... Załącznik nr 1.1 pieczątka Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY

Transkrypt

1 ... Załącznik nr 1.1 Pakiet nr 1 Leki róŝne (CPV ) Nazwa Handlowa 1 Anatoksyna p/tęŝcowa ampułki 40 j.m/ 0,5 ml 5 amp 55 2 Azathiprine tabl 50 mg 50 tabl 7 3 Acidum tranexamicum tabl 500 mg 20 tabl 23 4 Ferrum Lek r-r do wstrz.dom. 50 mg Fe3+/ ml 1 amp 2 ml 50 5 Buflomedinum tabl 300 mg 20 tabl 16 6 Glimepiridum tabl 2 mg 30 tabl 3 7 Glimepiridum tabl 3 mg 30 tabl 2 8 Glimepiridum tabl 4 mg 30 tabl 4 9 Trimebutinum tabl 100 mg 1 tabl Lactulosum syrop 7,5 g/ 5 ml 150 g Neupogen amp-strz 30 mln 1 ml lub 0,5 ml 6 12 Uropolinum amp 60% 1 amp 20 ml 4 13 Uropolinum amp 75% 1 amp 20 ml 1 14 Vitaminum C tabl 200 mg 50 tabl 9 15 Vitaminum D3 krople 20 tys.j.m/ 1ml 10 ml 1 16 Vit. B2, B6, B12 inj. amp prep.złoŝ. 5 amp 3 17 Magnesii carbonas tabl 52 mg Mg+2 60 tabl 5 18 Dojelitowy preparat magnezu z vit. B6 tabl 19 Solutio Ringera lactate 48 mg jonów Mg i 5 mg Vit. B6 50 tabl 3 r-r do wlewu doŝylnego 500 ml 100 Kwota wadium: 54,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

2 ... Załącznik nr 1.2 Pakiet nr 2 Leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy (CPV ) Leki psychotropowe (CPV ) Leki - narkotyki (CPV ) Leki przeciwpadaczkowe CPV ) Nazwa Handlowa 1 Chlorprothixenum tabl 50 mg 50 tabl 1 2 Opipramolum tabl 50 mg 20 tabl 5 3 Mianserinum tabl 10 mg 90 tabl 2 4 Mianserinum tabl 30 mg 20 tabl 17 5 Doxepinum tabl 10 mg 30 tabl 40 6 Doxepinum tabl 25 mg 30 tabl 45 7 Sulpirydum tabl 50 mg 24 tabl 12 8 Sulpirydum tabl 100 mg 24 tabl 1 9 Tetrazepamum tabl 50 mg 20 tabl 2 10 Dikalii clorazepas tabl 5 mg 30 tabl 1 11 Dikalii clorazepas tabl 10 mg 30 tabl 1 12 Alloprazolamum tabl 0,5 mg 30 tabl 2 13 Zolpidemi tartras tabl 10 mg 20 tabl Hydroxyzinum tabl 10 mg 30 tabl Hydroxyzinum tabl 25 mg 30 tabl Hydroxyzinum syrop 1,6 mg/1 g 250 g Hydroxyzinum ampułki 100 mg/ 2 ml 5 amp 4 18 Morphinum substancja 1 g 1 19 Morphinum tabl 10 mg 1 tabl Morphinum tabl 30 mg 1 tabl Morphinum tabl 100 mg 1 tabl Pethidinum amp 50 mg/ 1 ml 1 amp Pethidinum amp 100 mg/ 2 ml 1 amp Codeinum phosphoricum tabl 20 mg 100 tabl Carbamazepinum syrop 100 mg/ 5 ml 100 ml 2 Kwota wadium: 47,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

3 ... Załącznik nr 1.3 Pakiet nr 3 Leki przeciwgorączkowe (CPV ) Leki przeciwzapalne (CPV ) Leki przeciwbólowe (CPV ) Leki zwiotczające mięsnie (CPV ) Nazwa Handlowa 1 Ibuprofenum syrop 100 mg/ 5 ml 125 g Acidum mefenamicum tabl 250 mg 30 tabl 2 3 Indometacinum tabl ret. 75 mg 25 tabl 2 4 Paracetamolum czopki 80 mg 10 szt 10 5 Paracetamolum czopki 125 mg 10 szt 10 6 Paracetamolum czopki 250 mg 10 szt 12 7 Paracetamolum czopki 500 mg 10 szt 12 8 Paracetamolum tabl 500 mg 1000 szt 13 9 Paracetamolum o smaku owocowym syrop 120 mg/ 5 ml 150 g Naproxenum zawiesina doustna 125 mg/ 5 ml 100 ml 2 11 Tolperisonum amp 100 mg/ 1 ml 5 amp 1 Kwota wadium: 52,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

4 ... Załącznik nr 1.4 Pakiet nr 4 Leki rozszerzające naczynia krwionośne (CPV ) Leki blokujące receptory beta- adrenergiczne (CPV ) Leki - inhibitory konwertazy angiotensyny (CPV ) Leki stosowane w niemiarowości serca (CPV ) Leki - glikozydy nasercowe (CPV ) Nazwa Handlowa 1 Amlodypinum tabl 5 mg 30 tabl 40 2 Amlodypinum tabl 10 mg 30 tabl 20 3 Cilazaprilum tabl 0,5 mg 30 tabl 1 4 Cilazaprilum tabl 1 mg 30 tabl 1 5 Cilazaprilum tabl 2,5 mg 30 tabl 1 6 Cilazaprilum tabl 5 mg 30 tabl 1 7 Doxazosinum tabl 2 mg 30 tabl 2 8 Doxazosinum tabl 4 mg 30 tabl 2 9 Isosorbidi mononitras tabl prol 50 mg 30 tabl Losartanum tabl 50 mg 30 tabl 2 11 Verapamilum amp 5 mg/ 2 ml 5 amp Bisoprololum tabl 5 mg 30 tabl Bisoprololum tabl 10 mg 30 tabl Carvedilolum tabl. Podzielne 6,25 mg 30 tabl Carvedilolum tabl 12,5 mg 30 tabl Metoprololum amp 5 mg/ 5 ml 5 amp 2 17 Amiodaronum amp 150 mg/ 3 ml 6 amp Metildigoxinum krople 0,6 mg/ ml 10 ml 1 19 Proscillaridinum tabl 0,25 mg 30 tabl 2 Kwota wadium: 27,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

5 ... Załącznik nr 1.5 Pakiet nr 5 Leki antyhistaminowe (CPV ) Leki działające na układ oddechowy: Leki rozszerzające oskrzela (CPV ) Leki upłynniające śluz (CPV ) Leki przeciwkaszlowe (CPV ) 1 Dimetindenum krople 1 mg/ 1 ml 20 ml 2 2 Loratadynum tabl 10 mg 30 tabl 2 3 Cetirizinum krople 10 mg/ 1 ml 20 ml 16 4 Aminophyllinum czopki 50 mg 10 szt 2 5 Aminophyllinum czopki 100 mg 10 szt 2 6 Fenoterolum + Ipratropium roztwór do inhalacji 0,25 mg/ 1 ml 20 ml 16 7 Acetylocysteinum saszetki 200 mg 20 szt 2 8 Butamiratum syrop 4 mg/ 5 ml 200 ml 14 9 Theophyllinum czopki 350 mg 10 szt 1 10 Theophyllinum tabl 100 mg 30 tabl 2 11 Theophyllinum tabl prol 300 mg 50 tabl 55 Kwota wadium: 13,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

6 ... Załącznik nr 1.6 Pakiet nr 6 Leki - Glikokortykosteroidy (CPV ) Leki o działaniu hormonów oraz hormony (CPV ) 1 Methylprednisolonum hemisuccinatum fiol 40 mg/ 1 ml 1 fiol 20 2 Methylprednisolonum hemisuccinatum fiol 250 mg 1 fiol 10 3 Methylprednisolonum hemisuccinatum fiol 500 mg 1 fiol 10 4 Methylprednisolonum hemisuccinatum fiol 1 g 1 fiol 5 5 Levothyroxinum natricum tabl 25 mcg 100 tabl 2 6 Levothyroxinum natricum tabl 50 mcg 100 tabl 5 7 Levothyroxinum natricum tabl 100 mcg 100 tabl 12 8 Bromocriptinum tabl 2,5 mg 30 tabl 2 Kwota wadium: 15,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

7 ... Załącznik nr 1.7 Pakiet nr 7 Leki stosowane w otolaryngologii (CPV ) Leki stosowane w dermatologii (CPV ) Leki - substancje recepturowe 1 Salicylan choliny krople do uszu prep. złoŝ. 10 g 1 2 Salicylan choliny Ŝel stomatologiczny 20% 10 g 1 3 Delacet płyn 100 g 31 4 Novoscabin płyn 150 g 5 5 Clotrimazolum krem 1% 20 g 3 6 Metronidazol krem 1% 15 g 2 7 Metronidazol Ŝel 1% 15g 2 8 Polcortolon krem 0,1% 15 g 2 9 Prednizolon krem 0,5% 10 g 2 10 Prednizolon + Neomycinum krem 0,5% 10 g 2 11 Betadinum / povidone jodine roztwór 1 kg Acidum tannicum subst.recepturowa 250 g Glucosum subst.recepturowa 1 kg Lekobaza / Hascobaza subst.recepturowa 1 kg 1 15 Fiolet krystaliczny (Pyoctaninum coeruleum) substancja 1 g Natrium tetraboricum subst.recepturowa 1 kg 5 17 Neospasminum subst.recepturowa 1250 g 1 18 Nadmanganian potasu (Kalii hypermanganias) substancja 5 g Erythromycinum subst.recepturowa 10 g 1 Kwota wadium: 29,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

8 ... Załącznik nr 1.8 Pakiet nr 8 Leki przeciwzakrzepowe (CPV ) 1 Nadroparinum calcium amp.-strzyk j.m/ 0,3 ml 10 amp.-strzyk Nadroparinum calcium amp.-strzyk j.m/0,6 ml 10 amp.-strzyk. 240 Kwota wadium: 333,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

9 ... Załącznik nr 1.9 Pakiet nr 9 Leki - Płyny krwiopochodne - Albuminy (CPV ) 1 Albumina ludzka r-r do wlewu doŝ. 20% 50 ml 5 2 Albumina ludzka r-r do wlewu doŝ. 20% 100 ml 20 Kwota wadium: 50,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

10 ... Załącznik nr 1.10 Pakiet nr 10 Leki stosowane w leczeniu zakaŝeń - Chemioterapeutyki (CPV ) Leki stosowane w leczeniu zakaŝeń - Nitrofurany Leki stosowane w leczeniu zakaŝeń - Pochodne triazolu 1 Furaginum tabl 50 mg 30 tabl Flukonazolum wlew doŝ. 2 mg/ 1 ml 50 ml 6 3 Flukonazolum wlew doŝ. 2 mg/ 1 ml 100 ml 87 Kwota wadium: 44,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

11 ... Załącznik nr 1.11 Pakiet nr 11 Leki stosowane w leczeniu zakaŝeń (CPV ) 1 Ceftriaxon fiol 2 g 1 fiol 5000 Kwota wadium: 415,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

12 ... Załącznik nr 1.12 Pakiet nr 12 Leki stosowane w leczeniu zakaŝeń (CPV ) Nazwa Handlowa 1 Amikacinum amp 250 mg 1 amp Amikacinum amp 500 mg 1 amp Amikacinum amp 1 g 1 amp 1600 Kwota wadium: 160,00 zł

13 ... Załącznik nr 1.13 Pakiet nr 13 Leki stosowane w leczeniu zakaŝeń (CPV ) Nazwa Handlowa 1 Erythromycinum fiol 300 mg 1 fiol 2 2 Erythromycinum tabl 250 mg 16 tabl 15 3 Roxithromycinum tabl 150 mg 10 tabl 50 4 Amoxycillinum tabl 250 mg 16 tabl 2 5 Amoxycillinum tabl rozp. 500 mg 16 tabl 15 6 Penicillinum cryst. Natrium fiol 5 mln 1 fiol 10 Kwota wadium: 12,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

14 ... Załącznik nr 1.14 Pakiet nr 14 Leki stosowane w leczeniu zakaŝeń (CPV ) 1 Doxycyclinum tabl 100 mg 10 tabl 213 Kwota wadium: 11,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

15 ... Załącznik nr 1.15 Pakiet nr 15 Leki stosowane w leczeniu zakaŝeń (CPV ) 1 Doxycyclinum amp 100 mg 10 amp 50 Kwota wadium: 3,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

16 ... Załącznik nr 1.16 Pakiet nr 16 Leki stosowane w leczeniu zakaŝeń (CPV ) Nazwa Handlowa 1 Cloxacillinum tabl 500 mg 16 tabl 1 2 Ampicillinum + Sulbactamum fiol 3 g 1 fiol 40 Kwota wadium: 12,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

17 ... Załącznik nr 1.17 Pakiet nr 17 Leki stosowane w leczeniu zakaŝeń (CPV ) Nazwa Handlowa 1 Piperacillinum fiol 2 g 1 fiol 15 Kwota wadium: 2,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

18 ... Załącznik nr 1.18 Pakiet nr 18 Leki stosowane w leczeniu zakaŝeń (CPV ) Nazwa Handlowa 1 Piperacillinum+Tazobactamum fiol 2 g + 0,25 g 1 fiol 24 2 Piperacillinum+Tazobactamum fiol 4 g + 0,5 g 1 fiol 24 3 Pentoxymethylpenicillinum tabl j.m 12 tabl 1 4 Pentoxymethylpenicillinum zawiesina doustna j.m/5 ml 60 ml 4 5 Cefepimum fiol 1 g 1 fiol 30 6 Cefepimum fiol 2 g 1 fiol 30 7 Cefuroximum tabl. draŝowane 250 mg 10 tabl Cefuroximum tabl. draŝowane 500 mg 10 tabl 70 9 Azithromycinum fiol 500 mg 1 fiol Azithromycinum tabl 250 mg 6 tabl 6 11 Azithromycinum tabl 500 mg 3 tabl 100 Kwota wadium: 159,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej

19 ... Załącznik nr 1.19 Pakiet nr 19 Leki róŝne (CPV ) 1 Diosminium+Hesperidinum tabl 450 mg+50 mg 60 tabl Gliclazidum tabl. o przedłuŝ. dz. 30 mg 90 tabl Indapamidum tabl. o przedłuŝ. dz. 1,5 mg 90 tabl 80 4 Perindoprilum argininum tabl 5 mg 90 tabl Perindoprilum argininum tabl 10 mg 90 tabl 5 6 Tianeptinum tabl 12,5 mg 90 tabl 25 7 Trimetazidinum tabl 20 mg 90 tabl 10 Kwota wadium: 36,00 zł... podpis i lub osoby upowaŝnionej