby uniknąć hipoglikemii. Noworodki z hipoglikemią należą do grupy ryzyka uszk. mózgu i niekorzystnych następstw po urazie niedotlenieniowo-niedokrwiennym. Wydaje się natomiast, że zwiększone stężenie glukozy po takim urazie nie wywołuje szkodliwych następstw. Przerwanie resuscytacji. Jeżeli po 10 min. resuscytacji noworodka nie stwierdza się czynności serca, można rozważyć przerwanie resuscytacji. Podejmując taką decyzję, należy rozważyć prawdopodobną etiologię braku czynności serca, wiek ciążowy dziecka, potencjalną odwracalność sytuacji oraz preferencje rodziców. Brak AS przez 10 min. po ur. wiąże się z dużym ryzykiem zgonu lub ciężkiego uszkodzenia UN. Trudno ustalić rokowanie u dziecka jeżeli HR po ur. wynosi < 60/min i wartość ta utrzymuje się po min. ciągłej i skutecznej resuscytacji. Niepodejmowanie resuscytacji. Nie zaleca się podejmowania resuscytacji, jeżeli wiek ciążowy (< 23. hbd), m. ur. (< 400 g) lub wady wrodzone wskazują na prawie pewne ryzyko zgonu lub

13 13 nieakceptowalnych p/w w razie przeżycia dziecka. Resuscytacja prawie zawsze jest wskazana, jeżeli szansa na przeżycie jest duża (np. > 25. hbd) przy akceptowalnym ryzyku powikłań. U dzieci na tzw. granicy przeżywalności, przy niepewnym rokowaniu, względnie dużym ryzyku powikłań b. obciążających dziecko, należy uwzględnić opinię rodziców odnośnie do podejmowania resuscytacji oraz ustalić w porozumieniu z nimi plan dotyczący dalszego postępowania, w tym przerwania resuscytacji oraz wsparcia krążeniowo-oddechowego. Jeżeli jest to możliwe, rozmowy takie należy prowadzić jeszcze przed porodem. Rodzice pragną odgrywać większą rolę w podejmowaniu decyzji dotyczącej rozpoczynania resuscytacji i podtrzymywania życia u ciężko chorych noworodków. zak. okresu noworodkowego przyczyny: niedojrzałość u. immunologicznego niski poziom stymulacji antygenowej obniżona synteza ab niedobór Ig obniżona czynność chemotaktyczna LEU obniżenie przylepności LEU oraz niewydolność redystrybucji tych komórek z miejsc adhezji obniżenie aktywności fagocytarnej i bakteriobójczej LEU obniżenie (do 50 %) poziomu C niedobór opsonin, lizozymu, properdyny, IFN zaburzenia niektórych funkcji limfocytów T i B niesprawne działanie ochronne skóry i błon śluzowych niski poziom ab wydzielniczych wady rozwojowe płodu i noworodka (zwłaszcza u. oddechowego i pok.) niektóre wr. zab. met. (np. galaktozemia sprzyja zakażeniu RUBV oraz EC) wr. zab. odporności (sprzyja zakażeniom okołoporodowym) IUGR niedobór ab odmatczynych, inwolucja grasicy czynniki matczyne czynne uogólnione zakażenie w ciąży lub okresie okołoporodowym obecność w drogach rodnych drobnoustrojów patogennych dla noworodka; obecnie paciorkowce B (PL: 20 % nosicielstwa) badania profilaktyczne w 35, 37 i 39 hbd (+) prof. okołoporodowa obecność w pokarmie patogenów wirusowych lub bakteryjnych zak. dróg moczowych u matki czynniki związane z ciążą i porodem PP PROM obecność cuchnącego p. o. i/lub p. o. z zawartością smółki występowanie oo. zap. owodni poród przedłużony poród zabiegowy, uszkodzenie skóry i naczyń w czasie porodu inwazyjne zabiegi diagnostyczno lecznicze niedotlenienie okołoporodowe noworodka czynniki środowiskowe zabiegi resuscytacyjne i reanimacyjne organizacja oddziałów noworodkowych inna niż matka z dzieckiem niewystarczający reżim epidemiologiczny w oddziałach położniczych i noworodkowych kaniulacja naczyń stosowanie żywienia pozajelitowego długotrwała intubacja i mechaniczna wentylacja inwazyjne metody monitorowania etiopatogeneza i drogi szerzenia się zak. u noworodka droga krwionośna najczęstsze patogeny krwiopochodne: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, L. monocytogenes, Salmonella, M. TBC, V. cholerae, T. pallidum, Borrelia, Leptospira, wirusy (RUBV, CMV, HSV, HBV, HIV), M. pneumoniae, T. gondii, beztlenowce

14 14 droga wstępująca najczęstsze patogeny: EC, Enterococcus, Streptococcus grupy A i B, N. gonorhoeae, L. monocytogenes, wirusy (CMV, HSV 2, HBV, HIV), C. albicans, Ch. trachomatis, Klebsiella droga wstępująca patogeneza: zmiany zap. w narządzie rodnym zak. błon płodowych i p. o. zak. płodu z kanału rodnego (w czasie porodu) najczęściej: EC, N. gonorhoeae, Streptococcus gr. B, L. monocytogenes, C. albicans, Ch. trachomatis ze środowiska najczęstsze patogeny: S. aureus, epidermidis, Streptococcus gr. B i D, Enterococcus, Listeria, EC, PA, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Flavobacterium, Hemophilus, wirusy (CMV, HIV, HSV, HBV, RUBV) noworodek po urodzeniu ( jałowy ) + niedojrzałość immunologiczna, drobnoustroje w PM, drobnoustroje środowiskowe, niekorzystne czynniki środowiskowe kolonizacja ustroju noworodka, zak. noworodka klasyfikacja w zależności od drogi nabycia zakażenia noworodka dzieli się je na: wewnątrzmaciczne (wrodzone) oraz nabyte (szpitalne, środowiskowe); generalnie ujawnienie zak. do 72 h oznacza wewnątrzmaciczne lub okołoporodowe, zaś później środowiskowe (choć są pewne wyjątki np. zap. kości) w zależności od czynnika etiologicznego wyróżnia się: zak. bakteryjne, wirusowe, pierwotniakowe, grzybicze w zależności od zasięgu zmian zap. spowodowanych zak. dzielą się one na: zak. zlokalizowane (narządowe, układowe) oraz zak. uogólnione posocznice (wczesna i późna postać) oo. kliniczne niespecyficzne: zab. termoregulacji (raczej ochłodzenie), zmiany świadomości i/lub zachowania (apatia > pobudzenie), skóra (marmurkowatość, wykwity, patologiczna żółtaczka, skaza ~ wynaczynienia), p. pok. (zalegania, ulewania), oo. krążeniowo odd. ( HR, niereg. oddech) specyficzne zależne od czynnika etiologicznego: T. gondii wodogłowie, rozległe zwapnienia wewnątrzczaszkowe, zapalenie siatkówki RUBV wada serca, zaćma, uszkodzenie słuchu CMV małogłowie, zwapnienia okołokomorowe HSV wykwity pęcherzykowe skóry, wrzodziejące zap. spojówek krętek blady wykwity skórne, katar nosa, zapalenie kości i chrząstek oraz okostnej VZV wady kończyn, zbliznowacenia skóry Parvovirus uogólniony obrzęk płodu HIV pleśniawki w jamie ustnej, upośledzenie odżywiania, nawracające zak. bakteryjne, zwapnienia zwojów podstawy mózgu Enterowirusy porażenia, ZMS diagnostyka lab. i inne morfologia krwi: leukocytoza > 30000/mm³ lub < 5000/mm³; I:T > 0,2; neutropenia < 1500/mm³; obecność ziarnistości toksycznych trombocytopenia < /mm³ (pierwsze 10 dni), < /mm³ (następne tygodnie) niedokrwistość I tydz. życia Hb < 13,0g%, Ht < 40%, powyżej III tyg. życia Hb < 8,0g%, Ht < 30% białka ostrej fazy: CRP podwyższony poziom po 6 8 h od zadziałania bodźca, szczyt po h, norma do 5 mg/l, znamienny wzrost powyżej 10 mg/l, przydatne w monitorowaniu terapii fibrynogen podwyższenie poziomu, normy: do 340 mg/dl (1. 48 h życia), mg/dl (3. i dalsze doby), wzrost po h od zadziałania bodźca, szczyt po h prokalcytonina (PCT) > 20 ng/ml, podwyższona po h haptoglobina (HAP) dynamika pojawienia się jak fibrynogen, norma do 250 mg/dl α 1 -antytrypsyna (AAT) dynamika jak dwa w/w białka, norma: 1,5 4,0 g/l orosomukoid, fibronektyna odczyn sedymentacji RBC (ESR, OB) przyspieszenie > 15 mm/h świadczy o obecności zak.

15 15 Ig w surowicy krwi: IgA 8mg/dl, IgM 20 mg/dl aktywność enzymatyczna leukocytów poziom elastazy granulocytów: norma < 275 μg/l (do 10. d. ż.), < 150 μg/l (po 10 d. ż.) inne oznaczenia biochemiczne poziom bilirubiny pośredniej i bezpośredniej w surowicy krwi stężenie glukozy w surowicy krwi ocena równowagi kwasowo-zasadowej ocena układu krzepnięcia stężenie elektrolitów w surowicy krwi hipo- i hiperelektrolitemie podwyższony poziom cytokin w surowicy krwi (TNF, IL-6) diagnostyka mikrobiologiczna: szybkie testy lateksowe dla wykrycia niektórych patogenów bakteryjnych posiewy płynów biologicznych posiewy z niektórych okolic ciała badania wirusologiczne badania parazytologiczne wykrywanie materiału genetycznego drobnoustrojów (DNA) z użyciem PCR wykrywanie swoistych przeciwciał IgM i IgG badanie h. p. łożyska, błon płodowych i pępowiny: obecność nacieków leukocytarnych potwierdza przebycie zak. wewnątrzmacicznego leczenie leczenie przyczynowe: antybiotykoterapia immunoterapia przetaczanie masy granulocytarnej lub granulocytarnego GF transfuzje wymienne podaż specyficznych Ig leczenie p/wirusowe leczenie objawowe: zapewnienie temperatury optymalnej środkowiska dostarczenie odpowiedniej ilości kalorii do- lub pozajelitowo wyrównywanie zab. met. leczenie niewydolności oddechowej wypełnienie łożyska naczyniowego i podaż katecholamin leczenie p/obrzękowe prof. p/ wtórnym zak. podaż leków powodujących poprawę perfuzji obwodowej posocznica noworodkowa df.: ciężkie uogólnione zak. z występowaniem bakterii i/lub ich toksyn we krwi z towarzyszącymi zmianami zap. w narządach i układach epidemiologia częstość występowania: m. c. > 2500 g 1 3, m. c g 4 10, m. c. < 1000g do 50 ; % etiologia: często: ziarniaki G(+) (S. epidermidis, haemolyticus, Streptococcus gr. B), pałki G(-) (EC, Proteus) rzadziej: Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, L. monocytogenes, H. influenzae, beztlenowce, grzyby, pierwotniaki postaci: wczesna (early onset) występuje przed ukończeniem 5 7 doby życia, w wyniku zak. wewnątrzmacicznego lub w czasie porodu późna (late onset) oo. po 7 10 dobie życia, zazwyczaj w wyniku zakażenia nabytego czynniki ryzyka: czynniki noworodkowe, matczyne, zw. z ciążą i porodem, środowiskowe oo. kliniczne: nagłe wystąpienie szybko narastających oo. zmiany zachowania (pobudzenie lub apatia) aż do zab. świadomości zab. neurologiczne (drgawki) zab. oddechowe (tachypnöe, bezdechy, niewydolność oddechowa)

16 16 zab. p. pok. (niechęć i brak tolerancji żywienia, zalegania żołądkowe, wzdęcie brzucha, ulewania i wymioty, biegunka, porażenna niedrożność jelit) niestabilność ciepłoty ciała (u wcześniaków często hipotermia) oo. dysfunkcji nerek (skapomocz, bezmocz, ONN) WŚ zab. krążenia (tachy-, bradykardia, RR, obrzęki) zmiany skórne (bladość, sinica, żółtaczka, wybroczyny, podbiegnięcia krwawe, wysypka) zab. w u. krzepnięcia (do DIC włącznie) diagnostyka lab. i inne morfologia krwi niedokrwistość, leukopenia < 5000/mm 3 (czynnik złej prognozy) lub leukocytoza > 30000/mm 3, odmłodzenie szeregu leukocytarnego, ziarnistości toksyczne w granulocytach, trombocytopenia PCT > 20 ng/ml, podwyższona po h CRP w surowicy krwi >> 5 mg/dl, podwyższenie stężenia innych białek ostrej fazy IgM, IgA w surowicy krwi OB dwu lub trzycyfrowe (o. późny) aktywność enzymatyczna leukocytów poziom elastazy granulocytów: norma < 275 ug/l (do 10 d. ż.), < 150 ug/l (po 10 d. ż.) podwyższony poziom cytokin w surowicy krwi (IL-1β, 6, 8, 10, TNF-α, G-CSF) badanie PMR: pleocytoza > 30 komórek/mm³, przewaga wielojądrzastych w zak. bakteryjnym, jednojądrzastych w wirusowym i grzybiczym, białko: donoszony > 2 g/l, wcześniak > 3 g/l, glukoza < ½ stężenia w surowicy krwi zab. w u. krzepnięcia zab. met.: kwasica metaboliczna, hipoglikemia, zab. jonowe, hiperbilirubinemia badania bakteriologiczne badanie popłodu: obecność nacieków leukocytarnych świadczy o zak. wewnątrzmacicznym badania radiologiczne k. p., j. b., stawów i kości różnicowanie: zab. krążeniowe wady wr. S, PPHN zab. oddechowe ZZO, z. TT wrodzone bloki metaboliczne galaktozemia, kwasice urazy okołoporodowe OUN ch. hemolityczna noworodków wrodzone zab. endokrynologiczne z. nadnerczowo płciowy leczenie: leki poprawiające krążenie obwodowe i płucne pentoksyfilina 5 mg/kg/h w 6-h wlewie przez kolejne 3 dni (zwłaszcza u noworodków < 1500 g) antybiotykoterapia: penicylina + aminoglikozyd, cefalosporyna III + aminoglikozyd, terapia celowana wg antybiogramu, metronidazol, leki p/wirusowe, leki p/grzybicze immunoterapia zwłaszcza u wcześniaków, IVIG 5-S, przetaczanie masy granulocytarnej, podaż czynnika stymulującego wzrost granulocytów, transfuzje wymienne, białko C wyrównywanie zab. met., leczenie hiperbilirubinemii (zachowawcze lub transfuzja wymienna) wyrównywanie zab. krzepnięcia fibrynogen, AT III, osocze AHG leki krążeniowe i wypełniające łożysko naczyniowe wentylacja zastępcza lub wspomagana leki p/obrzękowe i p/drgawkowe prawidłowe żywienie (najczęściej pozajelitowe) zapewnienie komfortu termicznego posocznica następstwa: OUN następstwa przebytej infekcji oraz niedotlenienia w przebiegu wstrząsu septycznego u. krążenia PPHN u. oddechowy ciężkie schorzenia miąższu płuc

17 17 PIERWSZE 2 LATA ŻYCIA DZIECKA WSTĘP I FORMALNOŚCI PO PORODZIE opieka przed porodem zapoznanie się z przepisami, wybór położnej, szkoły rodzenia, szpitala położniczego, lekarza POZ dla dziecka, zapoznanie się z kalendarzem szczepień i decyzja o ew. szczepieniach zalecanych (nieobowiązkowych), edukacja nt. laktacji, kompletowanie wyprawki, lista rzeczy do szpitala c. wysokiego ryzyka np. zagrażający PP stanowi p/wsk. do normalnych zajęć szkoły rodzenia; zapisując się do s. r. należy przedstawić zaświadczenie od g. p. o braku p/wsk.; niektóre szkoły prowadzą programy specjalnie dostosowane do potrzeb i możliwości z grup większego ryzyka rejestracja dziecka w urzędach rejestracja w urzędach państwowych celem uzyskania aktu ur. i numeru PESEL w ciągu 14 dni po porodzie należy zgłosić ur. dziecka w USC właściwym dla miejsca ur. dziecka; można też w urzędzie właściwym dla miejsca zamieszkania rodziców (lub 1 z nich) w szpitalu zaświadczenie, na podstawie którego sporządza się akt ur. w USC, następnie przechowywane w archiwum urzędu dokumenty do USC: dowody osobiste rodziców, skrócony odpis aktu małżeństwa rodziców ± adnotacja o rozwodzie (gdy w innym urzędzie), skrócony odpis aktu ur. matki (gdy matka panna zarejestrowana jest w innym urzędzie), oświadczenie rodziców o nadanych imionach (gdy rejestruje osoba upoważniona przez rodziców; kierownik USC może odmówić nadania niektórych imion; imię/imiona można zmienić w ciągu 6 miesięcy), podanie o odpisy aktu ur. (rodzice otrzymują 3 odpisy) opłata skarbowa tylko gdy za rodziców formalności dokonuje upoważniona przez nich osoba PESEL powszechny elektroniczny system ewidencji ludności dla każdego obywatela PL; nadaje minister właściwy ds. administracji publicznej zgłoszenie do urzędu miasta lub gminy (wydziały spraw obywatelskich lub ewidencji ludności) właściwego ze względu na miejsce stałego zameldowania matki, z aktem ur. lub książeczką zdrowia dziecka nadanie numeru do 3 miesięcy PESEL potrzebny jest m. in. do uzyskania bezpłatnej opieki med. i realizacji recept na leki do czasu uzyskania własnego numeru można w razie konieczności podawać PESEL matki świadczenia pieniężne z tytułu ur. dziecka 3 rodzaje świadczeń, które rodzice mogą wykorzystać w dowolny sp.: jednorazowa zapomoga (tzw. becikowe), jednorazowa zapomoga od władz lokalnych (tzw. becikowe samorządowe), jednorazowy dodatek dla uprawnionych do zasiłku rodzinnego becikowe 1000 PLN bez względu na dochody rodziny, dla rodziców, także adopcyjnych lub opiekuna prawego, wolne od podatku; wniosek do właściwego ze względu na miejsce zamieszkania urzędu gminy lub ośrodka pomocy społecznej, do 12 miesięcy od ur. lub objęcia opieką; dołączone ksero dowodu tożsamości osoby ubiegającej się o świadczenie, skrócony odpis aktu ur. dziecka, pisemne oświadczenie, że becikowe nie zostało pobrane przez inną osobę becikowe samorządowe nie we wszystkich miejscowościach, różna wysokość (zwykle 1000 PLN) dodatek z tytułu ur. dziecka 1000 PLN; przysługuje tylko rodzinom uprawnionym do pobierania zasiłku rodzinnego (dochód netto 504 PLN/miesiąc/członka rodziny; 583 gdy w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne); świadczenie przysługuje dodatkowo opiekunowi faktycznemu, tj. osobie sprawującej opiekę nad dzieckiem, która wystąpiła do sądu rodzinnego z wnioskiem o jego przysposobienie; wniosek składany u pracodawcy (gdy zatrudnia > 20 pracowników) bądź w urzędzie gminy albo ośrodku pomocy społecznej (gdy < 20, bezrobotni, funkcjonariusze służb mundurowych); wniosek można złożyć do ukończenia przez dziecko 1. r. ż.; dołączenie ksero dokumentu tożsamości osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny, skrócony odpis aktu ur. dziecka, zaświadczenie o wysokości dochodów z US, ew. orzeczenie o niepełnosprawności urlop i zasiłek macierzyński urlop macierzyński przysługuje po każdym porodzie kobiecie zatrudnionej w ramach umowy o pracę długość: 18 tyg. po 1. porodzie, 20 tyg. po każdym następnym, 28 tyg. po porodzie > 1 dziecka zaświadczenie od g. p. / ze szpitala dostarczenie do zakładu pracy pracodawca udziela urlopu

18 18 po wykorzystaniu po porodzie 14 tyg. urlopu można zrezygnować z reszty, która wówczas przysługuje pracującemu ojcu na jego pisemny wniosek rodzicowi zatrudnionemu na podstawie umowy o pracę łącznie 6 miesięcy przysługuje również urlop wychowawczy do 3 lat, nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 4. r. ż., bezpłatny w niektórych sytuacjach można się starać o świadczenia pieniężne zasiłek macierzyński świadczenie pieniężne wypłacane przez ZUS/KRUS w trakcie urlopu macierzyńskiego lub w innych przewidzianych przepisami sytuacjach, ale nie każdej ; w momencie porodu musi być objęta ubezpieczeniem chorobowym; składane dokumenty: zaświadczenie lek. stwierdzające przewidywany TP (gdy zasiłek przed porodem), skrócony odpis aktu ur. dziecka (gdy zasiłek po porodzie), oświadczenie o ur. 1. lub kolejnego dziecka, zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu macierzyńskiego (jeśli zasiłek płaci ZUS); dokumenty składa się do pracodawcy bądź ZUS/KRUS zależnie od sytuacji ubezpieczeniowej; zasiłek (poza KRUS) wynosi 100 % podstawy wymiaru zasiłku zatrudnienie na podstawie umowy o pracę, która nadal obowiązuje w dni porodu dokumenty do zakładu pracy działalność rolnicza i ubezpieczenie w KRUS 1 rok 1-razowy zasiłek: 3,5 x podstawowej emerytury; złożenie skróconego odpisu aktu ur. w KRUS nierolnicza działalność gospodarcza lub współpracownik zasiłek przy opłacaniu składek, bez urlopu macierzyńskiego / wychowawczego inne świadczenie pieniężne dla w złej sytuacji materialnej miejski / gminny ośrodek pomocy społecznej opieka med. dla dziecka położna środowiskowa każdej po ur. dziecka przysługuje opieka p. ś. zalecany wybór i nawiązanie kontaktu z p. ś. jeszcze przed porodem dobrowolne i bezpłatne wizyty p. ś. w ciągu 6 tyg. po ur. dziecka ~ opieka prywatna wizyta: badanie, ocena i zaopatrzenie rany krocza / po c. c., stopnia obkurczenia macicy, wystąpienia krwawienia połogowego i gorączki, stan piersi, k. p.; badanie dziecka, ocena koloru i stanu skóry, kikuta pępowiny, ogólnego stanu i rozwoju oraz ew. oo. ch. wsk. odnośnie pielęgnacji dziecka lekarza POZ (pediatra lub rodzinny) najlepiej wybrać i odwiedzić jeszcze 3 4 tyg. przed porodem wybór przekłada się na sprawność opieki nad dzieckiem, w tym realizację szczepień; ew. skierowania do specjalistów wypełnienie formularza wyboru placówki i lek. POZ dla dziecka nie wymagany PESEL, ale należy go dostarczyć do 6. m. ż. wybór można zmieniać do 2 x/rok badanie, mierzenie i ważenie, prof. szczepienia, problemy wychowawcze i rozwojowe opieka całodobowa ROZWÓJ I PIELĘGACJA MAŁEGO DZIECKA postawa ciała i wzrost odruchy wczesnego okresu niemowlęcego chwytny (silny do 3. m. ż.), Moro (do m. ż.), szermierza (do m. ż.) pozycja zgięciowa (1. kwartał) pośrednia (2. półrocze) wyprostna noworodek donoszony: m. c g, długość cm m. c % wyrównanie pod koniec 1. tyg. regularne pomiary m. c., długości / wysokości i obw. głowy: siatki centylowe (norma: 3 97 %; prawidłowo rozwój w 1 kanale, różnica m. c. i h do 2 kanałów) podwojenie ur. m. c. ok. 5. m. ż., a potrojenie ok. roku koniec 1. roku cm, 9,5 11,5 kg koniec 2. roku + 12 cm, kg kamienie milowe rozwoju rozwój czynności ruchowych, ruchów precyzyjnych, umiejętności społecznych oraz mowy; nie osiągają k. m. szybciej niż rozwój czynności ruchowych: ok. 3. m. ż. trzyma główkę

19 19 ok. 6. m. ż. siedzi i zaczyna raczkować ok. 9. m. ż. stoi podtrzymywane ok. 12. m. ż. stawia pierwsze kroki rozwój wzroku 1. m. ż. zwracanie głowy w stronę światła t. ż. rozpoznawanie bliskich m. ż. sięganie po przedmioty (po łuku, a nie na wprost) m. ż. może zezować, zwł. przy patrzeniu na przedmioty od 3. m. ż. obserwuje przedmioty czarno białe od 6. m. ż. odróżnia bliskich od obcych od m. ż. nieufne wobec obcych i ~ lęk separacyjny od m. ż. obserwuje przedmioty kolorowe m. ż. zna twarze i rozróżnia emocje rozwój słuchu od słuchu zależy rozwój mowy i ogólny rozwój małego dziecka, zwł. w 2 pierwszych latach reakcja na głośne dźwięki w pierwszych m. ż.: zamknięcie / zaciśnięcie powiek tzw. odruch uszno powiekowy odruch Moro tzw. odruch strachu i obejmowania przerwanie ssania odwracanie oczu i głowy kierunku źródła dźwięku pogłębienie oddechu i budzenie się z płytkiego snu od m. ż. reakcja na głos rodziców; m/ m. ż. odpowiedź na dźwięki odwróceniem głowy i/lub spojrzeniem w stronę źródła dźwięku; > 10. m. ż. reakcja na ciche wołanie po imieniu z odległości 1,5 3 m czynniki ryzyka uszk. słuchu: niedosłuch / głuchota w rodzinie, ch. w c. (kiła, RUBV, CMV, Toxoplasma), leki w c. lub u dziecka (antybiotyki, diuretyki), alkoholizm, wady wr. ucha / twarzoczaszki, p/w porodu niski APGAR, wcześniactwo, ur. m. c. < 1500 g, ZZO lub NS noworodka, ciężka żółtaczka wymagająca transfuzji wymiennej, ZOMR PL: obiektywne badane słuchu u wszystkich noworodków przed wypisaniem po porodzie do domu; nieprawidłowy wynik 2. badanie weryfikujące ew. potwierdzenie zab. ABR najpoważniejszą konsekwencją niedosłuchu jest opóźnienie rozwoju mowy; uszk. słuchu należy szybko rozpoznawać i rehabilitować rozwój mowy krzyk noworodka wraz z pierwszymi oddechami prawidłowy rozwój narządu mowy, UN i prawidłowy stan przytomności niezbędny słuch, choć wczesne etapy (np. głużenie) nawet u dzieci niesłyszących b. istotna rola mówienia do dziecka etapy rozwoju mowy 1. r. ż. okres melodii, sygnału, apelu głużenie (gruchanie) (2. 3. m. ż.) gaworzenie ( m. ż.), ok. 9. m. ż. echolalia, koniec 1. r. ż. powtarza pierwsze słowa ze zrozumieniem 2. r. ż. okres wyrazu samogłoski i większość spółgłosek, pojedyncze wyrazy, wyrazy-zdania czy pseudozdania, charakterystyczne wymawianie 1. sylaby lub końcówki wyrazu 3. r. ż. okres zdania pozostałe głoski, zasób słów różne części mowy, dominują wypowiedzenia 2-członowe, zdania z podmiotem i orzeczeniem, pytające, oznajmujące, rozkazujące i wykrzyknikowe, ~ wciąż jeszcze nieprawidłowe brzmienie wielu głosek opóźniony rozwój mowy: późniejsze pojawienie się gaworzenia, pierwszych słów, ubogi zasób słownictwa, opóźnienie w zakresie gramatyki, artykulacji głosek itp. żółtaczka noworodków u większości zdrowych noworodków poziom bilirubiny od d. ż., a u 30 % z nich widoczna jest nawet wyraźna żółtaczka żółtaczka fizjologiczna noworodków ur. o czasie: rozpoczyna się nie wcześniej niż w d. ż. (dokładnie po ukończeniu 36. h życia) ustępuje samoistnie zwykle do 10. d. ż. poziom bilirubiny nie przekracza górnej granicy normy dla wieku dziecka ż. f. n. ustępuje sama i nie wymaga leczenia

20 20 u wcześniaków zaczyna się nieco później i trwa dłużej (do 14. d. ż.) żółtaczka niefizjologiczna: pojawiła się już w 1. d. ż. lub po okresie ż. fizjologicznej stężenie bilirubiny przekracza normy utrzymuje się zbyt długo (po d. ż.) towarzyszą odbarwione (szarobiałe) stolce i ciemny mocz wsk. do zgłoszenia się z wypisanym noworodkiem: pojawienie się żółtaczki lub jej nasilenie zmiana koloru skóry z żółtopomarańczowego na żółto-oliwkowy szarobiałe stolce lub b. ciemny, żółtobrązowy mocz zab. zachowania brak aktywności, drgawki, dziwne ruchy, wiotkość mm., piskliwy głośny krzyk nieprawidłowa żółtaczka PM, konflikt serolog., zak., ch. W, zarośnięcie dróg żółciowych jedną z przyczyn nasilonej żółtaczki noworodków jest niewystarczająca ilość kalorii spożywanych przez dziecko i/lub odwodnienie, dlatego częstsze (w kilku pierwszych d. ż x/d) karmienia ryzyko wystąpienia takiego problemu przy karmieniu PM nie podawanie noworodkowi do picia roztworu glukozy ani wody nie zapobiega to żółtaczce, a ilość pokarmu i kalorii spożywanych przez dziecko badania kontrolne po fototerapii, czynniki ryzyka żółtaczki, ż. niefizjologiczna ż. spowodowana PM to najczęstsza postać przedłużającej się ż. u noworodków karmionych piersią PM zawiera zw. hamujące wychwyt i wydalanie bilirubiny zwykle pojawia się po d. ż. i może się utrzymywać przez kilka tyg. bez towarzyszących oo. ani zmian barwy moczu i stolca nie wymaga leczenia, ustępuje samoistnie leczenie ż. poziom lub v narastania poziomu fototerapia UV jak największej powierzchni skóry transfuzje wymienne obecnie b. rzadko oddawanie moczu i stolca mocz do ok. 3 m. ż. jest b. jasny i początkowo prawie nie ma char. zapachu, wydalany jest bezwolnie kilkanaście do 30 x/d (w pierwszych 2 d rzadziej 2 6 x/d) do 15 x/d w 2. półroczu ok. 10 x/d w 2. r. ż. przedszkolaki 6 8 x/d i na ogół za każdym razem zgłaszają tę potrzebę; wszystkie zdrowe dzieci do 4. (5.) r. ż. powinny przestać się moczyć bezwiednie zarówno w ciągu dnia, jak i nocy prawidłowo strumień moczu jest silny i ciągły (a nie oddawanie kroplami) z czasem mocz nabiera bardziej intensywnego zapachu oraz char. słomkowej barwy; podaż płynów, pocenie, gorączka V, kolor nie należy na siłę odciągać napletka; napletek u chłopca w 1. r. ż. jest sklejony z powierzchnią żołędzi, co spełnia rolę ochronną; odciąganie na siłę ~ uszk. krwawienie zap. zrosty i bliznowacenie utrudnienie wypływu moczu; ujście cewki u niemowlęcia jest zwykle niewidoczne smółka 1. stolec, oddawany w ciągu pierwszych 3 d po porodzie (90 % w 1. d) stolce przejściowe zielone, o luźnej konsystencji stolce niemowląt karmionych tylko PM: kolor żółty / żółtawy, konsystencja papki, char., czasem lekko kwaśny zapach, oddawane bez wysiłku, z różną częstością, niekiedy z pewną ilością gazów mleko modyfikowane stolce gęstsze, ~ uformowane i spoiste, ~ oddawane z wysiłkiem (stękanie i naprężenie się) zmiany stolca dojrzewanie p. pok. oraz rozwój diety posiłki uzupełniające zmiany konsystencji, wyglądu i częstości oddawania jarzyny, owoce, soki barwa, spoistość mięso char. zapach liczba wypróżnień niemowlęta karmione wyłącznie PM po każdym karmieniu (nawet do 7 10 x/d) lub co kilka, a nawet kilkanaście dni, niewielkie, papkowate lub półpłynne niemowlęta karmione sztucznie (mleko modyfikowane) lub w sp. mieszany (PM + mleko mod., także po wprowadzeniu pok. uzup.) 2 3 papkowate lub uformowane stolce wiek poniemowlęcy zwykle nie więcej niż 1 2; stolec uformowany tzw. dyschezja niemowlęca dziecko przed oddaniem stolca napina się i czerwieni lub stęka, tak jakby wypróżnianie sprawiało mu wysiłek, po czym oddaje zupełnie luźny stolec; bywa to mylnie interpretowane jako zaparcie wynika to najczęściej z niedojrzałości czynnościowej p. pok. jednocześnie następuje parcie i zaciskanie odbytu; ustępuje po kilku miesiącach i jest niegroźne; prawdziwe zaparcie występuje u dzieci rzadko