ROZWÓJ BADAŃ NAD JAKOŚCIĄ USŁUG MEDYCZNYCH THE DEVELOPMENT OF STUDIES ON THE QUALITY OF MEDICAL SERVICES

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2008, 77, 3, KAROLINA HOFFMANN ROZWÓJ BADAŃ NAD JAKOŚCIĄ USŁUG MEDYCZNYCH THE DEVELOPMENT OF STUDIES ON THE QUALITY OF MEDICAL SERVICES Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Danuta Pupek-Musialik Streszczenie Dbałość o jakość usług zdrowotnych od zarania dziejów towarzyszyła wszelkim działaniom związanym z ludzkim zdrowiem i życiem. Jednakże do chwili obecnej nie zdefiniowano jednoznacznie, czym w istocie jest jakość, w tym także jakość w odniesieniu do usług medycznych. W pracy przedstawiono historię pojęcia jakości, jego ewolucję w dziedzinie usług, ze szczególnym uwzględnieniem genezy pojęcia jakości na rynku usług medycznych, a także zarysowano współczesne spojrzenie na rolę jakości w opiece medycznej. SŁOWA KLUCZOWE: jakość opieki, jakość usług medycznych, zarządzanie przez jakość. Summary Since the very beginning all actions connected with human health and life have been performed with a great care. However, up till now there is no precise definition of quality, including the quality of medical services. In this review the author presented the history of quality notion, its evolution in the field of services, taking into consideration the origin of quality notion in the medical services market. Current view on the role of quality in health care was also discussed in this paper. KEY WORDS: quality of health care, quality of medical services, quality management. Definicja jakości w ujęciu historycznym Choć termin jakość towarzyszy ludzkości od zarania dziejów, nadal nie istnieje jedna, powszechnie obowiązująca definicja tego pojęcia. W historii filozofii po raz pierwszy zastosowano ten termin w Złotej Księdze (Tao Te Cing) chińskiego filozofa Lao Tsu, który pojmował jakość jako trudno osiągalną doskonałość, do której należy wytrwale dążyć [1]. Z tego nurtu filozoficznego współcześnie korzysta japoński system zarządzania, w którym jakość jest rozumiana jako ciągła poprawa produktu, jako proces udoskonalania. W epoce klasycznej filozofii greckiej (V VI w. p.n.e.), nazywanej także okresem systematycznym lub drugim okresem filozofii starożytnej, Platon ( p.n.e.), twórca idealizmu obiektywnego, wprowadził do teorii poznania termin jakość (gr. poiotes) dla oznaczenia cech rzeczy [2 4]. W ujęciu platońskim jakość przedmiotu rozumiana jest subiektywnie i oznacza stopień osiągniętej przez niego doskonałości. Z tego nurtu filozoficznego zaczerpnięto inspirację do stworzenia jednej ze współczesnych definicji jakości, według której jakość to spełnienie oczekiwań odbiorcy [5 9]. Znajduje ona zastosowanie w amerykańskim modelu zarządzania opartym na marketingu i konkurencyjności. Cyceron przetłumaczył używane przez Platona greckie słowo poiotes na łacińskie qualitas, które dostało przyjęte w podobnym brzmieniu przez niektóre języki romańskie (wł. qualita, franc. qualite) i germańskie (niem. Qualität). Z kolei polskie słowo jakość wywodzi się od zaimka jak, jaki i oznacza właściwość, rodzaj, gatunek, wartość, a w szerszym ujęciu zespół cech stanowiących o tym, że dany przedmiot jest tym, a nie innym przedmiotem [10]. Uczeń Platona, Arystoteles ( p.n.e.), był prekursorem epistemologicznego podejścia do jakości, którą umieścił w zbiorze dziesięciu kategorii opisujących rzeczywistość. Według Stagiryty naczelną kategorią jest substancja (przedmiot), pozostałe dziewięć to jej właściwości (przypadłości), a wszelkie obiekty w świecie można przypisać do jednej z trzech grup: rzeczy, cech lub relacji. Zgodnie z arystotelesowską definicją, mającą cechy sądu obiektywnego, jakość jest zespołem swoistych cech odróżniających dany przedmiot od innego, jest przeciwieństwem ilości [11 14]. Takie postrzeganie jakości można odnaleźć w europejskim systemie zarządzania opartym na normach, w którym jakość oznacza zgodność z określonymi wymaganiami, stanowiącymi normę, przestrzeganie wymagań technicznych [9]. Istotny udział w rozwoju teorii jakości mieli dwaj nowożytni filozofowie, A. Descartes ( ) i J. Locke ( ), którzy wyodrębnili dwa rodzaje jakości: pierwotne, związane z ilością, tkwiące obiektywnie w danej rzeczy (np. kształt, ciężar, ruch) oraz wtórne, będące zmysłowymi wrażeniami jakości pierwotnych (np. barwa, smak, zapach). I. Kant ( ) podważył zasadność takiego podziału, argumentując, iż obie te jakości mają charakter subiektywny. Z kolei G. Hegel ( ) zaproponował ujęcie jakości jako kategorii logicznej równoznacznej z bytem [2]. Równocześnie z rozwojem myśli filozoficznej wzrastało zainteresowanie jakością w życiu codziennym: artyści i rzemieślnicy, kierowani pobudkami utylitarnymi, stosowali niezwykle prostą definicję jakości zadowolić, a nawet zachwycić klienta [9]. Dążąc do realizacji

2 Rozwój badań nad jakością usług medycznych 251 tego założenia w praktyce, przyczynili się do powstania wybitnych dzieł i dynamicznego rozwoju wszystkich dziedzin sztuki. Niezbywalnym dowodem zabiegania o jakość są zarówno materialne pozostałości dawnych kultur, np. egipskie piramidy, greckie amfiteatry, rzymskie akwedukty, jak i liczne dzieła sztuki nowożytnej, np. gotyckie kościoły, renesansowe i barokowe pałace. W tym ujęciu można również traktować jakość za wykładnik geniuszu twórcy, swoisty miernik jego inteligencji oraz zdolności. J. Ruskin, dziewiętnastowieczny angielski pisarz i krytyk sztuki, zauważył, że (...) jakość nigdy nie jest dziełem przypadku, lecz jest zawsze rezultatem inteligentnych wysiłków człowieka [9]. Dużym impulsem odpowiedzialnym za wzrost zainteresowania problematyką jakościową było pojawienie się odbiorcy masowego w wyniku rewolucji przemysłowej. Dzięki zwrotnemu przepływowi informacji o produkcie od klienta masowego do producenta, doszło do wymuszenia na wytwórcach wdrożenia działań projakościowych. Ogromne zasługi dla rozwoju teorii i praktyki jakości miała opublikowana w 1931 roku praca W.A. Shewharta zatytułowana Ekonomiczna kontrola jakości wyrobów (The Economic Control of Manufactured Products), która przeniosła teorię jakości na grunt statystyki matematycznej [9, 15]. W okresie II wojny światowej zainicjowano metodyczne badania nad jakością, co przyczyniło się do niezwykle dynamicznego rozwoju teorii jakości. W latach pięćdziesiątych XX wieku J.M. Juran zaproponował, aby jakość rozpatrywać nie tylko jako zgodność ze specyfikacją, ale wielowymiarowo jako: przydatność użytkową, klasę (jakość projektową, gatunek), jakość wykonania, cechę jakościową znamionującą klasę produktu [16, 17]. Kolejna dekada ubiegłego wieku przyniosła istotną zmianę spojrzenia na charakter jakości: za sprawą W.E. Deminga zaczęto postrzegać jakość nie jako kategorię statyczną, ale dynamiczną, uwarunkowaną zmiennością oczekiwań odbiorców. Analizując pojęcie jakości, Deming uczynił aspekt spełniania wymagań klienta kluczowym elementem definicji. Według niego, produktowi, który nie spełnia zarówno jawnych, jak i ukrytych potrzeb odbiorców, nie można przypisać wysokiej jakości [17]. Zorientowanie na klienta, ciągłe doskonalenie, jakość określana przez system to filary filozofii Deminga [18]. Można tu zauważyć eklektyczne podejście do jakości: jako cechy (zespołu cech) i relacji (stopień satysfakcji klienta). W takim ujęciu jakość to przewidywany stopień jednorodności i niezawodności przy możliwie niskich kosztach i dopasowaniu się do wymagań rynku [14]. Podobnie jak Juran i Deming, A.V. Feigenbaum, twórca koncepcji sterowania jakością totalną (ang. Total Quality Control TQC), postulował, aby jakość uznać za priorytet. Analizując jego dorobek naukowy, można zaobserwować, jak ewaluowała jego definicja jakości. W 1951 roku za jakość uznał to, co jest najlepsze w określonych warunkach dla odbiorcy, 10 lat później sformułował pogląd, iż jakość to zestaw charakterystyk projektowych i wykonawczych wyrobu, które określają stopień, w jakim produkt spełni oczekiwania klienta, zaś w 1983 roku za jakość usługi i produktu uznał kompozycję charakterystyk marketingu, projektowania, produkcji i utrzymywania, przez które produkt lub usługa w użytkowaniu spełnią oczekiwania odbiorcy [19 20]. Podejście do jakości jako relacji prezentował J. Oakland, który definiował jakość jako stopień, w jakim zaspokajane są potrzeby i spełniane wymagania odbiorcy. Z kolei w ujęciu P.B. Crosby ego, jakość jest rozumiana jako cecha, jako spełnienie przez produkt wyspecjalizowanych wymagań (zgodność z wymaganiami, ang. conformance to requirements) [14, 21]. Założenia koncepcji Crosby ego zostały przez niego sformułowane w tzw. absolutach, tj. czterech prawach zarządzania przez jakość: pojmowanie jakości jako zgodności z normami, budowanie systemu zapobiegania błędom (profilaktyka), praca bezusterkowa (ang. zero defects), poprawa jakości mierzona ceną niezgodności. Na początku lat siedemdziesiątych XX wieku zaczęto posługiwać się terminem kwalitologia na określenie całego dorobku naukowego skoncentrowanego wokół problematyki jakościowej. Nazwa tej dziedziny wiedzy pochodzi od dwóch łacińskich słów: qualitas (jakość) i logos (nauka). Pionierska praca R. Kolmana Ilościowe określenie jakości, próbująca usystematyzować zagadnienia związane z jakością, znalazła kontynuację w opracowaniach T. Borysa, A. Hamrola i W. Mantury [9, 20, 22]. Według Kolmana, jakość jest właściwością zbiorczą, niemianowaną, niemierzalną, lecz dającą się opisywać i wyznaczać ilościowo jako wynikowe natężenie oddziaływujących na nią najistotniejszych czynników [9, 23]. Hamrol i Mantura za podstawowe pojęcie teorii jakości przyjęli pojęcie cechy, a jakość określili jako zbiór cech. Nowatorskie podejście do jakości zaproponował W. Gasparski, definiując jakość przedmiotu technicznego jako iloczyn boolowski racjonalności i dokładności [9, 24]. Takiemu ujęciu jakości można nadać wymiar uniwersalny, formułując tezę, iż jakość każdego działania jest pochodną racjonalności i dokładności [9]. Potrzeba dysponowania uniwersalnymi metodami rozwiązywania problemów szczegółowych stała się inspiracją do powstania norm ISO. Według nieobowiązującej już normy ISO 8402:1994 jakość była ogółem właściwości obiektu, wiążących się z jego zdolnością do zaspokojenia potrzeb stwierdzonych i oczekiwanych, natomiast w znowelizowanej normie ISO 9000:2000 jakość oznacza stopień, w jakim zbiór nieodłącznych właściwości spełnia wymagania [7, 25 26]. Z kolei Unia Europejska posługuje się definicją, zgodnie z którą jakość oznacza zdolność do spełniania wymagań i oczekiwań klienta oraz zdolność do ich spełnienia w procesach projektowania, produkcji i usług w sposób zgodny z obowiązującym prawem [27]. Pomimo tak długiej historii poszukiwania odpowiedzi na pytanie, czym jest jakość, nadal brak jednej, w pełni wyczerpującej definicji tego pojęcia. Zasadniczą przyczyną takiego stanu rzeczy jest wielowymiarowość jakości, obligująca do spojrzenia na jakość z kilku perspektyw: transcendentalnej, produktowej, użytkownika,

3 252 Karolina Hoffmann procesu wytwórczego i wartości. D.A. Garvin sprecyzował w swoich rozważaniach osiem wymiarów jakości: wynik działania (wydajność), dodatkowe opcje (atrybuty wyrobu), niezawodność, zgodność ze specyfikacją, wytrzymałość, możliwości naprawcze, estetyka, postrzeganie jakości przez odbiorcę [17, 28]. Jednakże nawet tak szerokie podejście nie obejmuje całościowo problemu zdefiniowania jakości. Ewolucja pojęcia jakości w usługach Zagadnienie jakości w usługach jest nierozerwalnie związane z aktem udzielania świadczeń. Prace poświęcone tej problematyce można znaleźć w dorobku naukowym m.in. Ch. Grönroosa, E. Gummessona, L.L. Berry ego, A. Parasuramana, V. Zeithmala [14, 29 32]. Za jedne z najważniejszych koncepcji jakości usług uważa się modele dwóch pierwszych badaczy. Dzięki wspólnemu dla obu modeli założeniu, że percepcja nabywcy decyduje o jakości danej usługi, możliwe było skonstruowanie zintegrowanego modelu Ch. Grönroosa - E. Gummessona, który charakteryzuje się następującymi cechami [14, 33]: 1. Łączy oba podejścia do jakości usług: rozbiór jakości wg Gummessona, tj. 4Q: jakość projektu (ang. design quality), jakość wykonania (ang. production quality), jakość dostaw (ang. delivery quality) i relacji (ang. relational quality) oraz koncepcję Grönroosa globalna jakość usługi jako wynik porównania jakości oczekiwanej z jakością doświadczoną w wykonaniu 2. Jest odzwierciedleniem spojrzenia nabywcy usługi, oceniającego jej jakość przez pryzmat własnych doświadczeń i spostrzeżeń poczynionych w trakcie nabywania usługi, 3. Traktuje dobra i usługi jako nierozerwalną całość. Trzeba podkreślić, że próbując zdefiniować pojęcie jakości usług, napotyka się na znacznie więcej problemów niż przy określaniu jakości produktów. Zasadniczą przyczyną takiego stanu rzeczy jest fakt, że nabywca danej usługi jest jednocześnie uczestnikiem procesu jej powstawania, a na jego percepcję ma wpływ zarówno efekt końcowy, jak i sposób dostarczenia usługi [34]. Te uwarunkowania sprawiają, że jakość usług ma wymiar subiektywny. W latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku Zeithmal, Parasuraman i Berry opisali pięć luk jakości usług (wykres 1.) [17, 32]: Ryc. 1. Model Jakości Usług według Zeithmal, Parasuramana i Berry ego. Fig. 1 The model of Service Quality by Zeithmal, Parasuraman and Berry. Źródło: z dnia (Sidor M: SERVQUAL w badaniach jakości usług bibliotecznych) na podstawie: Parasuraman A., Zeithmal V., Berry L.L: A Conceptual Model on Service Quality and Its Implications for Future Research, Journal of Marketing, Vol. 49, Fall 1985, Source: (update 6 Apr, 2008): Sidor M: SERVQUAL in the Evaluation of Library Services Quality; Parasuraman A., Zeithmal V., Berry L.L: A Conceptual Model on Service Quality and Its Implications for Future Research, Journal of Marketing, Vol. 49, Fall 1985,

4 Rozwój badań nad jakością usług medycznych Różnica między oczekiwaniami nabywcy a percepcją tych oczekiwań przez świadczących usługi. 2. Różnica między percepcją oczekiwań nabywców przez świadczących usługi a specyfikacją jakości usług. 3. Różnica między specyfikacją jakości usługi a jakością świadczenia usługi. 4. Różnica między jakością świadczenia usługi a informacjami o tej usłudze posiadanymi przez klienta. 5. Różnica między stopniem sprostania oczekiwaniom a percepcją usługi przez klienta. W 1990 roku ukazała się kolejna praca ich autorstwa, zawierająca charakterystykę dziesięciu kryteriów stosowanych przez klientów do oceny jakości usług [14, 35]. Były to: 1. Wiarygodność (ang. credibility), co oznacza zaufanie, uczciwość usługodawcy. 2. Bezpieczeństwo (ang. security), uwolnienie od niebezpieczeństwa, ryzyka czy wątpliwości. 3. Dostępność (ang. access), przystępność i łatwość w kontaktach. 4. Komunikatywność (ang. communication), wsłuchiwanie się w głosy klientów, ale także bieżące ich informowanie. 5. Zrozumienie klienta (ang. understanding the customer), próba poznania klienta i jego potrzeb. 6. Elementy materialne (ang. tangibles), wygląd zewnętrzny placówki usługowej, sprzęt urządzenia, wygląd personelu. 7. Zdolność reagowania (ang. responsiveness), pragnienia udzielenia klientowi pomocy i zapewnienia szybkiej obsługi. 8. Solidność (ang. reliability), zdolność wykonywania świadczonych usług w sposób rzetelny i dokładny. 9. Fachowość (ang. competence), posiadanie wiedzy i kwalifikacji niezbędnych do świadczenia usług. 10. Uprzejmość (ang. courtesy), przyjazna postawa wobec klienta i szacunek. W praktyce zaczęto posługiwać się pięcioma z wymienionych wymiarów jakości usług: solidnością, wymiarem materialnym, reakcją na oczekiwania nabywcy, fachowością oraz empatią. Geneza pojęcia jakości na rynku usług zdrowotnych Poznając historię medycyny można zauważyć, iż dbałość o jakość usług zdrowotnych towarzyszyła niemal od początku wszystkim działaniom związanym z ludzkim zdrowiem i życiem. Zapisy o karze za nieudolne leczenie można już znaleźć w Kodeksie Hammurabiego ( p.n.e.), zbiorze praw Manu księgi Wedy ( p.n.e.) i Kodeksie Wizygotów (300 p.n.e.) [36 37]. Obserwacja warunków, w których wykonywane były procedury medyczne i w których przebywali chorzy, doprowadziła na przestrzeni dziejów do eliminacji nieskutecznych metod leczenia i pielęgnacji, poprawy warunków udzielania świadczeń zdrowotnych i stopniowego opracowania standardów leczenia. Pionierskimi spostrzeżeniami dotyczącymi jakości usług medycznych były raporty Florence Nightingale i Williama Farra z czasów wojny krymskiej w XIX wieku oraz opracowania Ignacego Filipa Semmelweisa o roli mycia rąk personelu w ograniczaniu zakażeń na oddziałach położniczych [38 40]. Florence Nightingale, angielska działaczka społeczna, twórczyni zawodowego pielęgniarstwa, razem z kilkudziesięcioma odpowiednio przeszkolonymi ochotniczkami organizowała profesjonalną opiekę nad rannymi w szpitalach polowych. W 1860 roku Nighingale, mając na uwadze kontynuację podjętej działalności, doprowadziła do utworzenia przy szpitalu św. Tomasza w Londynie pierwszej na świecie szkoły kształcącej pielęgniarki [38]. William Farr, generalny urzędnik stanu cywilnego dla Anglii i Walii w latach , jest uważany za pioniera biostatystyki jako pierwszy wprowadził analizę przyczyn zgonu w populacji. W 1853 roku z jego inicjatywy odbył się I Międzynarodowy Kongres Statystyki i Klasyfikacji Chorób. W książce jego autorstwa, zatytułowanej Vital statistics, zawarte są cenne uwagi dotyczące jakości działań na rzecz zdrowia publicznego. Z kolei ogromne zasługi Semmelweisa dla podniesienia standardu i bezpieczeństwa usług medycznych polegały na wprowadzeniu obowiązku mycia rąk wodnym roztworem wapna chlorowanego przez studentów i cały personel przed wejściem na teren kliniki położniczej. Powyższe zalecenie wynikało ze skojarzenia dwóch faktów: dużej liczby zgonów położnic z powodu gorączki połogowej oraz bezpośredniego przechodzenia studentów i lekarzy z prosektorium do kliniki położniczej i przystępowania do badania położnic bez umycia rąk [38]. Wśród pierwszych polskich badaczy zajmujących się jakością usług medycznych należy wymienić żyjącego w XVI wieku Sebastiana Petrycego z Pilzna, tłumacza i komentatora pism Arystotelesa, oddanego lekarza ubogich, który w swoich rozprawach wskazywał na rolę czynników ekonomicznych, społecznych i kulturowych w kształtowaniu profilaktyki i terapii [37]. Kolejne stulecia, zwłaszcza wiek XIX z rewolucją przemysłową, stopniowo doprowadziły do rozpowszechnienia problematyki jakościowej. W XX wieku w Polsce istotnie przyczynili się do tego: Florian Znaniecki, który sformułował pojęcia jakości zdrowia, jakości życia, socjologii zdrowia; Magdalena Sokołowska, która opracowała sposoby określania społecznych mierników jakości medycyny oraz Marcin Kacprzak, autor licznych publikacji z zakresu higieny i zdrowia publicznego, stosujący ocenę jakościową [41]. Zainteresowanie problematyką jakości w ochronie zdrowia gwałtownie wzrosło w ostatnich dekadach ubiegłego wieku na skutek zachodzących przemian społeczno-gospodarczych. W 1994 roku Narodowa Akademia Nauk USA stanęła na stanowisku, że niewiele jest zagadnień ważniejszych w ochronie zdrowia niż jakość opieki [42]. W Polsce wielu decydentów zajmujących się ochroną zdrowia oraz wielu pracowników służby zdrowia zaczęło podzielać ten pogląd z chwilą rozpoczęcia

5 254 Karolina Hoffmann procesu restrukturyzacji szpitali w 1996 roku. Zarządzanie przez jakość stało się jedyną słuszną drogą do przetrwania na rynku, a zarazem szansą na dostosowanie się szpitali do potrzeb i oczekiwań pacjentów [26]. Rola jakości w ochronie zdrowie stale rośnie i w znacznej mierze trend ten wynika ze wzrastających wymagań nabywców usług medycznych. Definicje jakości usług medycznych najczęściej formułowane są z perspektywy pacjentów, których subiektywna ocena uzależniona jest przede wszystkim od przebiegu procesu nabywania usługi i końcowego wyniku leczenia. Dla pacjenta jakość uzyskanej usługi zależy także od kompetencji personelu medycznego (wymiar strukturalny) [26]. A. Donabedian, od lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku jeden z pionierów problematyki jakości usług medycznych w USA, napisał, iż jakość to ten rodzaj opieki, w którym maksymalizuje się mierzalne dobro pacjenta, biorąc pod uwagę równowagę oczekiwanych korzyści i strat towarzyszących procesowi opieki we wszystkich jego elementach [43 44]. Z kolei Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization podaje definicję, według której jakość to stopień, w jakim każda usługa świadczona pacjentowi, dostarczana jest zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, podnosi prawdopodobieństwo uzyskania pożądanego wyniku opieki i redukuje prawdopodobieństwo niepożądanych rezultatów [14, 45]. Drugim obszarem, w odniesieniu do którego definiowana jest jakość, to świadczenia. Według Poradnika dla zapewnienia jakości w szpitalu, na jakość działalności instytucji opieki zdrowotnej składają się jakości świadczeń cząstkowych, tj. jakość pracy wszystkich pracowników, kierownictwa, poszczególnych pracowni diagnostycznych, bloku operacyjnego, apteki, kuchni szpitalnej itd. [46]. O jakości całej placówki decyduje zatem poziom realizacji zadań w poszczególnych komórkach organizacyjnych oraz umiejętność ich wzajemnego współdziałania. W opinii Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie na ocenę jakości opieki przez pacjentów wpływają trzy czynniki: relacje interpersonalne, warunki bytowe i procedury (przyjęcie, wypis) [26, 47]. Z jakością ściśle związane są takie pojęcia, jak kontrola jakości, ocena jakości, poprawa jakości, zapewnienie jakości, zarządzanie jakością, zarządzanie przez jakość. Z wieloletnich obserwacji wiadomo, że jakości nie można wymusić kontrolą, ale można ją wytworzyć. Pod pojęciem kontroli jakości (ang. quality control) rozumie się ogół podjętych czynności celem przetestowania wszystkich elementów pracy i działań, które można zdefiniować, zmierzyć i sprawdzić, odnieść do przyjętych standardów (norm) [26]. Poprzez kontrolę jakości sprawdza się zgodność stosowanych wartości danych parametrów z zalecanymi wartościami [26, 48]. Systemem kontroli jakości jest np. monitoring zakażeń szpitalnych prowadzony przez płatnika. Ocena jakości (ang. quality assessment), będąca samodzielną analizą lub jednym z elementów programu poprawy jakości, jest przedstawieniem aktualnego poziomu jakości w oparciu o badanie zadowolenia pacjentów z otrzymanej usługi, a czasem także pracowników z wykonywanej pracy. Poprawa jakości (ang. quality improvement) zawiera ocenę jakości poszerzoną o opis czynników sprzyjających i utrudniających podniesienie jakości oraz przedstawia możliwe sposoby udoskonalenia. Z kolei zapewnieniem jakości (ang. quality assurance) nazywa się określony i zaplanowany system działań, który dzięki zastosowaniu odpowiednich środków zapewnia usługę spełniającą wymogi przyjętych standardów. Założeniem modelu zapewnienia jakości jest dostarczenie usługi na takim poziomie już za pierwszym razem. Rozważając model zapewnienia jakości w zakładzie opieki zdrowotnej, trzeba wziąć pod uwagę takie elementy, jak: organizację i metody pracy, kwalifikacje personelu, standardy opieki lekarskiej i pielęgniarskiej [26]. Jeszcze szerszym pojęciem jest zarządzanie jakością (ang. quality management), którego podstawowym założeniem jest ochrona nabywcy poprzez kontrolę dostosowywania świadczonych usług do przyjętych standardów. W odniesieniu do opieki medycznej jest zarówno nazwa specjalnego zespołu odpowiedzialnego za wprowadzenie i realizację działań kontrolnych, jak i czynność kontroli per se. Najbardziej pogłębionym podejściem do jakości jest zarządzanie przez jakość (ang. total quality management). Współczesne spojrzenie na rolę jakości w usługach medycznych Zmiany, które na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat dokonały się w otoczeniu zewnętrznym instytucji opieki zdrowotnej, zmuszają współczesnych świadczeniodawców do stawiania czoła wielu trudnym wyzwaniom i do nieustannego wsłuchiwania się w potrzeby, oczekiwania i wymagania klientów pacjentów. Na podstawie obserwacji pochodzących z różnych państw można wnioskować, że postawienie na jakość przez placówki opieki zdrowotnej jest gwarancją uprzywilejowanej w stosunku do konkurencji pozycji. W Polsce rozwój systemu ochrony zdrowia po 1945 roku przebiegał wieloetapowo i cechował się różną dynamiką, odzwierciedlającą zmieniające się uwarunkowania polityczne, społeczne i ekonomiczne. Istotne zmiany funkcjonowania służby zdrowia dokonały się w następstwie przeprowadzonej w 1999 roku reformy opieki zdrowotnej, dzięki której rynek usług medycznych upodobnił się do rynku konkurencyjnego. Nowa rzeczywistość ekonomiczno-prawna spowodowała, że zakład opieki zdrowotnej zaczął być postrzegany jako typowa firma, w której duży nacisk kładzie się na jakość, racjonalność gospodarowania posiadanymi zasobami i efektywność działania. W zreformowanym systemie opieki zdrowotnej istotnie wzrosła rola klienta pacjenta, który uzyskał możliwość wolnego wyboru świadczeniodawców. Wnikliwie przeprowadzona ocena potrzeb pacjentów, zwiększająca szansę na ich satysfakcję z otrzymanych usług oraz ciągłe podnoszenie jakości udzielanych świadczeń stały się gwarancją wygrania rywalizacji o klienta pacjenta. Podsumowując rozważania poświęcone rozwojowi badań nad jakością w usługach medycznych, można

6 Rozwój badań nad jakością usług medycznych 255 stwierdzić, że rola jakości działań związanych z ludzkim zdrowiem i życiem zawsze była wyraźnie eksponowana i na przestrzeni dziejów stopniowo zajmowała pierwszoplanową pozycję w kształtującej się polityce zdrowotnej. Analizując aktualną sytuację służby zdrowia, można pokusić się o stwierdzenie, że dbałość o jakość, wyrażająca się m.in. wdrażaniem i ciągłym dostosowywaniem systemów zarządzania jakością do nowych warunków, jest swoistym ultimum refugium w obliczu nasilającej się konkurencji na rynku usług medycznych, z obopólną korzyścią i dla świadczących usługi, i dla pacjentów. Piśmiennictwo 1. Wasilewski L.: Podstawy zarządzania jakością, Wydawnictwo Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Zarządzania im. L. Koźmińskiego, Warszawa 1998, Tatarkiewicz W.: Historia filozofii. PWN, Warszawa 2007, 1-3, Platon, Timajos. Kritias. Tłum. P. Siwek. PWN, Warszawa 1986, plato-timaeus /Timaeus, cz. 2 s. 7/ z dnia Kolman R.: Inżynieria jakości. Państwowe Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 1992, Kindlarski E., Bagiński J: Podstawy zarządzania przez jakość (TQM): proces, produkt, specyfikacja, jakość wyrobu i usługi, terminologia w dziedzinie jakości w Polsce, modele rozwoju idei TQM i wdrażania norm ISO serii 9000, Seria Wydawnicza Bellony, Warszawa 1994, PN-ISO 8402, lipiec Zarządzanie jakością i zapewnienie jakości. Terminologia. 8. Kiliński A.: Jakość. Wydawnictwo Naukowo-Techniczne, Warszawa 1979, Bagiński J.: Zarządzanie jakością: praca zbiorowa. Oficyna Wydawnicza Politechniki Warszawskiej, Warszawa 2004, Słownik języka polskiego, t PWN, Warszawa 2007, (t. 1), (t. 2). 11. Arystoteles: Metafizyka, księga D.14, w: Dzieła wszystkie, t. 2. PWN, Warszawa 2003, Arystoteles: Kategorie 8, w: Dzieła wszystkie, t. 1, PWN, Warszawa 2003, Nieścior A.: Bieguny pojęcia jakości Arystoteles i ujęcie procesowe. Probl. Jakości, 2000, 32, 3, Dobska M., Dobski P.: TQM zarządzanie przez jakość w zakładach opieki medycznej. Zakład Poligraficzny Mars Graf M.R. Sójka, Poznań 2003, Shewhart W.A.: Ekonomiczna kontrola jakości wyrobów (The Economic Control of Manufactured Products). D. Van Nostrand Company, New York 1931, Juran J.M., Gryna F.M.: Jakość projektowanie, analiza, Wydawnictwo Naukowo-Techniczne, Warszawa 1974, Karaszewski R.: Zarządzanie jakością: koncepcje, metody i narzędzia stosowane przez liderów światowego biznesu. Towarzystwo Naukowe Organizacji i Kierownictwa, Dom Organizatora, Toruń 2005, Drummond H.: W pogoni za jakością, Total Quality Management. Dom Wydawniczy ABC, Warszawa 1998, Feigenbaum A.: Total Quality Control, 3rd ed. rev., McGraw-Hill Cooperation, Nowy Jork 1991, Hamrol A., Mantura W.: Zarządzanie jakością. Teoria i praktyka. PWN, Warszawa-Poznań 2000, Crosby P.B.: Quality Is Free: The Art Of Making Quality Certain. New American Library, Nowy Jork 1979, Borys T: Kwalimetria: teoria i zastosowania. Akademia Ekonomiczna w Krakowie, Instytut Towaroznawstwa, Kraków 1991, Kolman R.: Ilościowe określanie jakości. PWE, Warszawa Gasparski W. [red.]: Projektoznawstwo. Elementy wiedzy o projektowaniu. Wydawnictwo Naukowo-Techniczne, Warszawa 1988, PN-ISO 9000, Systemy zarządzania jakością, Podstawy i terminologia. 26. Dobska M., Rogoziński K.: Podstawy zarządzania zakładem opieki zdrowotnej. PWN 2008, z dnia Garvin D.: What Does Product Quality Really Mean? Sloan Management Journal, 1984, 26, Grönroos Ch: Service Management and Marketing: a customer relationship management approach, 2nd ed., repr., Chichester, England: John Wiley & Sons, 2005, Gummesson E.: Models of Professional Services Marketing, Marknadsteknisht Centrum, Stokholm Gummesson E.: Quality Management in Service Organizations, ISQA Parasuraman A., Zeithmal V., Berry L.L.: A Conceptual Model on Service Quality and Its Implications for Future Research. J. Marketing, 1985, 49, Rogoziński K.: Nowy marketing usług. Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej w Poznaniu, Poznań 2000, Karaszewski R.: Servqual- metoda badania jakości świadczonych usług. Probl. Jakości, 2001, 5, Zeithmal V., Parasuraman A., Berry L.: Delivering Quality Service balancing customer perceptions and expectations, The Free Press, New York 1990, Seyda B.: Dzieje medycyny w zarysie, cz. I. PZWL, Warszawa 1962, Brzeziński T.: Dawna medycyna i lekarze. Studium kształtowania zawodu. w: Historia medycyny, Brzeziński T. [red.], wyd. III. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000, Brzeziński T: Społeczne problemy medycyny. Zdrowie publiczne. w: Historia medycyny, Brzeziński T. [red.], wyd. III. PZWL, Warszawa 2000, Donahue T.: Poprawa jakości opieki zdrowotnej i akredytacja, w: Pierwsza Ogólnopolska Konferencja Jakości w Opiece Zdrowotnej Wykorzystanie ograniczonych możliwości, Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Kraków 1995, Opolski K., Dykowska G., Możdżonek M.: Zarządzanie przez jakość w usługach zdrowotnych: teoria i praktyka, CeDeWu, Warszawa 2003, Głowania I., Czech A.: Ocena jakości wyników leczenia cukrzycy w Polsce metody, wyniki badań, nowe propozycje, Medycyna Metaboliczna, 2007, 1 na podstawie z dnia Institute of Medicine, America s Health in Transition: Protecting and Improving Quality. The National Academy Press, Washington 1994, 1-12.

7 256 Karolina Hoffmann 43. Donabedian A.: Quality Assessment and Assurance, w: Unity of Purpose, Diversity of Means, Inquiry 1988, nr 25(1), Chmielewski D.: Metoda CIT narzędzie w badaniu satysfakcji pacjentów. Służ. Zdr., 2002, 5-8, ( ); Lewthers A.: Zewnętrzne monitorowanie jakości a wewnętrzna poprawa jakości, Druga Ogólnopolska Konferencja Jakość w Opiece Zdrowotnej, CMJ w Ochronie Zdrowia, Kraków 1997, Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia. Poradnik dla zapewnienia jakości w szpitalu, Warszawa Siwiec J.: Aspekty opieki wymiary do pomiaru, w: Piąta Ogólnopolska Konferencja Jakość w Opiece Zdrowotnej, Kraków 2000, Lenartowicz H.: Zarządzanie jakością w pielęgniarstwie, Warszawa 1998, Adres do korespondencji: Lek. med. Karolina Hoffmann Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Szamarzewskiego Poznań tel. kontaktowy: karolinahoffmann5@gmail.com