FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Pakiet I załącznik nr 3

Transkrypt

1 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Pakiet I załącznik nr 3 Nr zadania Lp. Nazwa leku, postać, dawka Jedn Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Vat Producent Zadanie I 1 Acebutololum 200 mg x 30tbl. powl. op 5 2 Acenocoumarolum 4mg x 60tbl. op 50 3 Aciclovirum 200mg x 30tbl. op 35 4 Aciclovirum 800mg x 30tbl. op 35 5 Acidum folicum 5mg x 30tbl. op 10 6 Acidum folicum 15mg x 30tbl. op Acidum pamidronicum 60mg inj. x 1fiol. op 5 8 Acidum tranexamicum 1 g/10ml roztwór doustny x 5amp. op 30 9 Acidum tranexamicum 500mg x 20tbl. op Acidum tranexamicum inj. 500mg/5ml x 5amp. op Acidum valproicum + Natrii valproas 300 x 30 tabl. powl. o przed³u onym uwalnianiu op Acidum valproicum + Natrii valproas 500 x 30 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu op Acidum valproicum 300mg x 100kaps. op 5 14 Adrenalinum 1 mg/ml inj. x 10amp. a 1ml op Alfacalcidolum 0,25 µg x 100kaps. op Alfacalcidolum 1 µg x 100kaps. op 5 17 Allopurinolum 100mg x 50tbl. op Allopurinolum 300mg x 30tbl. op Amantadinum 100mg x 50kaps. op 3 20 Amiloridum + Hydrochlorothiazidum 5+50 mg x 50tbl. op 5 21 Amiodaronum 200mg x 60tbl. op Amitriptylinum 10mg x 60tbl.powl. op 5 23 Amitriptylinum 25mg x 60tbl. powl. op 5 24 Amoxicillinum + Acidum clavulanicum 0,4+0,057 g/5ml, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej x 70ml op 5 25 Amoxicillinum 1000mg x 16tbl. op Atenololum 50mg x 30tbl. op Azathioprinum 50mg x 50tbl. op Azithromycinum 500mg x 3tbl. op 5 29 Betamethasoni dipropionas + Betamethasoni natrii phosphas 6,43+2,63 mg/ml x 5 amp.a 1 ml op Betaxololum 5 mg/ml krople do oczu, zawiesina x 5ml op 4 31 Bromocriptinum 2,5mg x 30tbl. op Carbamazepinum 200mg tabl. o przedłużonym uwalnianiu x 50tbl. op Carbamazepinum 200mg x 50tbl. op Carbamazepinum 300mg tabl. o przedłużonym uwalnianiu x 50tbl. op Cefuroximum 125 mg/5ml proszek do sporządzania zawiesiny doustnej x 100ml op 5 36 Cefuroximum 250mg x 10tbl. op Cefuroximum 500mg x 10tbl. op Chloroquinum 250mg x 30tbl. op 5 39 Clarithromycinum 125mg/5ml granulat do sporządzania zawiesiny doustnej x 100ml op Clarithromycinum 250g/5ml granulat do sporządzania zawiesiny doustnej x 100ml op Clarithromycinum 250mg x 14tbl. op Clarithromycinum 500mg x 14tbl. op Clindamycinum 300mg x 16tbl. op Clobetasolum krem 0,5 mg/g x 30g op Clobetasolum maść 0,5 mg/g x 30g op Clonazepamum 0,5mg x 30tbl. op Clonazepamum 2mg x 30tbl. op Clonidinum 0,075mg x 50tbl. op 5 Clopidogrelum 75mg x 28tbl. Zarejestrowany: Miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom, Stan po op 60 zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST do 12 miesięcy stosowania, Stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST do 30 dni stosowania 50 Clozapinum 25mg x 50tbl. op 5 51 Colecalciferolum (vit. D3) j.m./ ml krople doustne x 10ml op Colistinum 1 mln. j.m. inj. x 20fiol. op Collagenasum 1,2 j.m./g maść x 20g op Cyanocobalaminum (vit. B12) 500 µg/ml roztwór do wstrzykiwań x 5 amp.a 2 ml op Desmopressinum 10 mcg aerozol do nosa x 5ml op 5 56 Dexamethasonum 1mg x 20tbl. op Diazepamum doodbytniczy 5mg x 5 wlew.a 2,5 ml op 5 58 Diazepamum doodbytniczy 10mg x 5 wlew.a 2,5 ml op 5 59 Diclofenacum 1 mg/ml krople do oczu x 5ml op 5 60 Diclofenacum 100mg x 20tbl. o przed. uwal. op Diclofenacum 50mg x 50tbl. dojel. op Diclofenacum 75 mg/3ml inj. x 5amp op Digoxinum 100 mcg x 30tbl. op Digoxinum 250 mcg x 30tbl. op Diltiazemum 60mg x 60tbl. op 5 Nazwa handlowa preparatu Kod EAN

2 66 Dorzolamidum + Timololum 20+5 mg/ml x 5ml op 5 67 Dorzolamidum 20 mg/ml x 5ml op 5 68 Doxazosinum 4mg x 30tbl. op Doxycyclinum 100mg x 10szt. op Enalaprilum 5mg x 60tbl. op Enalaprilum 10mg x 60tbl. op Enalaprilum 20mg x 60tbl. op Erythromycinum 250mg x 16tbl. op Fenofibratum 267mg x 30tbl. op Fenoterolum + Ipratropii bromidum 0,5+0,25 mg/ml roztwór do nebulizacji x 20ml op Fenoterolum 5mg x 100tbl. op 5 77 Fentanylum 100 µg/h system transdermalny x 5szt. op Fentanylum 25 µg/h system transdermalny x 5szt. op Fentanylum 50 µg/h system transdermalny x 5szt. op Fluconazolum 100mg x 28kaps. op Fluconazolum 50mg x 7kaps. op Fludrocortisonum 1 mg/g maść do oczu po 3g op 5 83 Fluoxetinum 20mg x 28szt. op Furosemidum 40mg x 30tbl. op Gentamicinum 3 mg/ml krople do oczu po 5ml op Gentamicinum 40 mg/ml x 10amp. op Gentamicinum 80 mg/2ml x 10amp. op Haloperidolum 1mg x 40tbl. op Haloperidolum 2 mg/ml krople doustne op Haloperidolum 5mg x 30tbl. op Hydrocortisonum + Oxytetracyclinum + Polymyxinum B; (5mg j.m.+ 15mg) /ml mg/ml, j.m./ml; krople do oczu i uszu, zawiesina x 5ml op Ibuprofenum 200mg x 60 szt. op Isosorbidi mononitras 100mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op Isosorbidi mononitras 10mg x 60tbl. op Isosorbidi mononitras 20mg x 60tbl. op Isosorbidi mononitras 40mg x 30tbl. op Isosorbidi mononitras 50mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op 5 98 Isosorbidi mononitras 60mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op Itraconazolum 100mg x 28szt. op Kalii chloridum 391 mg o przedłużonym uwalnianiu x 60szt. op Ketoconazolum 200mg x 20tbl. op Lacidipinum 4mg x 28tbl. op 20 Levodopum + Benserazidum mg do sporządzania zawiesiny 103 doustnej x 100tbl. op Levodopum + Benserazidum mg x 100kaps. op 5 Levodopum + Benserazidum 12,5+50 mg do sporządzania zawiesiny 105 doustnej x 100tbl. op Levodopum + Benserazidum 12,5+50 mg x 100kaps. op Levodopum + Benserazidum HBS mg x 100kaps. op Levomepromazinum 25mg x 50tbl. op Levothyroxinum natricum 100mcg x 100tbl. op Levothyroxinum natricum 25mcg x 100tbl. op Levothyroxinum natricum 50mcg x 100tbl. op Levothyroxinum natricum 75mcg x 100tbl. op Lipancrea j x 60tbl. op Lisinoprilum 10mg x 30tbl. op Loperamidi hydrochloridum 2mg x 30tbl. op Losartanum 50mg x 28tbl. op Mebendazolum 100mg x 6tbl. op Mesalazinum 500mg x 100tbl. op Metforminum 500mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op Metforminum 500mg x 30tbl. op Metforminum 750mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op Metforminum 850mg x 30tbl. op Methylprednisolonum 16mg x 30tbl. op Methylprednisolonum 4mg x 30tbl. op Metildigoxinum 0,1mg x 30tbl. op Mianserinum 10mg x 30tbl. op Mianserinum 30mg x 30tbl. op Morphinum 10 mg/ml x 10amp. op Morphinum 20 mg/ml x 10amp. op Naproxenum 250mg x 50 tbl. op Naproxenum 500mg x 20 tbl. op Natrii valproas syrop x 1but. 100ml op Nitrendipinum 10mg x 30tbl. op Norfloxacinum 400mg x 20tbl. op Oxybutyninum h/chloridum 5mg x 60tbl. op Pantoprazolum 40mg x 28tbl. op Phenobarbitalum 100mg x 10tbl. op Phenobarbitalum 15mg x 10 czopków op Phenytoinum 100mg x 60tbl. op Pilocarpinum 20 mg/ml krople do oczu x 10 ml (2x5 ml) op Piribedilum 50mg x 30tbl. op Prednisonum 10mg x 20tbl. op Prednisonum 20mg x 20tbl. op Prednisonum 5mg x 100tbl. op Progesteronum 50mg x 30tbl. dopochw. op Progesteronum 50mg x 30tbl. podjęzyk. op 40

3 147 Propranololum 10mg x 50tbl. op Propranololum 40mg x 50tbl. op Pyrazinamidum 500mg x 250tbl. op Quetiapinum 25mg x 30tbl. op Quinaprilum 10mg x 30tbl. op Quinaprilum 20mg x 30tbl. op Roxithromycinum 100mg x 10tbl. op Roxithromycinum 150mg x 10tbl. op Roxithromycinum 50mg x 10tbl. do sporządzania zawiesiny doustnej op Salbutamolum 2 mg/5ml syrop x 100ml op Sertralinum 50mg x 28tbl. op Simvastatinum 20mg x 28tbl. op Simvastatinum 40mg x 28tbl. op Sotalolum 80mg x 30tbl. op Spiramycinum 1,5 mln j.m. x 16tbl. op Spiramycinum 3 mln j.m. x 10tbl. op Spironolactonum 100mg x 20tbl. op Spironolactonum 25mg x 100tbl. op Sulfasalazinum 500mg x 100tbl. dojel. op Sulpiridum 50mg x 24szt. op Telmisartanum 80mg x 28tbl. pow. op Theophyllinum 300mg x 50 tbl. o przedłużonym uwalnianiu op Thiethylperazinum 6,5mg x 50tbl. op 20

4 170 Thiethylperazinum 6,5mg x 6 czopków op Ticlopidinum 250mg x 60tbl. op Timololum 5 mg/ ml krople do oczu 1 fl.a 5 ml op Triamcinolonum 4mg x 20tbl. op Tropicamidum 10 mg/ml krople do oczu x 10 ml (2x5 ml) op Tropicamidum 5 mg/ml krople do oczu x 10 ml (2x5 ml) op Warfarinum 3mg x 100tbl. op Warfarinum 5mg x 100tbl. op 30 x x x Słownie: Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych w danym pakiecie Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców: 1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn. 2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej. 3. Wartości muszą być podane w zł... Podpis Wykonawcy

5 Pakiet I Nr zadania Lp. Nazwa leku, postać, dawka Jedn Ilość Zadanie II Cena jednostkowa brutto załącznik nr 3 Wartość brutto Vat Producent 1 Insulina ludzka rozpuszczalna 100j.m/ml 5wkł. a 3ml op 30 2 Insulina ludzka izofanowa 100j.m/ml 5wkł. a 3ml op 30 3 Insulina ludzka dwufazowa 100j.m/ml 5wkł. a 3ml; 30% insuliny rozpuszczalnej i 70% insuliny izofanowej op 15 4 Insulina ludzka dwufazowa 100j.m/ml 5wkł. a 3ml; 50% insuliny rozpuszczalnej i 50% insuliny izofanowej op 10 x x x Słownie: FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Nazwa handlowa preparatu Kod EAN Zamawiający dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w danym zadaniu Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców: 1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn. 2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej. 3. Wartości muszą być podane w zł... Podpis Wykonawcy

6 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY załącznik nr 3 Pakiet I Nr zadania Lp. Nazwa leku, postać, dawka Jedn Ilość Zadanie III Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Vat Producent 1 Diagnostic Gold Strip paski testowe do glukometru x 50szt. op Microdot paski testowe do glukometru x 50szt. op 400 x x x Słownie: Nazwa handlowa preparatu Kod EAN Zamawiający dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w danym zadaniu Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców: 1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn. 2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej. 3. Wartości muszą być podane w zł... Podpis Wykonawcy

7 Pakiet I Nr zadania Lp. Nazwa leku, postać, dawka Jedn Ilość Cena jednostkowa brutto Zadanie IV 1 Budesonidum 0,25mg/ml zawiesina do inhalacji 20poj. 2ml op Formoterolum fumaratum 12mcg x 60szt. op 40 załącznik nr 3 Wartość brutto Vat Producent 3 Ipratropii bromidum 0,25mg/ml płyn do inhalacji z nebulizatora 1fl. 20ml op Ipratropii bromidum 20mcg/daw. aerozol wziewny 1op. 200daw. op Salbutamolum 2,5mg/2,5ml roztw. Do nebulizacji x 20amp. 2,5ml op 200 x x x Słownie: FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Nazwa handlowa preparatu Kod EAN Zamawiający dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w danym zadaniu Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców: 1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn. 2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej. 3. Wartości muszą być podane w zł... Podpis Wykonawcy

8 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY załącznik nr 3 Pakiet II Nr zadania Lp. Nazwa leku, postać, dawka Jedn Ilość Zadanie I 1 Abroxolum 15mg/5ml syrop x 1but. a 200ml op 80 2 Abroxolum 30mg/5ml syrop x 1but. a 200ml op 40 3 Abroxolum 15mg/2ml inj. x 10amp. op Abroxolum 30mg x 20tbl. op Acetylcysteine inj. 300mg/3ml x 5amp. 3ml op 60 6 Aciclovirum inj. 250mg x 5fiol. op 10 7 Acidum acetylsalicylicum 75mg x 60tbl. powl. op Acidum acetylsalicylicum 150mg x 60tbl. powl. op 70 9 Acidum acetylsalicylicum 300mg x 20tbl. rozp. op Acidum Ascorbicum 100mg/ml krople doustne x 30ml op 5 11 Acidum Ascorbicum 500mg/5ml x 10amp. op Actylise 20 mg inj.iv x fiol + rozp_ op Actylise 50 mg 1 fiol + 50 ml rozp op Adenosinum 6mg/2ml x 6fiol. 2ml op Aethylum Chloratum areozol na skórę x 70g op Albendazolum 400mg x 1tbl. op Albumina ludzka inj. 200g/l x 1but. 100ml op Alcaine 5mg/ml krople do oczu x 1fl. 15ml op Aldactone inj. 200mg/10ml x 10amp. 10ml op Alprostadilum inj. 0,5mg/ml x 5amp. op 2 21 Altacet 1000mg x 6tbl. op Amantadinum sulphate inj. 200mg/500ml x 10but. 500ml op Amiodaronum inj. 50mg/ml x 5amp. 3ml op Amlodipinum 5mg x 30tbl. op Amlodipinum 10mg x 30tbl. op Amoxicillinum + Acidum clavulanicum 625 x 14tbl. op Antazolinum inj. 50mg/ml x 10amp. 2ml op Antytoksyna jadu żmij inj. 500 j.a. x 1amp. 5ml op 5 29 Aqua-Gel 12cm x 12xm x 1szt. op Argosulfan 20mg/g krem x 1pud. 400g op Atrauman Ag 10cm x 10cm x 1szt. op Atropinum sulphuricum inj. 0,5mg/ml x 10amp. 1ml op Atropinum sulphuricum inj. 1mg/ml x 10amp.1ml op Baclofenum 10mg x 50tbl. op Baclofenum 25mg x 50tbl. op Barium sulfuricum 1mg/ml zaw. doust. x 200ml op Bebiko 1 x 350g op Bebiko 2 x 350g op Bebilon 1 płyn 90ml - 100ml op Bebilon Nenatal Premium x 400g op Bebilon Pepti 1 x 450g op Bebilon Pepti 2 x 450g op Benzna apteczna 1000ml op Benzydamini h/chloridum 53,2mg/g proszek do przyg. roztw. do irygacji x 10sasz. op Berodual N aerozol 1poj. 200 daw. op Betadine 100mg/ml x 1fl. 30ml op Betahistinum d/chloridum 8mg x 100tbl. op Betahistinum d/chloridum 24mg x 50tbl. op Betaxololum h/chloridum 20mg x 28tbl. op Bisacodylum 10mg x 5czop. op Bisacodylum 5mg x 30tbl. op Bisoprololum fumaratum 1,25mg x 28tbl. op Bisoprololum fumaratum 2,5mg x 28tbl. op Bisoprololum fumaratum 5mg x 30tbl. op Bisoprololum fumaratum 10mg x 30tbl. op Bromhexinum h.chloridum 8mg x 40tbl. op Bupivacainum inj. 5mg/ml 5fiol. 20ml op Bupivacainum Spinal inj. 5mg/ml Heavy 5fiol. 4ml op Butapirazol 250mg x 5czopk. op Butapirazol 50mg/g maść x 1tub. 30g op Butylscopolaminum inj. 20mg/ml x 10amp. 1ml op Calcium chloratum inj. 100mg/ml x 10amp. 10ml op Calcium glubionas inj. 9mg/ml x 10amp. 5ml op Calcium polystyrene sulfonate proszek doustny 300g op Captoprilum 12,5mg x 30tbl. op Captoprilum 25mg x 30tbl. op Carbo medicinalis 300mg x 20tbl. op Carvedilolum 6,25mg x 30 op Carvedilolum 12,5mg x 30tbl. op Carvedilolum 25mg x 30tbl. op Cerebrolysin 215,2mg/ml x 5amp. 10ml op Cetirizinum 10mg x 20tbl. op Chloramphenicolum (detreomycinum) 10mg/g maść x 1tub. 5g op Chloramphenicolum (detreomycinum) 20mg/g maść x 1tub. 5g op Chlorpromazinum h/chloridum inj. 25mg/5ml x 5amp. 5ml op Chlorpromazinum h/chloridum inj. 50mg/2ml x 10amp. 2ml op 20 Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Vat Producent Nazwa handlowa preparatu Kod EAN

9 77 Chlorsuccillin inj. 200mg x 10fiol. op Chlortalidonum 50mg x 20tbl. op Cilazaprilum 0,5mg x 28tbl. op Cilazaprilum 1mg x 28tbl. op Cilazaprilum 2,5mg x 28tbl. op Cilazaprilum 5mg x 28tbl. op Ciprofloxacinum lactatum 100mg/10ml x 10amp. 10ml op Cisapridum 5mg x 30tbl. op 5 85 Cisapridum 10mg x 30tbl. op 5 86 Clemastinum 1mg x 30tbl. op Clemastinum 1mg/10ml syrop x 1but. op Clemastinum inj. 2mg/2ml x 5amp. 2ml op Clotrimazolum 100mg x 6tbl. Dopochwowych op Clotrimazolum 10mg/g krem x 1tub. 20g op Coaxil 12,5mg x 90tbl. op 4 92 Cocarboxylasum inj. 50mg x 5amp. op Codeinum phosphatum 15mg + sulfoguaiacoli 300mg x 10tbl. op Codofix nr 2 x 1m op Codofix nr 3 x 1m op Codofix nr 4 x 1m op Codofix nr 6 x 1m op Codofix nr 8 x 1m op Colchcinum 0,5mg x 20tbl. op Co-Prestarium 10mg + 10mg x 90tbl. op Co-Prestarium 10mg + 5mg x 90tbl. op Co-Prestarium 5mg + 10mg x 90tbl. op Co-Prestarium 5mg + 5mg x 90tbl. op Corneregel 50mg/g x 1tub. 5g op Curosurf 120mg/1,5ml zaw. 2fiol. 1,5ml op Czopki glicerynowe 1000mg x 10szt. op Czopki glicerynowe 2000mg x 10szt. op Debretin 100mg x 100tbl. op Debridat 7,87mg/g gran. do przyg. zaw. x 1but. 250ml op Deferoxaminum mesylatum inj. 500mg x 10fiol. op Delacet x 1but. op Depo-medrol inj. 40mg x 1fiol. op Dexaven inj. 4mg/ml x 10amp. 1ml op Dexaven inj. 8mg/2ml x 10amp. 2ml op Diazepamum 2mg x 20tbl. op Diazepamum 5mg x 20tbl. op Diazepamum inj. 10mg/2ml x 50amp. 2ml op Diclofenacum 25mg x 30tbl. op Diclofenacum 50mg x 30tbl. op Digoxinum inj. 0,5mg/2ml x 5amp. 2ml op Dikalium clorazepamum 5mg x 30sct. op Dikalium clorazepamum 10mg x 30sct. op Dimethiconum 20mg/kroplę krople doustne op Dimethiconum 50mg x 100szt. op Dinoprostum trometamolum 5mg/ml x 5amp. op Dobutaminum inj. 250mg/5ml x 5amp. 5ml op Dopaminum h/chloridum inj. 200mg/5ml x 10amp. 5ml op Dopegyt 250mg x 50tbl. op Doxepinum 25mg x 30szt. op Drotaverinum h/chloricum 40mg x 20tbl. op Drotaverinum h/chloricum 40mg/2ml x 5amp. 2ml op Ebrantil inj. 25mg/5ml x 5amp. 5ml op Epherinum h/chloricum inj. 25mg/ml x 10amp. 1ml op Esmeron inj. 50mg/5ml x 10fiol. 5ml op Esomeprazolum inj. 40mg x 10fiol. op Estriolum 1mg/g krem x 15g op Etamsylatum 250mg x 30tbl. op Etamsylatum inj. 12,5% 250mg/2ml x 50amp. 2ml op 350

10 139 Etomidatum inj. 20mg/10ml x 5amp. 10ml op Ferrum 100mg x 30tbl. do żucia op Ferrum 50mg/5ml syrop x 1but. 100ml op Floxal 3mg/g maść do oczu x 1tub. 3g op Floxal 3mg/ml krople do oczu x 1but. 5ml op Fortrans proszek x 50sasz. op Furaginum 50mg x 30tbl. op Furosemidum inj. 20mg/2ml x 50amp. 2ml op Galantaminum hydrobromidum inj. 2,5mg/ml x 10amp. 1ml op Garamycin gąbka 10cm x 10cm x 0,5cm x 1szt. op Gliclazidum 60mg x 90tbl. o zmodyfikowanym uwalnianiu op Glimepiridum 1mg x 30tbl. op Glimepiridum 2mg x 30tbl. op Glimepiridum 3mg x 30tbl. op Glimepiridum 4mg x 30tbl. op Granuflex 10cm x 10cm x 1szt. op Gutron 2,5mg x 20tbl. op Haloperidolum inj. 5mg/ml x 10amp. 1ml op Heparinum sodium j.m/5ml x 10fiol op Hydrochlorotiazidum 12,5mg x 30tbl. op Hydrochlorotiazidum 25mg x 30tbl. op Hydrocortisonum 20mg x 20tbl. op Hydrocortisonum inj. 25mg x 5amp. op Hydrocortisonum inj. 100mg x 5amp. op Hydroxyzinum 10mg x 30tbl. op Hydroxyzinum 10mg/5ml syrop x 200ml op Hydroxyzinum 25mg x 30tbl. op Ibuprofenum 100mg/5ml zawiesina doustna x 1but. 100ml op Indapaminum 1,5mg x 90tbl. o przedłużonym uwalnianiu op Kalium chloratum inj. 15% 150mg/ml x 10fiol. 20ml op Kalium hypermanganicum 100mg x 30tbl. op Ketaminum inj. 10mg/ml 5fiol. 20ml op Ketoprofenum 50mg x 30tbl. op Ketoprofenum 100mg x 30tbl. op Ketoprofenum inj. 100mg/2ml x 10amp. 2ml op Kompleks cukrowy wodorotlenku żelaza III do wstrzyknięć i infuzji mg/2ml x 5amp. 2ml op 500 Kompleks cukrowy wodorotlenku żelaza III do wstrzyknięć i infuzji mg/5ml x 5amp. 5ml op Krople miętowe x 35g op Lacidofil x 60kaps. op Lactulosum 9,75g/15ml syrop x 1but. 500ml op Laticort 1mg/g krem 15g op Laticort 1mg/g maść 15g op Levonor inj. 1mg/ml x 10amp. 1ml op Levonor inj. 4mg/4ml x 10amp. 4ml op Lidocain 10% aerozol op Lidocainum h/chloricum inj. 10mg/ml x 10amp. 2ml op Lidocainum h/chloricum inj. 10mg/ml x 5fiol. 20ml op Lidocainum h/chloricum inj. 20mg/ml x 10amp. 2ml op Lidocainum h/chloricum inj. 20mg/ml x 5fiol. 20ml op Lidocainum h/chloricum inj. 20mg/ml x 5fiol. 50ml op Lignocainum h/chloricum 2% żel A x 1tub. 30g op Lignocainum h/chloricum 2% żel U x 1tub. 30g op Lorazepamum 2,5mg x 25tbl. op Lorinden A maść x 15g op Lorinden C maść x 1tub. 15g op Magnesium sulfuricum inj. 2g/10ml x 10amp. op Maxitrol krople do oczu x 1but. 5ml op Metamizolum natricum 500mg x 6tbl. op Metamizolum natricum inj. 500mg/ml x 5amp. 2ml op Metamizolum natricum inj. 500mg/ml x 5amp. 5ml op Metoclopramidum 10mg x 50tbl. op Metoclopramidum inj. 10mg/2mlx 5amp. 2ml op Metoprololum 47,5mg x 28tbl. o przed. uwal. op Metoprolum 100mg x 30tbl. op Metoprolum 50mg x 30tbl. op Metoprolum inj. 1mg/ml x 5amp. 5ml op Metronidazolum 10mg/g krem x 15g op Metronidazolum 250mg x 20tbl. op Metronidazolum 500mg x 10tbl. dopochw. op Midazolalum 7,5mg x 10tbl. op Midazolalum inj. 50mg/10ml x 5amp. 10ml op Midazolalum inj. 5mg/5ml x 10amp. 5ml op Midazolalum inj. 5mg/ml x 10amp. 1ml op Mikrokuweta do oznaczania glukozy we krwi GL 201 HemoCue 1op=100szt. op Minirin 4mcg/ml x 10amp. 1ml op Mivacron inj. 2mg/ml x 5amp. 5ml op Molsidomina 2mg x 30tbl. op Molsidomina 4mg x 30tbl. op Naloxonum h/chloricum inj. 0,4mg/ml x 10amp. 1ml op Natrium Bicarbonicum inj. 8,4% x 10amp. 20ml op Neomycinum 0,5% maść do oczu x 1tub. 3g op Neomycinum 5mg/g aerozol x 1but. 55ml op 80

11 221 Neosynephrin-pos 10% krople do oczu x 1but. 10ml op Nicergolinum 10mg x 30tbl. op Nifuroxazidum 100mg x 24tbl. op Nimbex inj. 2mg/ml x 5amp. 2,5ml op Nimbex inj. 2mg/ml x 5amp. 5ml op Nimotop S 30mg x 100tbl. op Nimotop S inj. 0,2mg/ml x 1fiol. 50ml op Nitrazepamum 5mg x 20tbl. op Noliprel 2,5mg/0,625mg x 90tbl. op Noliprel Forte 5mg/1,25mg x 90tbl. op Norcuron inj. 4mg x 50amp. op Novoseven inj. 2,4mg - 120Kj.m/fiol. x 1fiol. op Nutramigen 1 x 425g puszka op Nutramigen 2 x 425g puszka op Nystatyna j.m. X 10tbl. dopochw. op Nystatyna j.m. X 16draż op Octenisept płyn antyseptyczny x 1but. 1000ml op Omeprazolum 10mg x 14szt. op Omeprazolum 20mg x 28szt. op Opipramolum 50mg x 20tbl. op Oxycort A maść do oczu x 1tub. 3g op Oxycort aerozol na skórę x 55ml op Oxytocinum inj. 5j.m./ml x 10amp. 1ml op Papaverinum h/chloricum inj. 40mg/2ml x 10amp. 2ml op Paracetamolum 120mg/5ml zawiesina x 1but. 150g op Paracetamolum 125mg x 10czopków op Paracetamolum 250mg x 10czopków op Paracetamolum 500mg x 10czopków op Paracetamolum 500mg x 10tbl. op Paracetamolum 80mg x 10czopków op Paracetamolum inj. 500mg x 1fiol. op Paracetamolum inj. 1000mg x 1fiol. op Pentoxifyllinum 100mg x 60tbl. op Pentoxifyllinum 400mg x 20tbl. o przed. uwal. op Pentoxifyllinum inj. 100mg/5ml x 5amp. 5ml op Pentoxifyllinum inj. 300mg/15ml x 10amp. 15ml op Perlinganit inj. 1mg/ml x 10amp. 10ml op Pethidinum inj. 100mg/2ml x 10amp. 2ml op Piracetamum 400mg x 60tbl. op Piracetamum 800mg x 60tbl. op Piracetamum 1200mg x 60tbl. op Piracetamum inj. 20% 200mg/ml x 12amp. 5ml op Podkład gumowany 170x140 op Polstigminum inj. 0,5mg/ml x 10amp. 1ml op Prestarium 5mg x 90tbl. op Prestarium 10mg x 90tbl. op Promazin 25mg x 60tbl. op Prometazinum 25mg x 20tbl. op Prometazinum 5mg/5ml syrop x 1but. 150ml op Propefanonum 150mg x 20tbl. op Propefanonum 300mg x 20tbl. op Propefanonum inj. 70mg/20ml x 5amp. 20ml op Propofolum inj. 10mg/ml 5fiol. 20ml op Pseudovac inj. 5amp. 1ml op Ramiprilum 5mg x 28tbl. op Ramiprilum 10mg x 28tbl. op Ranitidinum 150mg x 60tbl. op Ranitidinum inj. 50mg/100ml x 1fl. 100ml op Roztwór doodbytniczy - służący do oczyszczania jelita grubego przed badaniami diagnostycznymi oraz przed zabiegami chirurgicznymi itp. x 279 1butelka 100ml - 200ml op Salbutamolum 0,5mg/ml x 10amp. 1ml op Sevorane x 1but. 250ml op Smecta x 30sasz. op Solu- medrol inj. 125mg x 1fiol. op Solu- medrol inj. 250mg x 1fiol. op Solu- medrol inj. 500mg x 1fiol. op Solu- medrol inj. 1000mg x 1fiol. op Somatostatinum inj. 0,25mg x 1fiol op Somatostatinum inj. 3mg x 1fiol op Sorbifer Durules x 50tbl. op Spasmalgon inj. x 10amp. 5ml op Sulfacetamidum 10% H-E-C 100mg/ml krople x 2flo. 5ml op Sulfacetamidum 100mg/ml krople do oczu x 12mim. 0,5ml op 50

12 293 Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum mg x 20tbl. op Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum 240mg/5ml zaw. Doustna x 100ml op Surgispon wchłanialna gąbka żelatynowa 70x50x10mm x 10szt. op Surgispon wchłanialna gąbka żelatynowa 70x50x1mm x 20szt. op Tardyferon x 30tbl. op Taurosept 6ml x 5fio. op Tetrazepamum 50mg 20szt. op Theophyllinum inj. 300mg/250ml x 1but. 250ml op Thiamazolum 5mg x 50tbl. op Thiamazolum 10mg x 50tbl. op Thiamazolum 20mg x 50tbl. op Thiopental inj. 500mg x 25fiol. op Thiopental inj. 1000mg x 25fiol. op Tolperisonum 50mg x 30tbl. op Tolperisonum 150mg x 30tbl. op Torasemidum 5mg x 30tbl. op Tramadolum h/chloridum 50mg x 20szt. op Tramadolum h/chloridum 100mg x 30 tbl. o przedł. uwal. op Tramadolum h/chloridum inj. 50mg/ml x 5amp. 1ml op Tramadolum h/chloridum inj. 100mg/2ml x 5amp. 2ml op Trimetazidinum 35mg x 90tbl. o zmod. uwal. op Trombinum inj. 400j.m. x 5amp. op Tuberculin PPD RT23 SSI 2T.U./0,1ml x 1fiol 1,5ml op Ultiva inj. 1mg x 5fiol. op Ultravist 300 inj. 623,40mg jopromidu/ml 10fiol. 20ml op Ultravist 300 inj. 623,40mg jopromidu/ml 10fiol. 50ml op Ultravist 300 inj. 623,40mg jopromidu/ml 10fiol. 100ml op Vagothyl płyn x 50ml op Verapamilum 40mg x 40tbl. op Verapamilum 80mg x 40tbl. op Verapamilum 120mg x 40tbl. o przedł. uwaln. op Vinpocetinum 5mg x 100tbl. op Vitacon 10mg/ml x 10amp. 1ml op Vitaminum A sol. Aquosa j.m./ml x 1but. 10ml op Vitaminum B1 inj. 25mg/ml x 10amp.1ml op Vitaminum E 300mg/ml krople doustne x 1but. 10ml op Wapno adsorbowane 5kg granulat op Zopiclonum 7,5mg x 20tbl. op 10 razem: x x x Słownie: Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych w danym pakiecie Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców: 1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn. 2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej. 3. Wartości muszą być podane w zł... Podpis Wykonawcy