Leczenie złamań oczodołu.

Transkrypt

1 Leczenie złamań oczodołu. Wzrastająca w ostatnich latach liczba ciężkich urazów twarzoczaszki wymagała stworzenia nowej, aktualnej klasyfikacji złamań w tym obszarze. Tradycyjny system Rene Le Forta zakłada 3 rodzaje złamań zgodnych z przebiegiem stref osłabienia kostnego. Klasyfikacja ta została stworzona głównie na podstawie badań materiału anatomopatologicznego. Podział Le Forta nie uwzględnia skomplikowanych, złożonych złamań, w których dochodzi do przemieszczeń i ubytków kostnych stwierdzanych dopiero śródoperacyjnie (3). Coraz częstsze urazy charakteryzują się różnorodnym przyłożeniem siły, jej kierunkiem i powierzchnią działania. Powoduje to różnorodne złamania a także ciężkie zaburzenia ze strony OUN, narządu wzroku, oddechowego i stomatognatycznego. Te argumenty przemawiają za koniecznością wprowadzenia nowej klasyfikacji, która uwzględniałaby zarówno mechanizm urazu, obszar struktur kostnych, które uległy złamaniu a także konsekwencje kliniczne, postępowanie lecznicze i towarzyszące powikłania (3,6). Wydaje się, że powyższe warunki najlepiej spełnia klasyfikacja prof. H. Wanyury z Kliniki Chirurgii Szczękowej IS W.A.M. Autor określa ten podział jako anatomopatologiczno - kliniczny z uwzględnieniem budowy anatomoarchitektonicznej górnego masywu twarzy (GMT) (2,3,6). 1. Złamania jarzmowe - oczodołowe (ZJO) 2. Złamania jarzmowe - szczękowe - oczodołowe (ZJSO) 3. Złamania izolowane dna oczodołu (ZIDO) 4. Dyslokacje oczodołowe - nosowe (DON) 5. Przemieszczenia górnego masywu twarzy (PGMT) 6. Złamania czołowo - oczodołowe - nosowe (ZCON) 7. Złamania czaszkowe - oczodołowe (ZCO) Złamania oczodołu wiążą się nie tylko z uszkodzeniem powłok tej okolicy i przerwaniem ciągłości kości, ale też niejednokrotnie powikłaniem jest uraz narządu wzroku (6). Narząd wzroku chroniony jest zespołem kości, wśród których stosunkowo odporne na uraz są brzegi oczodołu, natomiast ściany mniej (2,7). Diagnostyka złamań oczodołu, poza badaniem przedmiotowym i podmiotowym obejmuje badania dodatkowe, wśród których głównym jest zdjęcie RTG. Stosowane projekcje to głównie zdjęcie przeglądowe w projekcji Watersa lub zdjęcia celowano na oczodół. W diagnostyce stosuje się zdjęcia wykonywane techniką TK a nawet NMR. Wykonuje się próby wykorzystania aparatów USG ze specjalną głowicą. W szczególnych przypadkach wykonuje się orbitografię. ZJO ZJO poza kością jarzmową i ścianami oczodołu dotyczą też na niewielkim odcinku szczęki (przedniej ściany zatoki szczękowej) (2). W obrazie uszkodzeń kostnych ZJO dominują 3 główne linie złamań. Pierwsza biegnie przez dno oczodołu, biorąc początek przy szczelinie oczodołowej dolnej, następnie przechodzi przez domy brzeg oczodołu, łamiąc go. Potem szczelina złamania kieruje się ku dołowi, krótkim odcinku poprzez przednią powierzchnię szczęki wzdłuż szwu jarzmowe - szczękowego do grzebienia jarzmowe - zębodołowego, który ulega rozerwaniu. Następnie linia złamania powraca do punktu wyjścia przebiegając na tylnej powierzchni szczęki. Zaznaczyć należy, że ta szczelina złamania na żadnym odcinku nie obejmuje dna oczodołu w części utworzonej przez szczękę. Druga linia złamania biegnie na bocznej ścianie oczodołu, rozrywając jego boczny brzeg. Trzecia linia złamania lokalizuje się na największej wypukłości łuku jarzmowego, gdzie jest on zarazem najsłabszy i najbardziej podatny na uraz (2). Wśród ZJO wyodrębnia się złamania jednoodłamowe i wieloodłamowe. Za złamania jednoodłamowe uważa się te, które dotyczą jedynie bloku kostnego utworzonego przez kość jarzmową. W zależności od siły, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 kierunku i punktu przyłożenia urazu odłam ten może ulegać różnokierunkowym przemieszczeniom. Te dyslokacje oraz charakter urazu decyduje o obrazie klinicznym i rzutuje na podjęcie decyzji co do leczenia (2). W obrazie klinicznym stwierdza się obrzęk i zasinienie powiek, czego efektem jest zwężenie lub całkowite zamknięcie szpary powiek. Równocześnie występuje krwawienie z nosa, wybroczyny podspojówkowe. Skargi chorych dotyczyć też mogą podwójnego widzenia, będącego efektem opadnięcia gałki ocznej w wyniku przemieszczenia kości jarzmowej wraz z dnem oczodołu albo ograniczenia ruchomości gałki ocznej w konsekwencji uwięźnięcia w szczelinie złamania mięśni prostego i skośnego dolnego. Podwójne widzenie występuje też w wyniku ucisku krwiaka lub obrzęku otaczających tkanek miękkich. W tym wypadku diplopia ustępuje w miarę cofania się obrzęku i krwiaka (2,5). Oglądaniem stwierdza się asymetrię i zniekształcenie powłok twarzy po strome urazu w postaci spłaszczenia (nie zauważa się tego objawu po wystąpieniu obrzęku, który maskuje zniekształcenia). Palpacyjnie stwierdza uskok kostny w obrębie dolnego brzegu oczodołu (2,5). Istnieje wiele metod postępowania leczniczego w ZJO. W zależności od drogi dotarcia można podzielić je na metody zewnątrzustne i wewnątrzustne. Inni autorzy wyodrębniają jeszcze metody operacyjne z dostępem od strony przewodu nosowego. Do leczenia najlepiej powinno przystąpić się w pierwszych godzinach, o ile stan chorego na to pozwala. Późne repozycje, gdy wystąpi zrost łącznotkankowy, wiążą się z większymi problemami, a wynik leczenia nie zawsze jest zadowalający (3,4). Zgodnie z literaturą (3,4), wśród sposobów leczenia ZJO wyróżniamy: I Metody wewnątrzustae: a. Nastawienie i wprowadzenie przemieszczonego odłamu kostnego za pomocą palca, haka lub dźwigni. Dojście uzyskuje się z cięcia błony śluzowej od strony przedsionka jamy ustnej w okolicy guza szczęki (4,5). Wśród metod tego rodzaju wymienia się sposób postępowania wg. Gillesa. Przez wykonane cięcie wprowadza się dźwignię kierując ją pod przemieszczony odłam. Wykonując ruchy wahadłowe skierowane na zewnątrz reponuje się kość. b. Repozycja od strony zatoki szczękowej. Zabiegi tego rodzaju przeprowadza się, gdy: - mamy do czynienia ze złamaniem wieloodłamowym, ściany zatoki są strzaskane, - z towarzyszącym przemieszczeniem kości jarzmowej, najczęściej jest to przemieszczenie ku dołowi (1,4). Operacja taka umożliwia dobry wgląd w obszar urazu. Podczas zabiegu oczyszcza się też zatokę szczękową z drobnych odłamków kostnych, oraz ciał obcych (7). Dostęp do zatoki uzyskuje się z cięcia w przedsionku jamy ustnej, tak samo jak w zabiegu Caldwell - Luca. Repozycji i trwałego ustalenia odłamów dokonuje się za pomocą dźwigni, beleczek kostnych, podpórek akrylowych lub metalowych. W piśmiennictwie istnieją wzmianki o niebezpieczeńswie powikłań tych zabiegów w postaci zapalenia zatoki szczękowej (4,7). Inne sposoby nastawiania odłamów w ZJO polegają na użyciu cewnika gumowego (balonu Foleya), dźwigni, lub tamponadzie zatoki szczękowej (1,7). W tych operacjach wykonuje się dodatkowo otwór łączący zatokę szczękową z przewodem nosowym dolnym, stąd niektórzy zaliczają je do grupy zabiegów z dojścia od strony jamy nosowej (5). Metoda chirurgiczna operacji z wykorzystaniem cewnika Foleya wykonywana jest w następujący sposób. Po podobnym jak w poprzednich przypadkach dojściu do zatoki szczękowej, reponuje się odłamy kostne. Następnie wykonuje się otwór łączący z jamą nosową. Po przepłukaniu wnętrza zatoki roztworem soli fizjologicznej lub 1% - 2% roztworem antybiotyku, cewnik Foleya wprowadza się przez wykonany w tym celu otwór łączący. Następnie balon cewnika wypełnia się roztworem fizjologicznym soli. W zależności od stopnia wypełnienia balonu, uzyskuje się żądane umiejscowienie i unieruchomienie odłamów kostnych. Cewnik z wypełnionym balonem pozostawia się w zatoce co najmniej 14 dni (7). II Metody zewnątrzustne Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 a. Nastawienie przemieszczonych odłamów hakiem kostnym lub dźwignią z cięcia skórnego. Wg. piśmiennictwa (4), jest to najmniej obciążająca dla chorego i najprostsza metoda nastawienia przemieszczonego odłamu. Stosuje się ją w warunkach ambulatorynych, w świeżych do (10 dni), jednoodłamowych złamaniach. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu przewodowym oraz nasiękowym w obszarze powłok skórnych operowanej okolicy. Ostry hak wkłuwa się przez skórę i kieruje pod kość jarzmową. Dąży się do rozklinowania odłamów i przywrócenia ich prawidłowej pozycji. Podczas zabiegu kontroluje się postęp nastawiania trzymając palce drugiej ręki na dolnym brzegu oczodołu. Zanik uskoku świadczy o powodzeniu operacji (5). Powyższą repozycję za pomocą haka jednozębnego opracował Stromeyer. Wykonuje się ją też za pomocą haka Langebecka lub z cięcia w okolicy skroniowej dźwignią według metody Gillesa (4). Roberts do repozycji odłamów używa spiralnego instrumentu podobnego do korkociągu. Narzędzie wkręca się poprzez skórę do przemieszczonej kości i pociągając sprowadza na właściwe miejsce (4). b. Zreponowanie i ustalenie kości za pomocą wyciągu elastycznego lub stałego. W piśmiennictwie spotyka się wiele metod tego rodzaju. Zastosowanie wyciągu zapobiega powikłaniom pooperacyjnym w postaci przemieszczanie już zreponowanych odłamów. Budowa wyciągu na przykładzie aparatu Jankowskiego przedstawia się następująco. Aparat ten składa się z prostokątnej ramki zamocowanej do czepca gipsowego, drutu wygiętego w kształcie litery U oraz suwaka z ostro zakończonym hakiem i uchwytem. Aparat ustala odłamy świeżo po złamaniu, a w starych złamaniach działa jak wyciąg (4). Identyczne postępowanie jest również przy zastosowaniu aparatu Jędraszki. Ma on takie samo zastosowanie i działanie jak aparat Jankowskiego, różni się nieco budową (l). Repozycję i ustalenie odłamów uzyskiwano też poprzez wkręcenie w kość bolca aparatu Roger-Andersona. Bolec łączy się za pomocą drutu i wyciągu elastycznego z czepcem gipsowym. Wyciąg codziennie się skraca, kontrolując ustępowanie uskoku kostnego na brzegu oczodołu. Po uzyskaniu zadowalającego ułożenia kości (wyrównanie schodka), zamienia się wyciąg elastyczny na drut przymocowujący bolec do kości(4). Pewną modyfikacją metody zaproponowanej przez Stromeyera jest użycie spinaka Backhausa zamiast haka (4). c. Zespolenie odłamów szwami kostnymi lub płytkami. ZJSO W odróżnieniu od ZJO, ZJSO powstają w wyniku cięższych urazów. Siła uderzenia rozprzestrzenia się wzdłuż stref osłabienia kostnego, powodując wygięcie i przerwanie dolnego brzegu oczodołu w sąsiedztwie szwu czołowo-jarzmowego. Zniszczeniu ulegają też struktury szczęki, obejmując jej przedmą i tylną ścianę, a także powierzchnię oczodołową szczęki (,,podłogę" oczodołu). Ściana przednia szczęki ulega złamaniu wieloodłamowemu, a współistniejące drobne fragmenty kostne są wgłębione do światła zatoki szczękowej. Stopień skomplikowania ZJSO determinuje różnorodne powikłania (1,2). Najczęściej obserwowanymi powikłaniami są: 1. przemieszczenia gałki ocznej w obrębie oczodołu wraz z przemieszczeniem kąta bocznego powiek 2. zaburzenia ruchomości gałki ocznej oraz uszkodzenia wewnątrzgałkowe 3. wstrząśnienie pnia mózgu 4. szczękościsk pourazowy 5. deformacja twarzy 6. zaburzenia czucia w obszarze unerwianym przez n.podoczodołowy Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 ZIDO Ściana dolna oczodołu to struktura utworzona przez powierzchnię oczodołową szczęki i kości jarzmowej oraz górną powierzchnię wyrostka oczodołowego kości podniebiennej. Dno oczodołu stanowi granicę oczodołu z zatoką szczękową. Od przyśrodkowego brzegu szczeliny oczodołowej dolnej odchodzi rowek lub bruzda podoczodołowa stopniowo przekształcająca się w kanał podoczodołowy przewodzący podoczodołowy pęczek naczyniowo - nerwowy. Dolna ściana oczodołu ulegać może urazom łącznie z całym masywem szczękowe - jarzmowym, lub ograniczonym, dotyczącym tylko jej samej. W ich przebiegu dochodzić może do złamań z przemieszczeniem odłamów kostnych lub bez tego typu powikłań. W tym pierwszym przypadku spotkać możemy zaklinowanie miękkich tkanek oczodołu między fragmentami kostnymi (w tym również tkanki tłuszczowej oraz m. prostego dolnego i skośnego dolnego) dające tzw. złamanie typu blow-out. Ich przyczyną są urazy oczodołu działające od przodu (pięść, piłka). Powodują one wzrost ciśnienia, co prowadzi do złamania dolnej ściany oczodołu. Objawy wysuwające się na pierwszy plan to zapadnięcie gałki ocznej, ograniczenie jej ruchomości czynnej i biernej głównie ku górze oraz niedowład nerwu podoczodołowego w postaci zaburzenia czucia okolicy podoczodołowej, skrzydełka nosa i wargi górnej. Zaburzenia czucia dotyczyć też mogą zębów szczęki zaopatrywanych przez nn. zębodołowe górne przednie i środkowe. Pojawić się może też krwawienie z nosa jako objaw urazu tkanek zatoki szczękowej. Obserwujemy także wylewy krwawe w obrębie spojówki, tworzyć się może krwiak okularowy. Leczenie operacyjne sprowadza się do uwolnienia zakleszczonych tkanek, repozcji złamanych fragmentów kostnych oraz uzupełnienia ich braków. Dojście do dna oczodołu uzyskuje się za pomocą cięcia powiekowego lub spojówkowego. Cięcie powiekowe może być dolne (niekosmetyczne) lub podrzęskowe, biegnące tuż poniżej rzęs powieki dolnej. Za najbardziej kosmetyczne uważane jest cięcie spojówkowe biegnące w dolnym zachyłku powiekowym. Przy znacznych przemieszczeniach konieczne jest dojście do dna oczodołu od strony zatoki szczękowej. W niektórych przypadkach wykorzystujemy też istniejące rany jako dojście do dna oczodołu. Jedną z najstarszych metod jest założenie szwów kostnych, do czego szczególnie nadaje się domy brzeg oczodołu. Wykonuje się kanały kostne około 5 mm od szczeliny złamania i przewleka drut, który następnie zostaje skręcony. Innym sposobem jest ustalenie odłamów beleczką akrylanową od strony zatoki szczękowej tak jak w leczeniu ZJO. W przypadku wieloodłamowego złamania ze znacznym przemieszczeniem tkanek do zatoki wykorzystać można cewnik Foley'a wprowadzony do zatoki. Cewnik wypełniamy solą fizjologiczną i utrzymujemy przez ok. 10 dni. Odłamy zespala się także za pomocą mikropłytek tytanowych. Jeżeli ubytki kostne są znaczne, istnieje konieczność odtworzenia dna oczodołu. Zastosować możemy tutaj przeszczepy autogenne z talerza biodrowego, przedniej ściany zatoki szczękowej, kości potylicznej i czołowej. Założyć możemy też chrząstkę pobraną z chrzestnej części przegrody nosowej. Coraz więcej uwagi kieruje się na sztuczne tworzywa, mogące zastąpić autoprzeszczepy. Zastosowanie mają np. płytki silikonowe. Mają one jednak tą wadę, iż łatwo się przemieszczają. Pojawiają się również próby wykorzystania materiału zwanego,,lactosorb". Jest to wchłaniamy przez organizm materiał w formie płótna. Po docięciu odpowiedniego kawałka umieszcza się go na miejscu, a następnie mocuje resorbującymi się śrubami. Podsumowując należy stwierdzić, że każdy przypadek złamania w obrębie oczodołu wymaga indywidualnego postępowania, popartego dokładnym wywiadem i badaniem podstawowym oraz koniecznymi technikami badań dodatkowych. Niestety, ograniczone ramy czasowe nie pozwalają nam na szersze rozwinięcie tematu. Piśmiennictwo: 1. R.Ewers, G.Einslidis :,,Lactosorb panel and screws for repair of large orbital floor defects", Joumal of Craniomaxillofacial surgery, 1997, 25 Dęć., Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 2. S.Hayasaka :,,Transconjuctival and transantral approaches arę combined with anral wali bonę graft to repair orbital floor blow-out fractures", Ophtalmo- logica 1994, T.Korzon:,,Traumatologia szczęki i twarzy" PZWL W-wa, T.Korzon :,,Urazy szczęk i twarzy" PZWL W-wa, L.Kryst:..Atlas zabiegów w chirurgii szczękowej", PZWL W-wa, 1992, A.Lai, R.Glikiich :,,Repair of orbital blow-out fractures with nasoseptal car-tilage", Laryngoscope, May 1999, D.Samolczyk-Wanyura, H.Wanyura :,,Grupy kliniczno-anatomopatologiczne złamań GMT", Czas. Stom., 1992, XLV, D.Samolczyk-Wanyura, H.Wanyura :,,Kliniczno-anatomopatologiczna klasyfikacja złamań GMT", Czas. Stom., 1991, XLIV, I.Semadeni-Konopacka,,Traumatologia szczękowa", PZWL W-wa, 1963, K. Śląski, L.Kożdoń, W.Milbauer i in. :..Leczenie złamań kości i luków jarzmowych w warunkach ambulatoryjnych", Czas. Stom., 1980, XXXIII, l. 11. H.Wanyura :,,Anatomia chirurgiczna oczodołu", Czas. Stom., 1996, XLIX, 8, H.Wanyura. L.Kwart, D.Samolczyk:,,Ustalanie odłamów kostnych za pomocą cewnika Foleya w leczeniu zespołowych złamań jarzmowo-szczękowych", Czas. Stom., 1979, XXXII, 13. H.Wanyura, L.Kryst, D.Samolczyk, Z.Czaniomska:,,Złamania górnego masywu czaszki twarzowej", Czas. Stom., 1982, XXXV, H.Wanyura, L.Kryst, D.Samolczyk i in. :,,Złamania jarzmowo-oczodołowo-szczękowe", Polski Przegląd Chirurgiczny, 1986, 58, 7, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5