WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM

Transkrypt

1 Załącznik do ogłoszenia o zamówieniu (należy złożyć w formie oryginału)... (nazwa i adres Wykonawcy) WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu ograniczonym na Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23, zgodnie z wymaganiami określonymi w ogłoszeniu dla tego postępowania składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym. Dokumenty i oświadczenia wymienione w Ogłoszeniu o zamówieniu, które opisują stan prawny i faktyczny aktualny na dzień składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu składam w załączeniu: Lp. 1. Oświadczenia i dokumenty Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej ustawy) Załącznik nr 1 2. Oświadczenie konsorcjum o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy jeżeli dotyczy Załącznik nr Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodu okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 Załącznik nr 3 Oświadczenie członka konsorcjum o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodu okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 jeżeli dotyczy Załącznik nr 4 Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku postaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia Numer strony wniosku*

2 ,,Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23, Pełnomocnictwo do podpisania wniosku w formie oryginału - tylko w wypadku, gdy wniosek podpisują osoby, których upoważnienie do reprezentacji nie wynika z dokumentów rejestrowych załączonych do wniosku, zgodnie z załączonym wzorem Załącznik nr 8 Dokument ustanawiający pełnomocnika Wykonawców występujących wspólnie do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego - składają tylko podmioty wspólnie ubiegające się o udzielenie zamówienia Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone Załącznik nr 5 Dowodami o których mowa powyżej są: 1) poświadczenie, lub 2) inne dokumenty - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa wyżej. W przypadku, gdy roboty budowlane wskazane w wykazie zostały wcześniej wykonane na rzecz Zamawiającego (MSZ), Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów. Uwaga: Zamiast poświadczeń, o których mowa w pkt 1),Wykonawca może przedkładać dokumenty potwierdzające, że roboty budowlane zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i zostały prawidłowo ukończone, określone w 1 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia r. w sprawie rodzajów dokumentów, jaki może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. Nr 226, poz.1817) Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami - Załącznik nr 6 Pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, zgodnie z art. 26 ust. 2b) ustawy jeżeli dotyczy. Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień- Załącznik nr 7

3 ,,Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23, Jeżeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zastosowanie mają przepisy rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2013 r. poz. 231), tj. zamiast dokumentu, o którym mowa w pkt 5 Wniosku, Wykonawca składa dokument lub dokumenty w kraju w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania potwierdzające odpowiednio, że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości, Ww. dokument, powinien być wystawiony nie wcześniej niż sześć miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Opłaconą polisę, a w przypadku jej braku, inny dokument potwierdzający, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia na minimum ,00 zł. Opłaconą polisę, a w przypadku jej braku, inny dokument potwierdzający, że inny podmiot jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia jeżeli Wykonawca, powołujący się przy wykazywaniu spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 4 ustawy, polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy- jeżeli dotyczy Oświadczenie Wykonawcy o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej Załącznik nr Oświadczenie członka konsorcjum o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej jeżeli dotyczy - Załącznik nr 10 UWAGA: 1. Dokumenty wymienione we Wniosku o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym należy przedstawić w formie oryginału (dokument opisany w pkt 1, 2, 10, 15 i 16, tylko w tej formie) lub kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy. 2. W przypadku oferty składanej przez Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia dokumenty wymienione w pkt 3, 4, 5, 15 i 16, składa każdy z Wykonawców oddzielnie. Pozostałe dokumenty mogą być przedstawione przez jednego Wykonawcę lub wspólnie. W przypadku Wykonawców występujących wspólnie na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy mogą oni wspólnie spełniać warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy. *należy podać numer strony na której znajduje się dany dokument Wniosek wraz z załącznikami został złożony na.. stronach. Niniejszym informujemy, iż informacje składające się na wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym, zawarte na stronach... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione.

4 Jednocześnie oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią ogłoszenia o zamówieniu (w tym z punktem III.6) i nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz przyjmujemy wymogi w nim zawarte. Adres Wykonawcy, na który należy przesyłać ewentualną korespondencję:... tel.... faks Osoba uprawniona do kontaktów z Zamawiającym:...

5 Załącznik nr 1 do Wniosku (należy złożyć w formie oryginału). (nazwa i adres Wykonawcy) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z , poz. 907 ze zm.) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23, oświadczam, że reprezentowany przeze mnie Wykonawca: (pełna nazwa Wykonawcy) spełnia warunki dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2. posiadania wiedzy i doświadczenia, 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.

6 Załącznik nr 2 do Wniosku (należy złożyć w formie oryginału). (nazwy i adresy Wykonawców wchodzących w skład Konsorcjum) OŚWIADCZENIE KONSORCJUM o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z , poz. 907 ze zm.) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23, oświadczam, że Konsorcjum w składzie wskazanym we wniosku spełnia warunki dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2. posiadania wiedzy i doświadczenia, 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej. UWAGA: oświadczenie podpisuje pełnomocnik konsorcjum, o którym mowa w art. 23 ust. 2 ustawy.

7 Załącznik nr 3 do Wniosku (należy przedstawić w formie oryginału lub kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy). (nazwa i adres Wykonawcy) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodu okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z , poz. 907 ze zm.) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23, oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia.

8 Załącznik nr 4 do Wniosku (należy przedstawić w formie oryginału lub kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy). (nazwa i adres Wykonawcy wchodzącego w skład Konsorcjum) OŚWIADCZENIE CZŁONKA KONSORCJUM o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodu okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z , poz. 907 ze zm.) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23, oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy wchodzącego w skład Konsorcjum z postępowania o udzielenie zamówienia. UWAGA! Oświadczenie podpisuje odrębnie każdy członek Konsorcjum

9 Załącznik nr 5 do Wniosku (należy przedstawić w formie oryginału lub kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy). (nazwa i adres Wykonawcy) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23, oświadczam, że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeśli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie reprezentowany przeze mnie Wykonawca wykonał w sposób należyty, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończył roboty budowlane, tj.: Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania L.p. Zakres roboty budowlanej Zamawiający (nazwa firmy, jej adres, telefon i osoba do kontaktu) Termin wykonania robót budowlanych (okres dd/mm/rrrr dd/mm/rrrr) Wartość zrealizowanych robót budowlanych W zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku dotyczącego wiedzy i doświadczenia Wykonawcy wykażą się odpowiednim doświadczeniem, tj. w przypadku Wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia, w ciągu ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, zrealizowali, co najmniej: 2 najważniejsze roboty budowlane polegające na remoncie, budowie lub przebudowie obiektu użyteczności publicznej w którego zakres weszły, co najmniej następujące branże: budowlane, sanitarne, teletechniczne, ppoż. elektroenergetyczne w tym instalacje słaboprądowe wchodzące w skład Systemu Zabezpieczeń Technicznych (SKD, CCTV, SSWiN, SSP) o łącznej wartości robót minimum ,00 zł brutto każda wraz z załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Poprzez budynek użyteczności publicznej Zamawiający rozumie: budynek służący celom administracji, wymiaru sprawiedliwości, kultury, kultu religijnego, oświaty, nauki, służby zdrowia, opieki społecznej, handlu, gastronomii, usług dla ludności, turystyki, sportu komunikacji w zakresie obsługi pasażerów w transporcie kolejowym, drogowym, lotniczym i wodnym, poczty i telekomunikacji i innym podobnym celom.

10 1.,,Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23, Uwaga: * do niniejszego wykazu należy dołączyć dowody dotyczące najważniejszych robót, określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, zgodnie z pkt 8 Wniosku. * Zamawiający nie będzie wzywał w trybie art. 26 ust 3 ustawy Pzp, do uzupełnienia dokumentów, ponad wymaganą ilość na potwierdzenie spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia, złożonych dodatkowo w celu oceny punktowej wniosku

11 Załącznik nr 6 do Wniosku. (nazwa i adres Wykonawcy) Wykaz osób, którymi dysponuje lub będzie dysponował Wykonawca, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23,, oświadczam, że reprezentowany przeze mnie Wykonawca dysponuje/będzie dysponować następującymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia: Informacje na temat kwalifikacji zawodowych Imię i nazwisko Funkcja - Rodzaj i numer posiadanych uprawnień branżowych - Numer i wystawca (nazwa izby) zaświadczenia o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego, ważne do dnia (RRRR/MM/DD) - Numer, wystawca i data wydania (RRR/MMM/DD) decyzji o uznaniu kwalifikacji zawodowych lub - Numer, wystawca, data wydania (RRR/MMM/DD) i okres ważności (ważne do dnia. (RRR/MMM/DD) zaświadczenia o tymczasowym wpisie na listę członków izby dysponuje / będzie dysponował (niepotrzebne skreślić) + Informacja o podstawie do dysponowania wskazaną osobą co najmniej jedna osoba dedykowana na stanowisko Kierownik Budowy* Kierownik Budowy posiadający zgodnie z art. 12 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane ( tj. Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz z późn. zm.), uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności konstrukcyjno - budowlanej lub odpowiadające im ważne uprawnienia budowlane, w zakresie pełnionej funkcji, które zostały Informacja dotycząca dysponowania osobą wskazaną w wykazie 11

12 ... (imię i nazwisko),,remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23, wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów dysponuje / będzie dysponował ** (Rodzaj i numer posiadanych uprawnień branżowych/ Numer, wystawca i data wydania (RRR/MMM/DD) decyzji o uznaniu kwalifikacji zawodowych) 2. legitymujący się aktualnym wpisem do właściwej Izby Samorządu Zawodowego... (Numer i wystawca (nazwa izby) zaświadczenia o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego, ważne do dnia (RRRR/MM/DD)/ Numer, wystawca, data wydania (RRR/MMM/DD) i okres ważności (ważne do dnia. (RRR/MMM/DD) zaświadczenia o tymczasowym wpisie na listę członków izby) (niepotrzebne skreślić) wraz z informacją o podstawie do dysponowania wskazaną osobą (- dysponuję na podstawie... (np. umowy o pracę, umowy zlecenia, itp.) albo - będę dysponować na podstawie... (np. umowy przedwstępnej itp. ) co najmniej jedna osoba dedykowana na stanowisko Kierownik Robót Sanitarnych* Kierownik Robót Sanitarnych (imię i nazwisko) 1. posiadający zgodnie z art. 12 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane ( tj. Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz z późn. zm.) uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń lub odpowiadające im ważne uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów (Rodzaj i numer posiadanych uprawnień branżowych/ Numer, wystawca i data wydania (RRR/MMM/DD) decyzji o uznaniu kwalifikacji zawodowych) 2. legitymujący się aktualnym wpisem do właściwej Izby Samorządu Zawodowego (Numer i wystawca (nazwa izby) zaświadczenia o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego, ważne do dnia (RRRR/MM/DD)/ Numer, wystawca, data wydania (RRR/MMM/DD) i okres ważności (ważne do dnia. (RRR/MMM/DD) zaświadczenia o tymczasowym wpisie na listę członków izby) Informacja dotycząca dysponowania osobą wskazaną w wykazie dysponuje / będzie dysponował ** (niepotrzebne skreślić) wraz z informacją o podstawie do dysponowania wskazaną osobą (- dysponuję na podstawie... (np. umowy o pracę, umowy zlecenia, itp.) albo - będę dysponować na podstawie... (np. umowy przedwstępnej itp. ) 12

13 co najmniej jedna osoba dedykowana na stanowisko Kierownik Robót Elektrycznych* Kierownik Robót Elektrycznych (imię i nazwisko) 1. posiadający zgodnie z art. 12 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane ( tj. Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz z późn. zm.) uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami w zakresie sieci i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń lub odpowiadające im ważne uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów (Rodzaj i numer posiadanych uprawnień branżowych/ Numer, wystawca i data wydania (RRR/MMM/DD) decyzji o uznaniu kwalifikacji zawodowych) 2. legitymujący się aktualnym wpisem do właściwej Izby Samorządu Zawodowego.. (Numer i wystawca (nazwa izby) zaświadczenia o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego, ważne do dnia (RRRR/MM/DD)/ Numer, wystawca, data wydania (RRR/MMM/DD) i okres ważności (ważne do dnia. (RRR/MMM/DD) zaświadczenia o tymczasowym wpisie na listę członków izby) Informacja dotycząca dysponowania osobą wskazaną w wykazie dysponuje / będzie dysponował ** (niepotrzebne skreślić) wraz z informacją o podstawie do dysponowania wskazaną osobą (- dysponuję na podstawie... (np. umowy o pracę, umowy zlecenia, itp.) albo - będę dysponować na podstawie... (np. umowy przedwstępnej itp. ) Uwaga: * ww. funkcji nie można łączyć w ramach jednej osoby ** W przypadku wybrania opcji będzie dysponował, Wykonawca zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. 13

14 Załącznik nr 7 do Wniosku (należy przedstawić w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy). (nazwa i adres Wykonawcy) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY dotyczące uprawnień/prawa do wykonywania zawodu przez osoby uczestniczące w wykonaniu zamówienia Składając wniosek w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23,, oświadczam, że osoby uczestniczące w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia/prawo do wykonywania zawodu, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. 14

15 Załącznik nr 8 do Wniosku (należy przedstawić w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy) Pełnomocnictwo w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23,... (nazwa Wykonawcy) z siedzibą... (adres) zarejestrowany przez... pod numerem... reprezentowany przez: upoważnia... (dane personalne osoby upoważnionej) zamieszkałego w legitymującego się... (nazwa i numer dokumentu: dowodu osobistego, paszportu) do występowania w imieniu Wykonawcy w postępowaniu, w tym: 1) podpisania i złożenia w imieniu Wykonawcy wniosku o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym wraz z załącznikami * 2) składania w imieniu Wykonawcy wszelkich oświadczeń woli i wiedzy oraz dokonywania czynności przewidzianych przepisami prawa takich jak poświadczanie kopii dokumentów za zgodność z oryginałem zadawania pytań, składania wyjaśnień itp.* 3) podpisania i złożenia w imieniu Wykonawcy oferty wraz z załącznikami * 4) zawarcia Umowy w wyniku udzielenia zamówienia * 5) wnoszenia środków ochrony prawnej (odwołanie, skarga, przystąpienie) * * - niepotrzebne skreślić 15

16 Załącznik nr 9 do Wniosku (należy złożyć w formie oryginału). (nazwa i adres Wykonawcy) OŚWIADCZENIE o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5) ustawy Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23, oświadczam, że na dzień składania wniosków reprezentowany przeze mnie Wykonawca*: n nie należy do grupy kapitałowej 1 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm) należy do grupy kapitałowej 1 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm), w której skład wchodzą następujące podmioty (podać nazwę i siedzibę): niniejsze oświadczenie składam, pod rygorem wykluczenia z postępowania w przypadku złożenia odrębnych wniosków w tym postępowaniu przez Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ww. ustawy (chyba że zostanie wykazane, że istniejące między podmiotami powiązania w ramach grupy kapitałowej nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy Wykonawcami). * właściwe zaznaczyć znakiem X 1 Zgodnie z art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. 16

17 Załącznik nr 10 do Wniosku (należy złożyć w formie oryginału). (nazwa i adres Wykonawcy wchodzącego w skład Konsorcjum) OŚWIADCZENIE CZŁONKA KONSORCJUM o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5) ustawy Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na Remont inwestycyjny, aranżacja i wyposażeni wejść B i C w budynku MSZ, Al. Szucha 23, oświadczam, że na dzień składania wniosków reprezentowany przeze mnie Wykonawca wchodzący w skład Konsorcjum*: n nie należy do grupy kapitałowej 1 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm) należy do grupy kapitałowej 1 w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm), w której skład wchodzą następujące podmioty (podać nazwę i siedzibę): niniejsze oświadczenie składam, pod rygorem wykluczenia z postępowania w przypadku złożenia odrębnych wniosków w tym postępowaniu przez Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ww. ustawy (chyba że zostanie wykazane, że istniejące między podmiotami powiązania w ramach grupy kapitałowej nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy Wykonawcami).. do reprezentacji Wykonawcy wchodzącego w skład Konsorcjum) * właściwe zaznaczyć znakiem X 1 Zgodnie z art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. 17