WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. okres świadczeniowy.. /.. Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2)

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom Dził Świdczeń Alimentcyjnych i Dochodzeni Nleżności ul. Strzelców Bytomskich 21, Bytom tel lub ; e-mil: sn@mopr.bytom.pl WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO okres świdczeniowy.. /.. Część I 1. Dne osoby ubiegjącej się o świdczeni 2) Imię Nzwisko Numer PESEL 3) Numer NIP 4) Stn cywilny Obywtelstwo Miejsce zmieszkni 5) Ulic Numer domu Numer mieszkni Miejscowość Kod Pocztowy Telefon 2. Wnoszę o ustlenie prw do świdczeń z funduszu limentcyjnego: Lp Imię i nzwisko osoby uprwnionej Numer PESEL 3) Rodzj szkoły lub szkoły wyższej, do której uczęszcz osob uprwnion 3. Dne członków rodziny, w tym dzieci do ukończeni 25 lt, tkże dzieck, które ukończyło 25 rok życi otrzymującego świdczeni z funduszu limentcyjnego lub legitymujące się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, jeżeli w związku z tą niepełnosprwnością przysługuje świdczenie pielęgncyjne; do członków rodziny nie zlicz się dzieck pozostjącego pod opieką opiekun prwnego, dzieck pozostjącego w związku młżeńskim, pełnoletniego dzieck posidjącego dziecko, tkże rodzic osoby uprwnionej zobowiąznego tytułem wykonwczym pochodzącym lub ztwierdzonym przez sąd do limentów n jej rzecz.

2 W skłd rodziny wchodzą: 1... imię i nzwisko dt urodzeni stopień pokrewieństw... PESEL 3) urząd skrbowy 2... imię i nzwisko dt urodzeni stopień pokrewieństw... PESEL 3) urząd skrbowy 3... imię i nzwisko dt urodzeni stopień pokrewieństw... PESEL 3) urząd skrbowy imię i nzwisko dt urodzeni stopień pokrewieństw... PESEL 3) urząd skrbowy imię i nzwisko dt urodzeni stopień pokrewieństw... PESEL 3) urząd skrbowy 4. Inne dne 4.1 Łączn kwot limentów świdczonych n rzecz innych osób wyniosł w roku......* )... zł...gr 4.2 W roku klendrzowym poprzedzjącym okres świdczeniowy lub po tym roku nstąpił/nie nstąpił **) utrt dochodu ***). 4.3 W roku klendrzowym poprzedzjącym okres świdczeniowy lub po tym roku nstąpiło/nie nstąpiło **) uzysknie dochodu ****). *) Wpisć rok, z którego dochód stnowi podstwę ustleni dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skreślić. ***) Utrt dochodu, zgodnie z rt. 2 pkt 17 ustwy z dni 7 wrześni 2007 r. o pomocy osobom uprwnionym do limentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.), zwnej dlej ustwą, ozncz utrtę dochodu spowodowną: - uzyskniem prw do urlopu wychowwczego, - utrtą prw do zsiłku lub stypendium dl bezrobotnych, - utrtą ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, - utrtą zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, tkże emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjlnej, z wyjątkiem renty przyznnej rolnikowi w związku z przekzniem lub dzierżwą gospodrstw rolnego, - wyrejestrowniem pozrolniczej dziłlności gospodrczej, - utrtą zsiłku chorobowego, świdczeni rehbilitcyjnego lub zsiłku mcierzyńskiego, przysługujących po utrcie ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej. ****) Uzysknie dochodu, zgodnie z rt. 2 pkt 18 ustwy, ozncz uzysknie dochodu spowodowne: - zkończeniem urlopu wychowwczego, 2

3 - uzyskniem prw do zsiłku lub stypendium dl bezrobotnych, - uzyskniem ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, - uzyskniem zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, tkże emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjlnej, z wyjątkiem renty przyznnej rolnikowi w związku z przekzniem lub dzierżwą gospodrstw rolnego, - rozpoczęciem pozrolniczej dziłlności gospodrczej, - uzyskniem zsiłku chorobowego, świdczeni rehbilitcyjnego lub zsiłku mcierzyńskiego, przysługujących po utrcie ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej. Część II. 1. Oświdczeni służące ustleniu prw do świdczeń z funduszu limentcyjnego (oświdcz przedstwiciel ustwowy lub pełnomocnik osoby uprwnionej do limentów) Oświdczm, że: - powyższe dne są prwdziwe, - zpoznłm/zpoznłem się z wrunkmi uprwnijącymi do świdczeń z funduszu limentcyjnego, - osob/osoby uprwnion/uprwnione, w której/których imieniu ubiegm się o świdczeni z funduszu limentcyjnego, nie pozostje w związku młżeńskim ni nie przebyw w pieczy zstępczej lub instytucji zpewnijącej cłodobowe utrzymnie, tj. domu pomocy społecznej, plcówce opiekuńczo-wychowwczej, młodzieżowym ośrodku wychowwczym, schronisku dl nieletnich, zkłdzie poprwczym, reszcie śledczym, zkłdzie krnym, zkłdzie opiekuńczo-leczniczym, zkłdzie pielęgncyjnoopiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zpewniją nieodpłtnie pełne utrzymnie. - osob/osoby uprwnion/uprwnione, w której/których imieniu ubiegm się o świdczeni z funduszu limentcyjnego, w kolejnym roku szkolnym lub kdemickim będzie/będą się uczyć w szkole lub w szkole wyższej, - w przypdku rezygncji z kontynucji nuki osoby/osób uprwnionej/uprwnionych, w której/których imieniu ubiegm się o świdczeni z funduszu limentcyjnego, zobowiązuję się niezwłocznie poinformowć orgn przyznjący świdczeni z funduszu limentcyjnego. 2. Oświdczeni służące ustleniu prw do świdczeń z funduszu limentcyjnego (oświdcz pełnoletni osob uprwnion do świdczeń limentcyjnych) Oświdczm, że: - powyższe dne są prwdziwe, - zpoznłm/zpoznłem się z wrunkmi uprwnijącymi do świdczeń z funduszu limentcyjnego, - nie pozostję w związku młżeńskim ni nie przebywm w instytucji zpewnijącej cłodobowe utrzymnie, tj. domu pomocy społecznej, plcówce opiekuńczowychowwczej, młodzieżowym ośrodku wychowwczym, schronisku dl nieletnich, zkłdzie poprwczym, reszcie śledczym, zkłdzie krnym, zkłdzie opiekuńczoleczniczym, zkłdzie pielęgncyjno-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zpewniją nieodpłtnie pełne utrzymnie. 3

4 Oświdczm, że: - w kolejnym roku szkolnym lub kdemickim będę uczyć się w szkole lub w szkole wyższej, - w przypdku rezygncji z kontynucji nuki zobowiązuję się niezwłocznie poinformowć orgn przyznjący świdczeni z funduszu limentcyjnego. Oświdczm, że: przekzłm/m orgnowi egzekucyjnemu wszelkie znne mi informcje niezbędne do prowdzeni postępowni egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi Oświdczm, że: do limentcji zobowiązni są: 1)... (imię i nzwisko, wiek, miejsce zmieszkni, ztrudnienie, sytucj ekonomiczn) 2)... (imię i nzwisko, wiek, miejsce zmieszkni, ztrudnienie, sytucj ekonomiczn) 3)... (imię i nzwisko, wiek, miejsce zmieszkni, ztrudnienie, sytucj ekonomiczn) 4)... (imię i nzwisko, wiek, miejsce zmieszkni, ztrudnienie, sytucj ekonomiczn) W przypdku zminy liczby członków rodziny, umieszczeni osoby uprwnionej w instytucji zpewnijącej cłodobowe utrzymnie lbo w pieczy zstępczej, lub zwrci przez osobę uprwnioną związku młżeńskiego orz innych zmin mjących wpływ mjących wpływ n prwo do świdczeń z funduszu limentcyjnego, zwłszcz uzyskni dochodu, uchyleni obowiązku limentcyjnego lub zminy wysokości zsądzonych limentów orz otrzymni limentów w okresie pobierni świdczeń z funduszu limentcyjnego, osob uprwnion zobowiązn jest niezwłocznie powidomić o tych zminch orgn włściwy wierzyciel. Niepoinformownie orgnu włściwego prowdzącego postępownie w sprwie świdczeń z funduszu limentcyjnego o zminch, o których mow powyżej, może skutkowć powstniem nienleżnie pobrnych świdczeń rodzinnych, w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. 4

5 Do wniosku dołączm nstępujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... Pouczenie 1. Świdczeni z funduszu limentcyjnego przysługują osobie uprwnionej do limentów od rodzic n podstwie tytułu wykonwczego pochodzącego lub ztwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucj jest bezskuteczn (rt. 2 pkt 11 ustwy). 2. Świdczeni z funduszu limentcyjnego przysługują osobie uprwnionej do ukończeni 18 roku życi lbo, w przypdku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej, do ukończeni 25 roku życi, lbo w przypdku posidni orzeczeni o zncznym stopniu niepełnosprwności bezterminowo (rt. 9 ust. 1 ustwy). 3. Świdczenie z funduszu limentcyjnego nie przysługuje (rt. 10 ust. 2 ustwy), jeżeli osob uprwnion: 1. zostł umieszczon w instytucji zpewnijącej cłodobowe utrzymnie lbo w pieczy zstępczej; 2. zwrł związek młżeński. 4. Zgodnie z rt Kodeksu krnego z złożenie fłszywego oświdczeni grozi kr pozbwieni wolności do lt Nienleżnie pobrnym świdczeniem z funduszu limentcyjnego (n podstwie rt. 2 pkt 7 ustwy) są: - wypłcone mimo zistnieni okoliczności powodujących ustnie lbo wstrzymnie wypłty świdczeni w cłości lub w części, - przyznne lub wypłcone w przypdku świdomego wprowdzeni w błąd przez osobę pobierjącą te świdczeni, - wypłcone bez podstwy prwnejblub z rżącym nruszeniem prw, jeżeli stwierdzono niewżność decyzji przyznjącej świdczeni lbo w wyniku wznowieni postępowni uchylono decyzję przyznjącą świdczenie i odmówiono prw do świdczeni, - wypłcone, w przypdku gdy osob uprwnion w okresie ich pobierni otrzymł, niezgodnie z kolejnością określoną w rt. 28 ustwy, zległe lub bieżące limenty, do wysokości otrzymnych w tym okresie limentów. Oświdczm, że jestem świdomy/świdom odpowiedzilności krnej z złożenie fłszywego oświdczeni.... 1) Wójt, burmistrz lub prezydent mist włściwy ze względu n miejsce zmieszkni osoby uprwnionej lub miejsce jej pobytu. 2) Wypełni pełnoletni osob uprwnion do limentów od rodzic n podstwie tytułu wykonwczego pochodzącego lub ztwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucj okzł się bezskuteczn, przypdku niepełnoletniej osoby uprwnionej do limentów jej przedstwiciel ustwowy. 3) W przypdku gdy nie ndno tego numeru lub w przypdku cudzoziemców serię i numer dowodu osobistego, pszportu lub innego dokumentu potwierdzjącego tożsmość. 4) W przypdku gdy nie ndno tego numeru lub w przypdku cudzoziemców serię i numer dowodu osobistego, pszportu lub innego dokumentu potwierdzjącego tożsmość. 5) Wpisć miejscowość, ulicę, nr domu, nr mieszkni, kod pocztowy, pocztę. 5

6 (imię i nzwisko członk rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY/ ZASIŁKOWY *) Oświdczm, że w roku klendrzowym... uzyskłm/uzyskłem dochód w wysokości... zł.. gr z tytułu: 1. gospodrstw rolnego *) zł (powierzchni gospodrstw w h przeliczeniowych...); ; ; Oświdczm, że jestem świdomy/świdom odpowiedzilności krnej z złożenie fłszywego oświdczeni (miejscowość, dt) (podpis osoby skłdjącej oświdczenie) *) 12 x przeciętn liczb h przeliczeniowych w roku klendrzowym poprzedzjącym okres zsiłkowy x kwot miesięcznego dochodu z 1 h przeliczeniowego ogłszn w drodze obwieszczeni przez Prezes Głównego Urzędu Sttystycznego. Pouczenie Oświdczenie obejmuje nstępujące dochody w zkresie niepodlegjącym opodtkowniu podtkiem dochodowym (rt. 2 pkt 4, rt. 10 ust. 3 ustwy z dni 7 wrześni 2007 r. o pomocy osobom uprwnionym do limentów (Dz. U.z 2012 r. poz. 1228) w związku z rt. 3 pkt 1 lit. c ustwy z dni 28 listopd 2003 r. o świdczenich rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.): - renty określone w przepisch o zoptrzeniu inwlidów wojennych i wojskowych orz ich rodzin, - renty wypłcone osobom represjonownym i członkom ich rodzin, przyznne n zsdch określonych w przepisch o zoptrzeniu inwlidów wojennych i wojskowych orz ich rodzin, - świdczeni pieniężne orz ryczłt energetyczny określone w przepisch o świdczeniu pieniężnym i uprwnienich przysługujących żołnierzom zstępczej służby wojskowej przymusowo ztrudninym w koplnich węgl, kmieniołomch, zkłdch rud urnu i btlionch budowlnych, - dodtek kombtncki, ryczłt energetyczny i dodtek kompenscyjny określone w przepisch o kombtntch orz niektórych osobch będących ofirmi represji wojennych i okresu powojennego, - świdczenie pieniężne określone w przepisch o świdczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportownym do prcy przymusowej orz osdzonym w obozch prcy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjlistycznych Republik Rdzieckich, - emerytury i renty otrzymywne przez osoby, które utrciły wzrok w wyniku dziłń wojennych w ltch lub eksplozji pozostłych po tej wojnie niewypłów i niewybuchów, - renty inwlidzkie z tytułu inwlidztw wojennego, kwoty zoptrzeni otrzymywne przez ofiry wojny orz członków ich rodzin, renty wypdkowe osób, których inwlidztwo powstło w związku z przymusowym pobytem n robotch w III Rzeszy Niemieckiej w ltch , otrzymywne z zgrnicy, - zsiłki chorobowe określone w przepisch o ubezpieczeniu społecznym rolników orz w przepisch o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zgrnicznej otrzymywne od rządów pństw obcych, orgnizcji międzynrodowych lub międzynrodowych instytucji finnsowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznnych n podstwie jednostronnej deklrcji lub umów zwrtych z tymi pństwmi, orgnizcjmi lub instytucjmi przez Rdę Ministrów, włściwego ministr lub gencje rządowe, w tym również w przypdkch, gdy przekznie tych środków jest dokonywne z pośrednictwem podmiotu upowżnionego do rozdzielni środków bezzwrotnej pomocy zgrnicznej n rzecz podmiotów, którym służyć m t pomoc, - nleżności ze stosunku prcy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mjących miejsce zmieszkni n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywjących czsowo z grnicą - w wysokości odpowidjącej równowrtości diet z tytułu podróży służbowej poz grnicmi krju ustlonych dl prcowników 6

7 ztrudnionych w pństwowych lub smorządowych jednostkch sfery budżetowej n podstwie ustwy z dni 26 czerwc 1974 r. - Kodeks prcy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), - nleżności pieniężne wypłcone policjntom, żołnierzom, celnikom i prcownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poz grnicmi pństw w celu udziłu w konflikcie zbrojnym lub wzmocnieni sił pństw lbo pństw sojuszniczych, misji pokojowej, kcji zpobieżeni ktom terroryzmu lub ich skutkom, tkże nleżności pieniężne wypłcone żołnierzom, policjntom, celnikom i prcownikom pełniącym funkcje obserwtorów w misjch pokojowych orgnizcji międzynrodowych i sił wielonrodowych, - nleżności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywne w czsie służby kndydckiej przez funkcjonriuszy Policji, Pństwowej Strży Pożrnej, Strży Grnicznej i Biur Ochrony Rządu, obliczone z okres, w którym osoby te uzyskły dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostw w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o skłdki n ubezpieczeni społeczne, - limenty n rzecz dzieci, - stypendi doktornckie i hbilitcyjne przyznne n podstwie ustwy z dni 14 mrc 2003 r. o stopnich nukowych i tytule nukowym orz o stopnich i tytule w zkresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.), stypendi doktornckie określone w rt. 200 ustwy z dni 27 lipc 2005 r. - Prwo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.), stypendi sportowe przyznne n podstwie ustwy z dni 25 czerwc 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857 i Nr 151, poz orz z 2011 r. Nr 171, poz i Nr 185, poz. 1092) orz inne stypendi o chrkterze socjlnym przyznne uczniom lub studentom,, - kwoty diet nieopodtkowne podtkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywne przez osoby wykonujące czynności związne z pełnieniem obowiązków społecznych i obywtelskich, - nleżności pieniężne otrzymywne z tytułu wynjmu pokoi gościnnych w budynkch mieszklnych położonych n terench wiejskich w gospodrstwie rolnym osobom przebywjącym n wypoczynku orz uzyskne z tytułu wyżywieni tych osób, - dodtki z tjne nucznie określone w ustwie z dni 26 styczni 1982 r. - Krt Nuczyciel (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674), - dochody uzyskne z dziłlności gospodrczej prowdzonej n podstwie zezwoleni n terenie specjlnej strefy ekonomicznej określonej w przepisch o specjlnych strefch ekonomicznych, - ekwiwlenty pieniężne z deputty węglowe określone w przepisch o komercjlizcji, restrukturyzcji i prywtyzcji przedsiębiorstw pństwowego Polskie Koleje Pństwowe, - ekwiwlenty z tytułu prw do bezpłtnego węgl określone w przepisch o restrukturyzcji górnictw węgl kmiennego w ltch , - świdczeni określone w przepisch o wykonywniu mndtu posł i sentor, - dochody uzyskne z gospodrstw rolnego, - dochody uzyskiwne z grnicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zpłcone z grnicą Rzeczypospolitej Polskiej: podtek dochodowy orz skłdki n obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty określone w przepisch o wspierniu rozwoju obszrów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwrncji Europejskiego Funduszu Orientcji i Gwrncji Rolnej orz w przepisch o wspierniu rozwoju obszrów wiejskich z udziłem środków Europejskiego Funduszu Rolnego n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich, - zliczkę limentcyjną określoną w przepisch o postępowniu wobec dłużników limentcyjnych orz zliczce limentcyjnej, - pomoc mterilną o chrkterze socjlnym określoną w rt. 90c ust. 2 ustwy z dni 7 wrześni 1991 r. o systemie oświty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) orz pomoc mterilną określoną w rt. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, rt. 173, rt. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i rt. 199 ustwy z dni 27 lipc 2005 r. - Prwo o szkolnictwie wyższym. Stypendi o których mow w pouczeniu, które powinny być wykzne jko dochód niepodlegjący opodtkowniu, to m.in.: 1. stypendi doktornckie i hbilitcyjne, przyznne n podstwie ustwy z dni 14 mrc 2003 r. o stopnich nukowych i tytule nukowym orz o stopnich i tytule w zkresie sztuki, 2. przyznne n podstwie ustwy z dni 27 lipc 2005 r.- prwo o szkolnictwie wyższym ) stypendi doktornckie, określone w rt. 200 w/w ustwy b) stypendi o chrkterze socjlnym i zpomogi, tkie jk: - stypendi dot. studentów, określone w rt. 173 ust. 1, pkt 1, 2 i 8 w/w ustwy, - stypendi dot. doktorntów, określone w rt. 199 ust.1, pkt 1, 2 i 4 w/w ustwy, - pomoc mteriln dl doktorntów, przyznwn zgodnie z rt. 199 w/w ustwy, przez jednostki smorządu terytorilnego n zsdch określonych w rt. 173 w/w ustwy 3. stypendi sportowe przyznne n podstwie ustwy z dni 25 czerwc 2010 r. o sporcie, 4. stypendium szkolne orz zsiłek szkolny, (tj. stypendi mterilne o chrkterze socjlnym) wynikjące z ustwy z dni 7 wrześni 1991 r. o systemie oświty... 7

8 Bytom, ul. (imię i nzwisko) (dres zmieszkni) (kod pocztowy, misto) Art ustwy z dni kodeks krny (Dz. U. nr 88 poz. 533 z późn. zm.). Kto, skłdjąc zeznnie mjące służyć z dowód w postępowniu sądowym lub w innym postępowniu prowdzonym n podstwie ustwy, zeznje nieprwdę lub ztj prwdę, podleg krze pozbwieni wolności do lt 3. Oświdczm, że: Zmieszkuję wspólnie z rodziną, z zmirem stłego pobytu n terenie Bytomi. Przekzłm/-em wszelkie znne mi informcje o dłużniku limentcyjnym. Mój nr rchunku bnkowego nie uległ zminie/proszę o przekzywnie świdczeń n numer rchunku bnkowego złączony do wniosku/ Proszę o złożenie kont socjlnego. Zrówno j, jk i członkowie mojej rodziny, w trkcie trwni okresu świdczeniowego/ zsiłkowego będziemy przebywć n terenie Polski. Nikt z członków mojej rodziny nie ubieg się/ ubieg się * o świdczeni rodzinne poz grnicmi krju. W przypdku wystąpieni jkichkolwiek zmin w powyższych sytucjch, bądź też sytucji dochodowej czy rodzinnej jestem zobligown/-y poinformowć o tym niezwłocznie tut. Orgn. Pondto oświdczm, że j orz moj rodzin: w roku. nie osiągnęliśmy dochodu/ osiągnęliśmy dochód* niepodlegjący opodtkowniu z tytułu: - stypendium w łącznej kwocie... zł - prowdzeni gospodrstw rolnego o wielkości:. (h przeliczeniowych) w łącznej kwocie... zł -... w łącznej kwocie... zł** korzystmy/ nie korzystmy* z pomocy przewidzinej w ustwie o pomocy społecznej prowdzimy / nie prowdzimy * dziłlności gospodrczej W obecności prcownik oświdczyłm/ -em, przeczytłm/ -em i zpoznłm/ -em się z powyższym, dokonując przekreśleń i uzupełnień zgodnych z moją sytucją. Jednocześnie oświdczm, że: Oświdczenie potwierdzm włsnoręcznym podpisem. (dt, czytelny podpis) (podpis prcownik) 8