OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy PZP

Transkrypt

1 Załącznik nr4 (nazwa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy PZP oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy PZP ( Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.). dnia 2015 roku Podpis/y osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki/ UWAGA: niniejsze Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.

2 Załącznik nr 2 Nazwa Wykonawcy/Wykonawców) OŚWIADCZENIE o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu w imieniu Wykonawcy: oświadczam/y, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy PZP. tj.: 1) posiadam/y uprawnienia do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania 2) posiadam/y wiedzę i doświadczenie niezbędne do realizacji przedmiotu zamówienia, 3) dysponuję/jemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) znajduję /jemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej niezbędnej do realizacji zamówienia. dnia 2015 roku Podpis/y osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki/ UWAGA: 1)w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, niniejsze Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, powinno być złożone w imieniu wszystkich Wykonawców 2) W przypadku gdy wykonawca skorzysta z regulacji art. 26 ust. 2b ustawy i będzie polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (zgodnie z załącznikiem 2a do SIW

3 Załącznik nr 2a (nazwa Wykonawcy) ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: Ja/My: (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp.*)) działając w imieniu i na rzecz: (nazwa Podmiotu) zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia: (określenie zasobu wiedza i doświadczenie, osoby zdolne do wykonania zamówienia, zdolności finansowe l) do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) przy wykonywaniu zamówienia pod nazwą: Oświadczam, iż: a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie: b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: c) charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący: d) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: e) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody Zamawiającego powstałej wskutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. Wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy. dnia 2015 roku (podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

4 Do zobowiązania załączamy dokumenty, o których mowa w pkt.8.3 SIWZ tj. :... UWAGA: Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności: 1. pisemne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 26 ust. 2b ustawy PZP 2. dokumenty dotyczące: a) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, c) charakteru stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem, d) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia.

5 Załącznik nr 3 (nazwa Wykonawcy/Wykonawców) POTENCJAŁ KADROWY Lp. przedkładam Imię i nazwisko WYKAZ OSÓB PRZEWIDZIANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA zakres wykonywanych czynności, doświadczenie i wykształcenie Podstawa do dysponowania wymienioną osobą (np. umowa o pracę, umowa o dzieło, itd.) Rodzaj posiadanych uprawnień (kwalifikacje) * (należy wypisać rodzaj posiadanych uprawnień, specjalizacji w wymaganych przez Zamawiającego zakresach) * Nazwa (firm, osób) podwykonawców, na których zasoby osoby zdolne do wykonania zamówienia -wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b (wypełnić jeżeli dotyczy) Kierownik budowy..... * Rodzaj posiadanych uprawnień (kolumna 5 w tabeli) musi odpowiadać wymaganiom postawionym przez Zamawiającego w SIWZ... Podpis/pieczątka upoważnionego przedstawiciela * Uwaga Wykonawca powinien wskazać, na jakiej podstawie będzie dysponował osobami wskazanymi do realizacji zamówienia (np. pracownik wykonawcy, na podstawie umowy cywilno-prawnej albo potencjał podmiotu trzeciego zgodnie z art. 26 ust 2b ustawy PZP, itp.).

6 Załącznik nr 3a Nazwa Wykonawcy/Wykonawców) OŚWIADCZENIE o wykonawcy/o spełnianiu posiadaniu warunków wymaganych udziału w uprawnień przez postępowaniu osoby biorące udział w postępowaniu oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają: uprawnienia w specjalności: * lub odpowiadające im uprawnienia wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, stosownie do przepisów Rozporządzenia Ministra Transportu i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz.U z późn. zm.) i ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U )-, dnia 2015 roku Podpis/y osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki/ *niepotrzebne skreślić

7 Załącznik nr 5 ( nazwa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE wykonawcy/wykonawców na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy - prawo zamówień publicznych Oświadczenie 1 oświadczam/my, że zgodnie z art. 26 pkt 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.) I. należę/należymy do grupy kapitałowej i przedstawiam/y listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5*: II. nie należę/nie należymy do grupy kapitałowej* Podpis/y osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki/, dn r. *niepotrzebne skreślić 1 Podpisuje każdy Wykonawca składający ofertę. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższy dokument podpisują wszyscy członkowie konsorcjum lub Pełnomocnik w imieniu całego konsorcjum.

8 Załącznik nr 7 (nazwa Wykonawcy/Wykonawców) PODWYKONAWCY zamówienie zrealizuję przy udziale podwykonawcy/ów w następującym zakresie robót : Podpis/pieczątka upoważnionego przedstawiciela