MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

Transkrypt

1 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Progrm Opercyjny Innowcyjn Gospodrk Wniosek o dofinnsownie relizcji projektu 8. Oś Priorytetow: Społeczeństwo informcyjne zwiększnie innowcyjności gospodrki Dziłnie 8.1: Wspiernie dziłlności gospodrczej w dziedzinie gospodrki elektronicznej Dt wpływu wniosku o dofinnsownie* Numer wniosku o dofinnsownie* *Ruryk wypełnin przez instytucję przyjmującą wniosek o dofinnsownie.

2 I. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE 1. Tytuł projektu 2. Identyfikcj rodzju interwencji Progrm Opercyjny Oś Priorytetow Dziłnie 3. Klsyfikcj projektu Kod Nzw Temt priorytetowy Innowcyjn Gospodrk 8. Społeczeństwo informcyjne zwiększnie innowcyjności gospodrki 8.1 Wspiernie dziłlności gospodrczej w dziedzinie gospodrki elektronicznej Form finnsowni 01 Pomoc ezzwrotn Oszr relizcji 00 Nie dotyczy Dził gospodrki 4. Typ projektu Czy stnowi duŝy projekt w rozumieniu rozporządzeni 1083/2006 TAK NIE 5. Plnowny cross-finncing TAK NIE 6. Projekt m co njmniej neutrlny wpływ n polityki horyzontlne Unii Europejskiej wymienione w rt. 16 i 17 rozporządzeni 1083/2006 (4000 znków) TAK NIE 7. Projekt m chrkter innowcyjny, ądź przyczyni się do wzrostu innowcyjności (4000 znków) TAK NIE II. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY 8. Form prwn prowdzonej dziłlności: Nzw formy prwnej 9. Dne Wnioskodwcy Nzw Wnioskodwcy NIP (w przypdku spółki cywilnej podć NIP spółki i wspólników) Numer REGON Numer w: ) Krjowym Rejestrze Sądowym ) Ewidencji Dziłlności Gospodrczej 2

3 c) innym rejestrze (podć nzwę) Dt rejestrcji dziłlności Kod PKD lu EKD podstwowej dziłlności Wnioskodwcy Kod PKD lu EKD dziłlności, której dotyczy projekt Adres siedziy: Województwo Powit Gmin Miejscowość Ulic Nr udynku Nr loklu Kod pocztowy Poczt Adres korespondencyjny (podć jeśli inny niŝ dres siedziy): Województwo Powit Gmin Miejscowość Ulic Nr udynku Nr loklu Kod pocztowy Poczt Numer telefonu Numer fksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej Sttus Wnioskodwcy N dzień skłdni wniosku Wnioskodwc jest przedsięiorcą: mikro młym 10. Dne osoy/osó upowŝnionych przez Wnioskodwcę do kontktów Imię i nzwisko Stnowisko Numer telefonu Numer fksu Adres poczty elektronicznej III. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 11. Chrkterystyk Wnioskodwcy i prowdzonej dziłlności gospodrczej 3

4 ) opis dotychczsowej dziłlności wiodący profil, źródł njwiększych przychodów (4000 znków) ) powiązni z innymi podmiotmi n rynku (4000 znków) c) plnowne zminy w zkresie dziłlności gospodrczej w okresie ojętym projektem (4000 znków) 12. Opis zdolności Wnioskodwcy do relizcji projektu ) dotychczsowe doświdczenie Wnioskodwcy w iznesie elektronicznym (4000 znków) ) posidne zsoy wiedzy (4000 znków) c) posidne zsoy techniczne (4000 znków) 13. Oświdczenie finnsowe Wnioskodwcy (w tys. PLN) n I. Mjątek trwły 1. Wrtości niemterilne i prwne 2. Rzeczowe ktyw trwłe II. Mjątek orotowy 1. Zpsy 2. NleŜności krótkoterminowe 3. Inwestycje krótkoterminowe (w tym środki pienięŝne) 4. Pozostłe ktyw orotowe III. Zoowiązni długoterminowe IV. Zoowiązni krótkoterminowe V. Kpitł włsny VI. Przychody z dziłlności w podzile n źródł 1. Przychody netto ze sprzedŝy 2. Pozostłe przychody opercyjne 3. Przychody finnsowe VII. Koszty dziłlności w podzile n źródł 1. Koszty dziłlności n-1 ieŝący rok orotowy prognoz zmknięty do końc okres roku n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 4

5 opercyjnej 2. Koszty finnsowe VIII. Efektywność kosztow projektu (kumultywnie) 1. Cłkowite nkłdy n projekt netto 2. Przychody netto ze sprzedŝy usług w rmch projektu IV. OPIS PROJEKTU 14. Loklizcj projektu Województwo Powit Gmin Miejscowość Kod pocztowy Projekt relizowny n terenie cłego krju Tk Nie 15. Cel projektu ) Ogólny cel projektu i jego związek z celem dziłni 8.1 POIG: (4000 znków) ) Cele projektu n poziomie produktu: (4000 znków) c) Cele projektu n poziomie rezulttu: (4000 znków) 16. Opis projektu ) Koncepcj i model iznesowy (8000 znków) ) Plnowne dziłni (8000 znków) c) Koncepcj i strtegi promocji projektu (4000 znków) 17. Skwntyfikowne wskźniki relizcji celów projektu Wskźnik produktu j.m. n n+1 n+2 n+3 Rzem Licz nowych e-usług 1 szt. Wskźnik rezulttu j.m. Rok 20.. Wrtość zow 20.. Wrtość docelow 1 Wskźnik produktu licz nowych e-usług jest oligtoryjny dl wszystkich projektów 5

6 18. Uzsdnienie projektu 20.. Wrtość zow 20.. Wrtość docelow ) zidentyfikowne potrzey dl relizcji projektu (Wnioskodwcy orz określonych grup odiorców) (4000 znków) ) uzsdnienie dl zplnownych w rmch projektu nkłdów - efektywność kosztow projektu (4000 znków) c) znczenie plnownej e-usługi dl dnej grupy odiorców oczekiwny stopień zspokojeni popytu (4000 znków) 19. Hrmonogrm relizcji projektu Plnowny termin rozpoczęci relizcji projektu Plnowny termin zkończeni relizcji projektu 20. Przeieg rzeczowo-finnsowy relizcji projektu NETTO BRUTTO 1. Etp Okres relizcji <dd.mm.rrrr dd.mm.rrrr> kod ktegorii Ktegorie wydtków Opis wydtku Wydtki cłkowite Wydtki kwlifikowlne 2. Rzem Rzem () Rzem wydtki n projekt Zestwienie wydtków kwlifikowlnych wg ktegorii Lp. Opis wydtku Wydtki kwlifikowlne 1. Usługi informtyczne, techniczne, dordcze (Inf) = sum Wyngrodzeni rutto wrz z pozpłcowymi = sum ++ kosztmi prcy (Wyn) 3. Anlizy przygotowwcze i usługi eksperckie (Eks) = sum ++ 6

7 4. Koszty ogólne (Kog) = sum Promocj projektu (Pro) = sum Nycie wrtości niemterilnych i prwnych (Wnp) = sum Zkup nowych środków trwłych (Trw) = sum Lesing (Lsg) = sum Szkoleni (Szk) = sum Zezpieczenie relizcji umowy o dofinnsownie = sum ++ (Z) RAZEM = sum 1 do Pln finnsowy projektu Nr Kwrtłu/Rok _ kwrtł 20 r. _ kwrtł 20 r. () Rzem: 22. Źródł finnsowni projektu Środki gwrntowne przez Wnioskodwcę w tym: - Włsne - Współinwestor Wydtki (w PLN) Ogółem Kwlifikowlne Niekwlifikowlne 7

8 - Kredyt ze środków EBI 2 - Inne (jkie?): 23. Cłkowite wydtki n relizcję projektu (w PLN) Wydtki kwlifikowlne (w PLN) - w tym podtek VAT Wydtki niekwlifikowlne (w PLN) - w tym podtek VAT Wnioskown kwot dofinnsowni (w PLN) Dofinnsownie ze środków pulicznych w rmch dziłni 8.1 PO IG jko % wydtków kwlifikowlnych (wnioskowny udził dofinnsowni w %) Wydtki związne z cross-finncingiem (w PLN) % udził wydtków podlegjących cross-finncingowi 24. Powiąznie projektu z innymi projektmi relizownymi przez Wnioskodwcę w rmch NSRO (4000 znków) Dotyczy Nie dotyczy 25. Trwłość projektu (8000 znków) 26. Pomoc puliczn uzyskn przez Wnioskodwcę TAK NIE Kwot pomocy de minimis otrzymn w odniesieniu do tych smych wydtków kwlifikowlnych związnych z projektem, którego dotyczy wniosek (w PLN) Kwot pomocy innej niŝ de minimis otrzymn w odniesieniu do tych smych wydtków kwlifikowlnych związnych z projektem, którego dotyczy wniosek (w PLN) Łączn kwot rutto pomocy de minimis uzyskn w okresie ieŝącego roku i dwóch poprzednich lt klendrzowych (w EUR) 2 Europejski Bnk Inwestycyjny 8

9 V. ZAŁĄCZNIKI: 1. Oświdczenie wnioskodwcy lo kopie zświdczeń o otrzymnej przez wnioskodwcę pomocy de minimis w okresie ieŝącego roku i dwóch poprzednich lt klendrzowych poprzedzjących dzień złoŝeni w RIF wniosku o dofinnsownie (w EUR i PLN) jeśli dotyczy; 2. Oświdczenie wnioskodwcy o wielkości i przeznczeniu pomocy pulicznej otrzymnej przez wnioskodwcę w odniesieniu do tych smych kosztów kwlifikujących się do ojęci pomocą, n pokrycie których m yć przeznczon pomoc de minimis jeśli dotyczy; 3. Oświdczenie wnioskodwcy dotyczące podtku VAT zgodne z odpowiednim wzorem wynikjącym z Zleceń Instytucji Zrządzjącej PO IG, dostępnym n stronie internetowej Polskiej Agencji Rozwoju Przedsięiorczości jeśli dotyczy (oligtoryjne jedynie w przypdku, gdy wnioskodwc występuje o refundcję części poniesionego w rmch projektu podtku VAT). 9

10 VI. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Oświdczm, Ŝe informcje zwrte we wniosku i złącznikch są zgodne ze stnem fktycznym i jestem świdomy odpowiedzilności krnej wynikjącej z rt. 271 kodeksu krnego, dotyczącej poświdczni nieprwdy, co do okoliczności mjącej znczenie prwne. 2. Oświdczm, iŝ w przypdku otrzymni dofinnsowni n relizcję projektu nie nruszę zsdy zkzu podwójnego finnsowni, oznczjącej niedozwolone zrefundownie cłkowite lu częściowe dnego wydtku dw rzy ze środków pulicznych (wspólnotowych lu krjowych). 3. Oświdczm, Ŝe posidm wystrczjące środki finnsowe gwrntujące płynną i terminową relizcję projektu przedstwionego w niniejszym wniosku. 4. Oświdczm, Ŝe nie pozostję pod zrządem komisrycznym, nie znjduję się w toku likwidcji, postępowni updłościowego. 5. Oświdczm, Ŝe 3 : nie mm prwnej moŝliwości odzyskni lu odliczeni poniesionego osttecznie kosztu podtku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundcję części poniesionego w rmch projektu podtku VAT. Jednocześnie zoowiązuje się do zwrotu zrefundownej w rmch projektu części poniesionego podtku VAT, jeŝeli zistnieją przesłnki umoŝliwijące odzysknie lu odliczenie tego podtku. nie mm prwnej moŝliwości odzyskni lu odliczeni poniesionego osttecznie kosztu podtku VAT, jednk nie wnioskuję orz nie ędę w przyszłości wnioskowć o refundcję jkiejkolwiek części poniesionego w rmch projektu podtku VAT. ędę mógł odzyskć lu odliczyć koszt podtku VAT poniesionego w związku z relizcją dziłń ojętych wnioskiem. 6. Oświdczm, Ŝe projekt jest zgodny z włściwymi przepismi prw wspólnotowego i krjowego, w szczególności dotyczącymi zmówień pulicznych orz pomocy pulicznej. 7. Oświdczm, Ŝe nie zlegm w opłcniu skłdek n uezpieczeni społeczne, uezpieczenie zdrowotne, Fundusz Prcy i Fundusz Gwrntownych Świdczeń Prcowniczych orz podtków i innych nleŝności pulicznoprwnych. 8. Zoowiązuję się do utrzymni trwłości projektu ojętego wsprciem, przez okres co njmniej 3 lt od zkończeni relizcji projektu. 9. Oświdczm, iŝ projekt ojęty niniejszym wnioskiem o dofinnsownie nie zostł rozpoczęty i nie ędzie rozpoczęty wcześniej, niŝ dni nstępującego po dniu złoŝeni niniejszego wniosku o dofinnsownie. 10. Oświdczm, Ŝe nie podlegm wykluczeniu z uiegni się o dofinnsownie n podstwie rt. 211 ustwy z dni 30 czerwc 2005 r. o finnsch pulicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104, z późn. zm.). 11. Oświdczm, Ŝe nie podlegm wykluczeniu z uiegni się o dofinnsownie n podstwie ustwy z dni 9 listopd 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsięiorczości (Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z późn. zm.). 12. WyrŜm zgodę n udzielnie informcji n potrzey ewlucji (ocen) przeprowdznych przez Instytucję Zrządzjącą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję WdrŜjącą lu inną uprwnioną instytucję lu jednostkę orgnizcyjną. 3 Zznczyć włściwy kwdrt 10

11 13. WyrŜm zgodę n wizytę w miejscu relizcji projektu n potrzey oceny przed podpisniem umowy o dofinnsownie, przeprowdznej przez Instytucję Zrządzjącą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję WdrŜjącą lu inną uprwnioną instytucję lu jednostkę orgnizcyjną dt podpis Wnioskodwcy 11