Epidemiologiczna oraz kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu izolowanych złamań dna oczodołu obserwacje własne

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 5 Epidemiologiczna oraz kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu izolowanych złamań dna oczodołu obserwacje własne Epidemiological, clinical and radiological evaluation of patients treated for isolated fractures of the floor of the orbit the authors own observations Danuta Samolczyk-Wanyura Z II Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. J. Piekarczyk Streszczenie W niniejszej pracy dokonano retrospektywnej epidemiologiczno-klinicznej oraz radiologicznej oceny 146 chorych leczonych w latach z powodu izolowanych złamań dna oczodołu (ZIDO). Wśród przyczyn ZIDO na pierwszym miejscu był sport, a dopiero w dalszej kolejności pobicia, wypadki drogowe i wypadki przy pracy. Na podstawie analizy uzyskanych wyników stwierdzono, że charakterystyczny dla tego typu złamań obraz kliniczny uzupełniony obrazem radiologicznym na standardowych radiogramach oraz rozszerzony o tomografię komputerową umożliwia nie tylko ich rozpoznanie, lecz jednocześnie określa sposób postępowania leczniczego. Summary In this paper a retrospective epidemiological, clinical and radiological evaluation was performed of 146 patients treated in the years for isolated fractures of the floor of the orbit (ZIDO). Among the causes of ZIDO the most common was sport, less frequently fights, road traffic accidents and accidents at work. On the basis of analysis of the results obtained, it was found that the clinical presentation characteristic of these types of fracture, supplemented by standard radiographs and computer tomography, allows not only their diagnosis but at the same time determination of the method of management. HASŁA INDEKSOWE: złamania izolowane dna oczodołu, epidemiologia, diagnostyka KEYWORDS: Isolated floor orbital fractures, epidemiology, diagnosis Wstęp Wśród złamań w obrębie bocznego odcinka górnego masywu twarzy, najczęściej występują złamania jarzmowo-oczodołowe i złamania jarzmowo-szczękowo-oczodołowe (19, 24, 25). Z kolei istotne miejsce w patologii złamań oczodołu zajmują złamania izolowane dna oczodołu (ZIDO), które występują głównie u dzieci i osób młodych. Obszar uszkodzeń powstających u chorych z ZIDO obejmuje wyłącznie dno oczodołu, bez równoczesnego złamania jego ramy kostnej. Do takiego złamania dochodzi najczęściej w wyniku urazu padającego bezpośrednio na dolny brzeg oczodołu, który u dzieci i młodych osób z jesz- 343

2 D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomat., cze giętkimi i elastycznymi kośćmi nie łamie się, lecz wygina pod naporem siły. Wyginając się do światła oczodołu, przekazuje on falę urazu na kruche i delikatne dno oczodołu, które ulega złamaniu (20, 26). Następstwa tego typu urazów mogą być następujące: różnego rodzaju, wielkości i lokalizacji szczeliny złamania powstające na dnie oczodołu, wypadanie przepukliny oczodołowej do zatoki szczękowej, zakleszczenie tkanek oczodołowych w szczelinie złamania, zaburzenia czucia w obszarze unerwienia przez nerw podoczodołowy. Powyższe zmiany powodują cieżkie zaburzenia czynnościowe ze strony układu wzrokowego. W wyniku zablokowania tkanek miękkich oczodołu w szczelinie złamania oraz przemieszczenia gałki ocznej powstające zaburzenia równowagi oczno-ruchowej objawiają się: enoftalmią, zaburzeniami ruchomości gałki ocznej, podwójnym widzeniem. Liczba chorych ze złamaniami izolowanymi dna oczodołu systematycznie rośnie z roku na rok (4, 6, 10, 22, 26). Szczególny charakter etiopatologiczno-kliniczny tych złamań podkreśla ich indywidualność w urazach bocznego odcinka górnego masywu twarzy oraz wyróżnia je zdecydowanie spośród innych złamań oczodołu (20, 26). Cel pracy Celem niniejszej pracy jest epidemiologiczna oraz kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu złamań izolowanych dna oczodołu (ZIDO) na podstawie materiału II Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie, a także próba potwierdzenia klinicznej przydatności klasyfikacji ZGMT w rozpoznawnaiu tych złamań. Materiał i metody Retrospektywnie zanalizowano dokumentację medyczną chorych leczonych z powodu ZIDO w latach (12 lat). W ocenie ZIDO analogicznie, jak w ZJO i ZJSO (24, 25) uwzględniono swoistą anatomiczno-architektoniczną budowę i biomechanikę szkieletu czaszkowo-twarzowego. W klinicznej ocenie chorych z ZIDO wraz z ich następstwami, wzięto pod uwagę charakterystyczne dla tej grupy osób powikłania: ze strony układu wzrokowego, zniekształcenia twarzy, powikłania neurologiczne. Podstawą radiologicznej oceny ZIDO były natomiast radiogramy: rtg zatok obocznych nosa wg Watersa, rtg celowane na oczodoły, tomografia komputerowa, w niektórych przypadkach z rekonstrukcją 3D. Ocena epidemiologiczna ZIDO rozpoznano i leczono u 146 chorych. Wśród nich było 21 (14,4%) osób płci żeńskiej i 125 (85,6%) płci męskiej (ryc. 1). Wiek chorych wahał się w granicach od 5 do 46 lat, przy średniej wieku 20 lat (ryc.2). Najliczniejszą grupę stanowili chorzy w przedziale wieku lat. Wśród nich było 66 (45,2%) osób płci męskiej i 7 (4,8%) płci żeńskiej. Natomiast w grupie wiekowej powyżej 40 lat, ZIDO rozpoznano jedynie u 4 (2,7%) chorych. Wśród przyczyn ZIDO na pierwszym miejscu był sport, w wyniku, którego stwierdzono urazy u 53 (36,3%) chorych. Należy podkreślić, że w tej grupie osób najczęstszą przyczyną stwierdzoną u 27 chorych były przypadkowe uderzenia głową, łokciem lub kolanem w czasie zajęć sportowych w szkole. W dalszej kolejności przyczyną rozpoznanych ZIDO były: pobicia u 51 (34,9%) chorych, wypadki drogowe u 18 (12,3%) pacjentów i wypadki przy pracy u 16 (11,0%) osób. Zwraca uwagę fakt, że wśród przyczyn ZIDO odniesio- 344

3 2005, LVIII, 5 Ocena izolowanych złamań dna oczodołu Ryc. 1. ZIDO u 146 chorych z podziałem na płeć w procentach. Ryc. 2. Rozkład liczbowy 146 chorych z ZIDO w przedziałach wieku. T a b e l a I. Przyczyny ZIDO u 146 chorych z podziałem na płeć Pobicia 51 34,9% Wypadki drogowe 18 12,3% Wypadki przy pracy 16 11,0% Sport 53 36,30% Wypadki domowe lub w gospodarstwie domowym 8 5,5% % Przyczyny złamań Ogółem K Płeć uderzenie pięścią uderzenie przedmiotem kopnięcie samochód motocykl rower pieszy uderzenie przedmiotem piła tarczowa pęknięcie kamienia szlifierskiego upadek z wysokości boks siatkówka piłka nożna zajęcia sportowe w szkole kopnięcie przez konia upadek z wysokości przy obsłudze maszyn rolniczych razem M 345

4 D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomat., nych przy pracy, w domu lub gospodarstwie nie stwierdzono obrażeń spowodowanych przez piłę tarczową, pęknięciem kamienia szlifierskiego, kopnięciem przez konia bądź przy obsłudze maszyn rolniczych. Powyższe czynniki urazowe są natomiast stosunkowo często przyczyną obrażeń obserwowanych w różnym stopniu u chorych ze ZJSO. Ocena kliniczna Układ wzrokowy. W wyniku bezpośredniego działania urazu u żadnego chorego nie doszło do pourazowego uszkodzenia gałki ocznej bądź obniżenia ostrości wzroku związanego z urazem. Wybroczyny podspojówkowe oraz wylewy krwawe i obrzmienie powiek stwierdzono po urazie u 72 (49,3%) chorych. Zapadnięcie w głąb oczodołu gałki ocznej (enoftalmia), czyli jej przesunięcie w osi strzałkowej do tyłu na skutek ubytku powstałego na dnie oczodołu, przez który wypadały tkanki miękkie oczodołu do światła zatoki szczękowej pociągające za sobą zwiększenie objętości jamy oczodołowej, stwierdzono u 138 (90,4%) chorych. Pourazowe obniżenie gałki ocznej spowodowane oprócz enoftalmii, rozległym ubytkiem kostnym obejmującym dno oczodołu występowało tylko u 12 (8,2%) chorych. Należy podkreślić, że pourazowa enoftalmia występująca u 138 osób zaznaczała się bardziej dyskretnie niż u chorych ze ZJSO. Podwójne widzenie w wyniku nieprawidłowego ustawienia gałek ocznych oraz zaburzenia ich ruchomości wywołanego zakleszczeniem tkanek miękkich oczodołu w szczelinie złamania na dnie oczodołu lub zrostach powstałych w obrębie ogniska złamania wystąpiło u wszystkich 146 (100%) chorych. Zaburzenia ruchomości gałki ocznej zaobserwowano u wszystkich badanych chorych. Jej czynna i bierna ruchomość była nieprawidłowa w różnych kierunkach. Najczęściej dochodziło do zaburzenia ruchomości gałki ocznej głównie do góry i do dołu. Dodatni wynik testu ruchomości biernej wykazano u 131 (89,7%) pacjentów z ZIDO. Zniekształcenia twarzy. W badanej grupie chorych z ZIDO nie stwierdzono asymetrii twarzy u żadnego chorego. U wszystkich 146 (100%) chorych zarys kostny całej ramy oczodołu był prawidłowy. W wyniku urazu doszło do zranień powieki dolnej tylko u 9 (6,6%) osób po stronie ZIDO. Zaburzenia układu stomatognatycznego. Ograniczenie odwodzenia żuchwy lub złamanie wyrostka zębodołowego szczęki po stronie urazu, które występowały u chorych ze ZJO i ZJSO (24,25), nie były obserwowane u żadnej z osób ze ZIDO. Powikłania neurologiczne. Zaburzenia czucia w obszarze unerwienia n. podoczodołowego wystąpiły u 127 (87,0%) chorych. Wstrząśnienie mózgu po urazie miało miejsce u 14 (9,6%) osób. Należy jednak podkreślić, że powyższe rozpoznanie ustalano tylko na podstawie wywiadu. Ocena radiologiczna Istotnym potwierdzeniem typowego obrazu klinicznego był charakter uszkodzeń kostnych zarejestrowanych badaniem radiologicznym. Diagnostykę radiologiczną rozpoczynano od wykonania rtg zatok obocznych nosa w projekcji Watersa i rtg celowanych na oczodoły. Charakterystyczny obraz kliniczny u chorych z ZIDO nie zawsze był potwierdzony na standardowych radiogramach. Wykorzystanie nowoczesnych metod diagnostyki obrazowej, która rozwinęła się szczególnie w okresie ostatnich 10 lat, było pomocne u 42 (28,8%) osób. Wśród tej grupy chorych u 35 osób wykonano tomografię komputerową w dwóch płaszczyznach czołowej i strzałkowej, zaś u 7 wykorzystano badanie TK z rekonstrukcją 3D. Najliczniejszą grupę stanowiło 51 (34,9%) osób, u których potwierdzeniem złamania dna oczodołu był objaw spadającej kropli zarejestrowany na radiogramach standardowych (13,19,26). W tych przypadkach, typowy obraz 346

5 2005, LVIII, 5 Ocena izolowanych złamań dna oczodołu kliniczny wraz z badaniem radiologicznym oraz ocena śródoperacyjna potwierdziły ZIDO typu blow-out (26). W trakcie zabiegów chirurgicznych u tych pacjentów stwierdzano różnej wielkości ubytki kostne zlokalizowane w tylnej części dna oczodołu. Poprzez te ubytki wpuklały się do światła zatoki szczękowej przepukliny oczodołowe. U 21 (14,4%) chorych potwierdzeniem ubytku dna oczodołu były nieprawidłowe zacienienia widoczne na tle zatoki szczękowej w konwencjonalnych zdjęciach warstwowych (projekcja PA). W tych przypadkach, zdjęcia zatok obocznych nosa nie uwidoczniły zmian, pomimo charakterystycznych objawów klinicznych. Z kolei u 35 (24%) osób, u których wykonano tomografię komputerową stwierdzono przerwanie ciągłości dna oczodołu bez uszkodzenia oczodołowej ramy kostnej. Śródoperacyjnie u 27 chorych stwierdzono ZIDO typu trapdoor w postaci szczelin przebiegających poprzecznie przez dno oczodołu, zaś u 8 (5,5%) osób rozpoznano ZIDO typu en clapet (26). W 7 przypadkach wykonano badania za pomocą tomografii komputerowej z rekonstrukcją 3D przed podjęciem leczenia specjalistycznego. Śródoperacyjnie u tych chorych stwierdzono ubytki kostne obejmujące tylko dno oczodołu. U kolejnych 32 (22%) pacjentów zarówno standardowe rentgenogramy, jak i badania TK nie odzwierciedliły ubytków kostnych dna oczodołu. Ze względu na utrzymujące się charakterystyczne objawy kliniczne u 18 chorych, u których wykonano zabiegi, śródoperacyjnie stwierdzono rozległe ubytki kostne dna oczodołu, zaś u 4 osób ubytki dna oczodołu zlokalizowane na granicy tylnej i przyśrodkowej ściany oczodołu były niewielkie. Omówienie wyników i dyskusja Złamanie izolowane dna oczodołu określane jest w piśmiennictwie zagranicznym jako pure blow-out fractures lub w piśmiennictwie polskim jako rozprężające złamanie dna oczodołu bądź złamanie izolowane dna oczodołu (ZIDO). Termin rozprężające złamanie dna oczodołu został wprowadzony przez Bartkowskiego (1, 2, 10) i odzwierciedlał ówczesne poglądy na mechanizm powstawania tego złamania zgodnie z teorią Conversa i Smitha (3). Według tych autorów siła urazu działająca bezpośrednio na gałkę oczną, jest przenoszona poprzez wzrost ciśnienia w oczodole na kruche dno oczodołu powodując jego złamanie. Powyższe poglądy uległy zmianie i większość autorów uznała teorię reperezentowaną przez Renyego i Strickera (18), odpowiadającą rzeczywistości klinicznej, popartą symulacjami komputerowymi wykonanymi przez autorów japońskich (7). Według niej złamanie blow-out powstaje w wyniku urazu padającego bezpośrednio na dolny brzeg oczodołu, co powoduje mechaniczne jego odkształcenie i wtórne złamanie cieńszego oraz mniej opornego dna oczodołu. W analizowanym materiale izolowane złamania dna oczodołu dotyczyły najczęściej ludzi młodych w przedziale wieku lat (50%). Do następnej w kolejności grupy wiekowej zakwalifikowano osoby w wieku lat. Natomiast w grupie wiekowej powyżej 40 lat, ZIDO rozpoznano jedynie u 4 (2,7%) chorych. Podobne wyniki zawarto w innych publikacjach (1, 6, 8, 15, 16, 20, 22, 23, 26, 27). Wśród przyczyn ZIDO na pierwszym miejscu był sport, który przyczynił się do złamań u 53 (36,3%) chorych. Najczęściej były to: przypadkowe uderzenia głową, łokciem lub kolanem w czasie zajęć sportowych. Wydaje się, że ten rodzaj przyczyn urazów obserwowanych w ZIDO potwierdza mechanizm stwierdzanych uszkodzeń. Podobne obserwacje sygnalizują inni autorzy (1, 2, 4, 6, 14, 16, 19, 20, 26, 27). Następne w kolejności pobicia spowodowały ZIDO u 51 (34,9%) chorych. Z kolei wypadki drogowe były odpowiedzialne za wystąpienie ZIDO u 18 (12,3%) pacjentów, zaś wypadki przy pracy tylko u 16 (11,0%) osób. Dane te są zbliżone do wyników innych autorów (1-6, 11, 19-29). 347

6 D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomat., Należy podkreślić fakt, że w analizowanym materiale wśród przyczyn ZIDO nie stwierdzono brutalnych pobić, ciężkich urazów w pracy lub w gospodarstwie domowym wskutek np. pęknięcia kamienia szlifierskiego, piły tarczowej lub kopnięcia przez konia. Powyższe czynniki są natomiast przyczyną obrażeń występujących u chorych szczególnie ze ZJSO lub w mniejszym stopniu ze ZJO (24, 25). Analizy takiej nie napotkano w dostępnym piśmiennictwie. Wśród charakterystycznych objawów klinicznych, na pierwszym miejscu należy wymienić podwójne widzenie, które wystąpiło u wszystkich 146 (100%) chorych. Oprócz zapadnięcia w głąb oczodołu gałki ocznej (enoftalmia), które stwierdzono u 138 (90,4%) osób pourazowe obniżenie gałki ocznej wystąpiło jedynie u 12 (8,2%) chorych. Zbliżone dane opublikowano w innych pracach (1, 2, 4, 7, 10, 11, 12, 14, 19, 22, 26, 27). Zaburzenia ruchomości gałki ocznej obserwowano u wszystkich badanych chorych. Wartym podkreślenia jest fakt, że w wyniku bezpośredniego działania urazu nie doszło u żadnego chorego do pourazowego uszkodzenia gałki ocznej lub obniżenia ostrości wzroku związanego z urazem. Podobne obserwacje sygnalizują inni autorzy (1-4, 10-14, 26, 27). W analizowanej grupie chorych z ZIDO nie stwierdzono również asymetrii twarzy u żadnego chorego. Zarys kostny ramy oczodołu był prawidłowy podczas badania klinicznego, jak i na zdjęciach rentgenowskich. Powyższe obserwacje są zgodne z przytaczanym piśmiennictwem (1, 2, 4, 26, 29). Do zaburzenia czucia w obszarze zaopatrywanym przez nerw podoczodołowy doszło po urazie u 127 (87,0%). Jest to zgodne z doniesieniami innych autorów. Wstrząśnienie mózgu stwierdzono tylko u 14 (9,6%) osób, co należy tłumaczyć niezbyt gwałtownymi przyczynami urazów. Istotnym badaniem dodatkowym, przydatnym w rozpoznaniu ZIDO są standardowe zdjęcia radiologiczne, chociaż nie zawsze na ich podstawie udaje się potwierdzić rozpoznanie kliniczne. Nowoczesne metody diagnostyczne, a przede wszystkim tomografia komputerowa w dwóch płaszczyznach: czołowej i strzałkowej, są przydatne do oceny uszkodzeń w obrębie dna oczodołu. Podobnego zdania są niektórzy autorzy zagraniczni (9, 17, 30, 31) oraz autorzy polscy (1, 12, 13, 19). Nie należy jednak rezygnować ze zdjęć standardowych, które przy prawidłowym rozpoznaniu klinicznym mogą być wystarczające do rozpoznania ZIDO i podjęcia właściwego leczenia. Jest to zgodne z doniesieniami innych autorów (1, 13, 19, 26). Podsumowanie Z własnej oceny materiału obejmującego reprezentatywną grupę 146 chorych leczonych z powodu ZIDO wynika, że charakterystyczna triada objawów klinicznych, tj. enoftalmia, podwójne widzenie, pareza n. podoczodołowego wskazują na podejrzenie powyższego rozpoznania. Piśmiennictwo 1. Arkuszewski P.: Badania nad zastosowaniem dzianiny polipropylenowej z jednostronną powłoką poliuretanową w leczeniu złamań twarzowej części czaszki. Praca habilitacyjna. AM, Łódź Bartkowski S. B,Krzystkowa K. M.: Blowout fracture of the orbit. Diagnostic and therapeutic. Considerations and results in 90 patient treated. Maxillofac. Surg., 1982, 10, 3, Converse J. M., Smith B.: Blow-out fracture of the floor of the orbit. Trans. Amer. Acad. Opht. Otolaryng., 1960, 64, Egbert J. E., May K., Kersten R. C., Kulwin D. R.: Pediatric orbital floor fracture: direct extraocular muscle involment. Ophtalmology, 2000, 107, 10, Freund M., Hahnel S., Sartor K.: The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of orbital floor fractures. Eur. Radiol., 2002, 12, 5, Frenguellin A., Ruscito P., Bicciolo G., Rizzo S., Massarelli M.: Head and neck trauma in sporting activities. J. Craniomaxillofac. Surg., 1991, 19, 4, Fujino T., Makino K.: Entrapment mechanism and acular injury in orbital blow-out fracture. Plast. Reconstr. Sur., 1980, 65, 5,

7 2005, LVIII, 5 Ocena izolowanych złamań dna oczodołu 8. Gas C., Sidilani B. M., Dodart L., Boutault F.: Fractures isolees du plancher orbitaire. Conclusions d une etude retrospective portant sur 85 cas. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 1999, 100, Hosten N., Lemke A., Sander J.: MR anatomy and small lessions of the eye: improved delineation with a special surface coil. Eur. Radiol., 1997, 7, Kubatko-Zielińska A., Krzystkowa K., Bartkowski S. B., Zapała J.: Rozpoznawanie i wyniki leczenia rozprężającego złamania dna oczodołu. Klin. Oczna, 1994, 4/5, Lahbabi M., Lockhart R., Fleuridas G., Chikhani L., Bertrand J. C., Guibert F.: Post-traumatic enophtalmos. Physiopathologic considerations and current therapeutics. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 1994, 100, 4, Lewandowski L., Tomczak M.: Postępowanie okulistyczne u chorych po złamaniu struktur kostnych oczodołu. Czas. Stomat., 2001, LIV, 10, Markiewicz H., Wanyura H., Kryst L., Mańkowska E., Knorr R.: Wartość współczesnej diagnostyki radiologicznej w ocenie różnorodnych złamań oczodołu. Czas. Stomat., 1996, XLIX, 11, Mathog R. H., Archer K. F., Nesif A.: Posttraumatic enophtalmos and diplopia. Otolaryn. Head Neck Surg., 1986, 94, Merville L. C., Gitton E.: Une forme inhabituelle de fracture isolee du plancher orbitaire: la fracture en clapet. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 1985, 86, 3, O Hare T. H.: Blow-out fractures: a review. J. Emerg. Med., 1991, 9, Ploder O., Klig C., Backfrieder W., Voracek M., Czerny C., Tschabistscher M.: 2D and 3D based measurements of orbital floor fractures from CT scans. J. Craniomaxillofac. Surg., 2002, 30, 3, Reny A., Stricker M: Fractures de l orbite. Indications ophtalmologiques dans les techniques operatoires. Masson, Paris 1969, Różyło-Kalinowska I., Różyło K., Tomaszewski T.: Algorytm technik obrazowania stosowanych w diagnostyce złamań środkowego piętra części twarzowej czaszki o bocznej strefie przyłożenia według klasyfikacji Wanyury. Czas. Stomat., 2000, LIII, 12, Samolczyk-Wanyura D.: Złamanie górnego masywu twarzy (ZGMT). Próba klasyfikacji. Praca doktorska, AM Warszawa Samolczyk-Wanyura D., Wanyura H.: Kliniczno-anatomopatologiczna klasyfikacja złamań górnego masywu twarzy. Czas. Stomat. 1991, XLIV, 12, Samolczyk-Wanyura D., Wanyura H.: Grupy kliniczno-anatomopatologiczne złamań górnego masywu twarzy. Złamania boczne GMT. Czas. Stomat., 1992, XLV, 2, Samolczyk-Wanyura D., Wanyura H.: Znaczenie rekonstrukcji oczodołów w rehabilitacji pourazowych zaburzeń układu wzrokowego. Nowa Med., 1995, II, Samolczyk-Wanyura D.: Własna kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu złamań jarzmowo-oczodołowych w II Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie. Czas. Stomat., 2003, LVI, 11, Samolczyk-Wanyura D.: Epidemiologiczna oraz kliniczno-radologiczna ocena chorych leczonych z powodu złamań jarzmowo-szczękowo-oczodołowych obserwacje własne. Czas.Stomat., 2004, LVII, 9, Wanyura H.: Własne propozycje leczenia złamań oczodołu. Rozprawa habilitacyjna. AM w Warszawie Wanyura H., Samolczyk-Wanyura D.: Grupy kliniczno-anatomopatologiczne złamań górnego masywu twarzy. Złamania odosobnione GMT. Czas. Stomat., 1992, 65, 5, Wanyura H.: Anatomia chirurgiczna oczodołu. Czas. Stomat., 1996, XLIX, 8, Wanyura H.: Badania kliniczne po urazach oczodołu. Czas. Stomat., 1996, XLIX, 10, Williams G., Jackson A., Whitehouse R. W.: Role of the CT and MRI in the investigation of orbital roof fractures. Eur. Radiol., 1995, 19, Tanaka T., Morimoto Y., Kito S., Ro T., Masumi T., Ischiya Y., Ohba T.: Evaluation of coronal CT findings of rare cases of isolated medial orbital wall blow-out fractures. Dento maxillofacial Radiol., 2003, 32, 10, Otrzymano: dnia 3.XII.2004 r. Adres autorki: Warszawa, ul. Lindleya