WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. okres świadczeniowy.. /.. Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2)

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. okres świadczeniowy.. /.. Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2)"

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom Dził Świdczeń Alimentcyjnych i Dochodzeni Nleżności ul. Strzelców Bytomskich 21, Bytom tel lub ; e-mil: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO okres świdczeniowy.. /.. Część I 1. Dne osoby ubiegjącej się o świdczeni 2) Imię Nzwisko Numer PESEL 3) Numer NIP 4) Stn cywilny Obywtelstwo Miejsce zmieszkni 5) Ulic Numer domu Numer mieszkni Miejscowość Kod Pocztowy Telefon 2. Wnoszę o ustlenie prw do świdczeń z funduszu limentcyjnego: Lp Imię i nzwisko osoby uprwnionej Numer PESEL 3) Rodzj szkoły lub szkoły wyższej, do której uczęszcz osob uprwnion 3. Dne członków rodziny, w tym dzieci do ukończeni 25 lt, tkże dzieck, które ukończyło 25 rok życi otrzymującego świdczeni z funduszu limentcyjnego lub legitymujące się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, jeżeli w związku z tą niepełnosprwnością przysługuje świdczenie pielęgncyjne; do członków rodziny nie zlicz się dzieck pozostjącego pod opieką opiekun prwnego, dzieck pozostjącego w związku młżeńskim, pełnoletniego dzieck posidjącego dziecko, tkże rodzic osoby uprwnionej zobowiąznego tytułem wykonwczym pochodzącym lub ztwierdzonym przez sąd do limentów n jej rzecz.

2 W skłd rodziny wchodzą: 1... imię i nzwisko dt urodzeni stopień pokrewieństw... PESEL 3) urząd skrbowy 2... imię i nzwisko dt urodzeni stopień pokrewieństw... PESEL 3) urząd skrbowy 3... imię i nzwisko dt urodzeni stopień pokrewieństw... PESEL 3) urząd skrbowy imię i nzwisko dt urodzeni stopień pokrewieństw... PESEL 3) urząd skrbowy imię i nzwisko dt urodzeni stopień pokrewieństw... PESEL 3) urząd skrbowy 4. Inne dne 4.1 Łączn kwot limentów świdczonych n rzecz innych osób wyniosł w roku......* )... zł...gr 4.2 W roku klendrzowym poprzedzjącym okres świdczeniowy lub po tym roku nstąpił/nie nstąpił **) utrt dochodu ***). 4.3 W roku klendrzowym poprzedzjącym okres świdczeniowy lub po tym roku nstąpiło/nie nstąpiło **) uzysknie dochodu ****). *) Wpisć rok, z którego dochód stnowi podstwę ustleni dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skreślić. ***) Utrt dochodu, zgodnie z rt. 2 pkt 17 ustwy z dni 7 wrześni 2007 r. o pomocy osobom uprwnionym do limentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.), zwnej dlej ustwą, ozncz utrtę dochodu spowodowną: - uzyskniem prw do urlopu wychowwczego, - utrtą prw do zsiłku lub stypendium dl bezrobotnych, - utrtą ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, - utrtą zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, tkże emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjlnej, z wyjątkiem renty przyznnej rolnikowi w związku z przekzniem lub dzierżwą gospodrstw rolnego, - wyrejestrowniem pozrolniczej dziłlności gospodrczej, - utrtą zsiłku chorobowego, świdczeni rehbilitcyjnego lub zsiłku mcierzyńskiego, przysługujących po utrcie ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej. ****) Uzysknie dochodu, zgodnie z rt. 2 pkt 18 ustwy, ozncz uzysknie dochodu spowodowne: - zkończeniem urlopu wychowwczego, 2

3 - uzyskniem prw do zsiłku lub stypendium dl bezrobotnych, - uzyskniem ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, - uzyskniem zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, tkże emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjlnej, z wyjątkiem renty przyznnej rolnikowi w związku z przekzniem lub dzierżwą gospodrstw rolnego, - rozpoczęciem pozrolniczej dziłlności gospodrczej, - uzyskniem zsiłku chorobowego, świdczeni rehbilitcyjnego lub zsiłku mcierzyńskiego, przysługujących po utrcie ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej. Część II. 1. Oświdczeni służące ustleniu prw do świdczeń z funduszu limentcyjnego (oświdcz przedstwiciel ustwowy lub pełnomocnik osoby uprwnionej do limentów) Oświdczm, że: - powyższe dne są prwdziwe, - zpoznłm/zpoznłem się z wrunkmi uprwnijącymi do świdczeń z funduszu limentcyjnego, - osob/osoby uprwnion/uprwnione, w której/których imieniu ubiegm się o świdczeni z funduszu limentcyjnego, nie pozostje w związku młżeńskim ni nie przebyw w pieczy zstępczej lub instytucji zpewnijącej cłodobowe utrzymnie, tj. domu pomocy społecznej, plcówce opiekuńczo-wychowwczej, młodzieżowym ośrodku wychowwczym, schronisku dl nieletnich, zkłdzie poprwczym, reszcie śledczym, zkłdzie krnym, zkłdzie opiekuńczo-leczniczym, zkłdzie pielęgncyjnoopiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zpewniją nieodpłtnie pełne utrzymnie. - osob/osoby uprwnion/uprwnione, w której/których imieniu ubiegm się o świdczeni z funduszu limentcyjnego, w kolejnym roku szkolnym lub kdemickim będzie/będą się uczyć w szkole lub w szkole wyższej, - w przypdku rezygncji z kontynucji nuki osoby/osób uprwnionej/uprwnionych, w której/których imieniu ubiegm się o świdczeni z funduszu limentcyjnego, zobowiązuję się niezwłocznie poinformowć orgn przyznjący świdczeni z funduszu limentcyjnego. 2. Oświdczeni służące ustleniu prw do świdczeń z funduszu limentcyjnego (oświdcz pełnoletni osob uprwnion do świdczeń limentcyjnych) Oświdczm, że: - powyższe dne są prwdziwe, - zpoznłm/zpoznłem się z wrunkmi uprwnijącymi do świdczeń z funduszu limentcyjnego, - nie pozostję w związku młżeńskim ni nie przebywm w instytucji zpewnijącej cłodobowe utrzymnie, tj. domu pomocy społecznej, plcówce opiekuńczowychowwczej, młodzieżowym ośrodku wychowwczym, schronisku dl nieletnich, zkłdzie poprwczym, reszcie śledczym, zkłdzie krnym, zkłdzie opiekuńczoleczniczym, zkłdzie pielęgncyjno-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zpewniją nieodpłtnie pełne utrzymnie. 3

4 Oświdczm, że: - w kolejnym roku szkolnym lub kdemickim będę uczyć się w szkole lub w szkole wyższej, - w przypdku rezygncji z kontynucji nuki zobowiązuję się niezwłocznie poinformowć orgn przyznjący świdczeni z funduszu limentcyjnego. Oświdczm, że: przekzłm/m orgnowi egzekucyjnemu wszelkie znne mi informcje niezbędne do prowdzeni postępowni egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi Oświdczm, że: do limentcji zobowiązni są: 1)... (imię i nzwisko, wiek, miejsce zmieszkni, ztrudnienie, sytucj ekonomiczn) 2)... (imię i nzwisko, wiek, miejsce zmieszkni, ztrudnienie, sytucj ekonomiczn) 3)... (imię i nzwisko, wiek, miejsce zmieszkni, ztrudnienie, sytucj ekonomiczn) 4)... (imię i nzwisko, wiek, miejsce zmieszkni, ztrudnienie, sytucj ekonomiczn) W przypdku zminy liczby członków rodziny, umieszczeni osoby uprwnionej w instytucji zpewnijącej cłodobowe utrzymnie lbo w pieczy zstępczej, lub zwrci przez osobę uprwnioną związku młżeńskiego orz innych zmin mjących wpływ mjących wpływ n prwo do świdczeń z funduszu limentcyjnego, zwłszcz uzyskni dochodu, uchyleni obowiązku limentcyjnego lub zminy wysokości zsądzonych limentów orz otrzymni limentów w okresie pobierni świdczeń z funduszu limentcyjnego, osob uprwnion zobowiązn jest niezwłocznie powidomić o tych zminch orgn włściwy wierzyciel. Niepoinformownie orgnu włściwego prowdzącego postępownie w sprwie świdczeń z funduszu limentcyjnego o zminch, o których mow powyżej, może skutkowć powstniem nienleżnie pobrnych świdczeń rodzinnych, w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. 4

5 Do wniosku dołączm nstępujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... Pouczenie 1. Świdczeni z funduszu limentcyjnego przysługują osobie uprwnionej do limentów od rodzic n podstwie tytułu wykonwczego pochodzącego lub ztwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucj jest bezskuteczn (rt. 2 pkt 11 ustwy). 2. Świdczeni z funduszu limentcyjnego przysługują osobie uprwnionej do ukończeni 18 roku życi lbo, w przypdku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej, do ukończeni 25 roku życi, lbo w przypdku posidni orzeczeni o zncznym stopniu niepełnosprwności bezterminowo (rt. 9 ust. 1 ustwy). 3. Świdczenie z funduszu limentcyjnego nie przysługuje (rt. 10 ust. 2 ustwy), jeżeli osob uprwnion: 1. zostł umieszczon w instytucji zpewnijącej cłodobowe utrzymnie lbo w pieczy zstępczej; 2. zwrł związek młżeński. 4. Zgodnie z rt Kodeksu krnego z złożenie fłszywego oświdczeni grozi kr pozbwieni wolności do lt Nienleżnie pobrnym świdczeniem z funduszu limentcyjnego (n podstwie rt. 2 pkt 7 ustwy) są: - wypłcone mimo zistnieni okoliczności powodujących ustnie lbo wstrzymnie wypłty świdczeni w cłości lub w części, - przyznne lub wypłcone w przypdku świdomego wprowdzeni w błąd przez osobę pobierjącą te świdczeni, - wypłcone bez podstwy prwnejblub z rżącym nruszeniem prw, jeżeli stwierdzono niewżność decyzji przyznjącej świdczeni lbo w wyniku wznowieni postępowni uchylono decyzję przyznjącą świdczenie i odmówiono prw do świdczeni, - wypłcone, w przypdku gdy osob uprwnion w okresie ich pobierni otrzymł, niezgodnie z kolejnością określoną w rt. 28 ustwy, zległe lub bieżące limenty, do wysokości otrzymnych w tym okresie limentów. Oświdczm, że jestem świdomy/świdom odpowiedzilności krnej z złożenie fłszywego oświdczeni.... 1) Wójt, burmistrz lub prezydent mist włściwy ze względu n miejsce zmieszkni osoby uprwnionej lub miejsce jej pobytu. 2) Wypełni pełnoletni osob uprwnion do limentów od rodzic n podstwie tytułu wykonwczego pochodzącego lub ztwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucj okzł się bezskuteczn, przypdku niepełnoletniej osoby uprwnionej do limentów jej przedstwiciel ustwowy. 3) W przypdku gdy nie ndno tego numeru lub w przypdku cudzoziemców serię i numer dowodu osobistego, pszportu lub innego dokumentu potwierdzjącego tożsmość. 4) W przypdku gdy nie ndno tego numeru lub w przypdku cudzoziemców serię i numer dowodu osobistego, pszportu lub innego dokumentu potwierdzjącego tożsmość. 5) Wpisć miejscowość, ulicę, nr domu, nr mieszkni, kod pocztowy, pocztę. 5

6 (imię i nzwisko członk rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY/ ZASIŁKOWY *) Oświdczm, że w roku klendrzowym... uzyskłm/uzyskłem dochód w wysokości... zł.. gr z tytułu: 1. gospodrstw rolnego *) zł (powierzchni gospodrstw w h przeliczeniowych...); ; ; Oświdczm, że jestem świdomy/świdom odpowiedzilności krnej z złożenie fłszywego oświdczeni (miejscowość, dt) (podpis osoby skłdjącej oświdczenie) *) 12 x przeciętn liczb h przeliczeniowych w roku klendrzowym poprzedzjącym okres zsiłkowy x kwot miesięcznego dochodu z 1 h przeliczeniowego ogłszn w drodze obwieszczeni przez Prezes Głównego Urzędu Sttystycznego. Pouczenie Oświdczenie obejmuje nstępujące dochody w zkresie niepodlegjącym opodtkowniu podtkiem dochodowym (rt. 2 pkt 4, rt. 10 ust. 3 ustwy z dni 7 wrześni 2007 r. o pomocy osobom uprwnionym do limentów (Dz. U.z 2012 r. poz. 1228) w związku z rt. 3 pkt 1 lit. c ustwy z dni 28 listopd 2003 r. o świdczenich rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.): - renty określone w przepisch o zoptrzeniu inwlidów wojennych i wojskowych orz ich rodzin, - renty wypłcone osobom represjonownym i członkom ich rodzin, przyznne n zsdch określonych w przepisch o zoptrzeniu inwlidów wojennych i wojskowych orz ich rodzin, - świdczeni pieniężne orz ryczłt energetyczny określone w przepisch o świdczeniu pieniężnym i uprwnienich przysługujących żołnierzom zstępczej służby wojskowej przymusowo ztrudninym w koplnich węgl, kmieniołomch, zkłdch rud urnu i btlionch budowlnych, - dodtek kombtncki, ryczłt energetyczny i dodtek kompenscyjny określone w przepisch o kombtntch orz niektórych osobch będących ofirmi represji wojennych i okresu powojennego, - świdczenie pieniężne określone w przepisch o świdczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportownym do prcy przymusowej orz osdzonym w obozch prcy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjlistycznych Republik Rdzieckich, - emerytury i renty otrzymywne przez osoby, które utrciły wzrok w wyniku dziłń wojennych w ltch lub eksplozji pozostłych po tej wojnie niewypłów i niewybuchów, - renty inwlidzkie z tytułu inwlidztw wojennego, kwoty zoptrzeni otrzymywne przez ofiry wojny orz członków ich rodzin, renty wypdkowe osób, których inwlidztwo powstło w związku z przymusowym pobytem n robotch w III Rzeszy Niemieckiej w ltch , otrzymywne z zgrnicy, - zsiłki chorobowe określone w przepisch o ubezpieczeniu społecznym rolników orz w przepisch o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zgrnicznej otrzymywne od rządów pństw obcych, orgnizcji międzynrodowych lub międzynrodowych instytucji finnsowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznnych n podstwie jednostronnej deklrcji lub umów zwrtych z tymi pństwmi, orgnizcjmi lub instytucjmi przez Rdę Ministrów, włściwego ministr lub gencje rządowe, w tym również w przypdkch, gdy przekznie tych środków jest dokonywne z pośrednictwem podmiotu upowżnionego do rozdzielni środków bezzwrotnej pomocy zgrnicznej n rzecz podmiotów, którym służyć m t pomoc, - nleżności ze stosunku prcy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mjących miejsce zmieszkni n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywjących czsowo z grnicą - w wysokości odpowidjącej równowrtości diet z tytułu podróży służbowej poz grnicmi krju ustlonych dl prcowników 6

7 ztrudnionych w pństwowych lub smorządowych jednostkch sfery budżetowej n podstwie ustwy z dni 26 czerwc 1974 r. - Kodeks prcy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), - nleżności pieniężne wypłcone policjntom, żołnierzom, celnikom i prcownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poz grnicmi pństw w celu udziłu w konflikcie zbrojnym lub wzmocnieni sił pństw lbo pństw sojuszniczych, misji pokojowej, kcji zpobieżeni ktom terroryzmu lub ich skutkom, tkże nleżności pieniężne wypłcone żołnierzom, policjntom, celnikom i prcownikom pełniącym funkcje obserwtorów w misjch pokojowych orgnizcji międzynrodowych i sił wielonrodowych, - nleżności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywne w czsie służby kndydckiej przez funkcjonriuszy Policji, Pństwowej Strży Pożrnej, Strży Grnicznej i Biur Ochrony Rządu, obliczone z okres, w którym osoby te uzyskły dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostw w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o skłdki n ubezpieczeni społeczne, - limenty n rzecz dzieci, - stypendi doktornckie i hbilitcyjne przyznne n podstwie ustwy z dni 14 mrc 2003 r. o stopnich nukowych i tytule nukowym orz o stopnich i tytule w zkresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.), stypendi doktornckie określone w rt. 200 ustwy z dni 27 lipc 2005 r. - Prwo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.), stypendi sportowe przyznne n podstwie ustwy z dni 25 czerwc 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857 i Nr 151, poz orz z 2011 r. Nr 171, poz i Nr 185, poz. 1092) orz inne stypendi o chrkterze socjlnym przyznne uczniom lub studentom,, - kwoty diet nieopodtkowne podtkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywne przez osoby wykonujące czynności związne z pełnieniem obowiązków społecznych i obywtelskich, - nleżności pieniężne otrzymywne z tytułu wynjmu pokoi gościnnych w budynkch mieszklnych położonych n terench wiejskich w gospodrstwie rolnym osobom przebywjącym n wypoczynku orz uzyskne z tytułu wyżywieni tych osób, - dodtki z tjne nucznie określone w ustwie z dni 26 styczni 1982 r. - Krt Nuczyciel (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674), - dochody uzyskne z dziłlności gospodrczej prowdzonej n podstwie zezwoleni n terenie specjlnej strefy ekonomicznej określonej w przepisch o specjlnych strefch ekonomicznych, - ekwiwlenty pieniężne z deputty węglowe określone w przepisch o komercjlizcji, restrukturyzcji i prywtyzcji przedsiębiorstw pństwowego Polskie Koleje Pństwowe, - ekwiwlenty z tytułu prw do bezpłtnego węgl określone w przepisch o restrukturyzcji górnictw węgl kmiennego w ltch , - świdczeni określone w przepisch o wykonywniu mndtu posł i sentor, - dochody uzyskne z gospodrstw rolnego, - dochody uzyskiwne z grnicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zpłcone z grnicą Rzeczypospolitej Polskiej: podtek dochodowy orz skłdki n obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty określone w przepisch o wspierniu rozwoju obszrów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwrncji Europejskiego Funduszu Orientcji i Gwrncji Rolnej orz w przepisch o wspierniu rozwoju obszrów wiejskich z udziłem środków Europejskiego Funduszu Rolnego n rzecz Rozwoju Obszrów Wiejskich, - zliczkę limentcyjną określoną w przepisch o postępowniu wobec dłużników limentcyjnych orz zliczce limentcyjnej, - pomoc mterilną o chrkterze socjlnym określoną w rt. 90c ust. 2 ustwy z dni 7 wrześni 1991 r. o systemie oświty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) orz pomoc mterilną określoną w rt. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, rt. 173, rt. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i rt. 199 ustwy z dni 27 lipc 2005 r. - Prwo o szkolnictwie wyższym. Stypendi o których mow w pouczeniu, które powinny być wykzne jko dochód niepodlegjący opodtkowniu, to m.in.: 1. stypendi doktornckie i hbilitcyjne, przyznne n podstwie ustwy z dni 14 mrc 2003 r. o stopnich nukowych i tytule nukowym orz o stopnich i tytule w zkresie sztuki, 2. przyznne n podstwie ustwy z dni 27 lipc 2005 r.- prwo o szkolnictwie wyższym ) stypendi doktornckie, określone w rt. 200 w/w ustwy b) stypendi o chrkterze socjlnym i zpomogi, tkie jk: - stypendi dot. studentów, określone w rt. 173 ust. 1, pkt 1, 2 i 8 w/w ustwy, - stypendi dot. doktorntów, określone w rt. 199 ust.1, pkt 1, 2 i 4 w/w ustwy, - pomoc mteriln dl doktorntów, przyznwn zgodnie z rt. 199 w/w ustwy, przez jednostki smorządu terytorilnego n zsdch określonych w rt. 173 w/w ustwy 3. stypendi sportowe przyznne n podstwie ustwy z dni 25 czerwc 2010 r. o sporcie, 4. stypendium szkolne orz zsiłek szkolny, (tj. stypendi mterilne o chrkterze socjlnym) wynikjące z ustwy z dni 7 wrześni 1991 r. o systemie oświty... 7

8 Bytom, ul. (imię i nzwisko) (dres zmieszkni) (kod pocztowy, misto) Art ustwy z dni kodeks krny (Dz. U. nr 88 poz. 533 z późn. zm.). Kto, skłdjąc zeznnie mjące służyć z dowód w postępowniu sądowym lub w innym postępowniu prowdzonym n podstwie ustwy, zeznje nieprwdę lub ztj prwdę, podleg krze pozbwieni wolności do lt 3. Oświdczm, że: Zmieszkuję wspólnie z rodziną, z zmirem stłego pobytu n terenie Bytomi. Przekzłm/-em wszelkie znne mi informcje o dłużniku limentcyjnym. Mój nr rchunku bnkowego nie uległ zminie/proszę o przekzywnie świdczeń n numer rchunku bnkowego złączony do wniosku/ Proszę o złożenie kont socjlnego. Zrówno j, jk i członkowie mojej rodziny, w trkcie trwni okresu świdczeniowego/ zsiłkowego będziemy przebywć n terenie Polski. Nikt z członków mojej rodziny nie ubieg się/ ubieg się * o świdczeni rodzinne poz grnicmi krju. W przypdku wystąpieni jkichkolwiek zmin w powyższych sytucjch, bądź też sytucji dochodowej czy rodzinnej jestem zobligown/-y poinformowć o tym niezwłocznie tut. Orgn. Pondto oświdczm, że j orz moj rodzin: w roku. nie osiągnęliśmy dochodu/ osiągnęliśmy dochód* niepodlegjący opodtkowniu z tytułu: - stypendium w łącznej kwocie... zł - prowdzeni gospodrstw rolnego o wielkości:. (h przeliczeniowych) w łącznej kwocie... zł -... w łącznej kwocie... zł** korzystmy/ nie korzystmy* z pomocy przewidzinej w ustwie o pomocy społecznej prowdzimy / nie prowdzimy * dziłlności gospodrczej W obecności prcownik oświdczyłm/ -em, przeczytłm/ -em i zpoznłm/ -em się z powyższym, dokonując przekreśleń i uzupełnień zgodnych z moją sytucją. Jednocześnie oświdczm, że: Oświdczenie potwierdzm włsnoręcznym podpisem. (dt, czytelny podpis) (podpis prcownik) 8

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mil: sr@mopr.bytom.pl WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mil: sr@mopr.bytom.pl WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko członka rodziny)

... (imię i nazwisko członka rodziny) Załącznik nr 4 WYPEŁNIAJĄ WSZYSCY PEŁNOLETNI CZŁONKOWIE RODZINY... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY,

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Załącznik nr 3 WZÓR... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU

Bardziej szczegółowo

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr ... (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTAŁ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym...

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. WZÓR... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM

Bardziej szczegółowo

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ... (fa-z3) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY Formularz dla osoby ubiegającej się, która składa oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny podlegających

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU Formularz dla osoby ubiegającej się, która składa oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób

Bardziej szczegółowo

oświadczenia. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego z5 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU

Bardziej szczegółowo

3. składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr.

3. składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. . OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU

Bardziej szczegółowo

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie) (sr-z5)... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r.

Bardziej szczegółowo

2. podatek należny wyniósł...zł... gr; 3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł

2. podatek należny wyniósł...zł... gr; 3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł ... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU

Bardziej szczegółowo

2) ; 3) ; 4) ; Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

2) ; 3) ; 4) ; Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Załącznik nr 7 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU uzyskałam/uzyskałem dochód w wysokości zł gr z tytułu:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym... I. Dne osoowe uczni / słuchcz Nzwisko..... Imion...... Imię ojc i mtki...... PESEL uczni / słuchcz Dt i miejsce urodzeni... II. Adres zmieszkni

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Część I

Załącznik nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Część I Organ właściwy wierzyciela ) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Załącznik nr Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2012, dochód na osobę w mojej rodzinie nie przekracza kryterium

Bardziej szczegółowo

INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU

INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU Załącznik nr 2... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I Organ właściwy wierzyciela 1 realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego Załącznik nr 1 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I 1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010 r. (Dz.U. Nr 123 poz. 836, ze zm.) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1.

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2013, dochód na osobę w mojej rodzinie nie przekracza kryterium

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko członka rodziny)

... (imię i nazwisko członka rodziny) ... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

stypendium socjalne stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych stypendium Rektora dla najlepszych studentów

stypendium socjalne stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych stypendium Rektora dla najlepszych studentów Załącznik nr 1... (imię i nazwisko studenta) Studia stacjonarne/niestacjonarne* pierwszego stopnia/jednolite magisterskie/drugiego stopnia*... (nr albumu studenta) Pobierane świadczenia pomocy materialnej

Bardziej szczegółowo

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) z2... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Imię 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) : Nazwisko Numer PESEL 3) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 43-100 TYCHY UL. BARONA 30 Wniosek nr DSR....... DATA WPŁYWU WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I 1.

Bardziej szczegółowo

Kryterium dochodu. na osobę w rodzinie kandydata. Spełnianie tego kryterium potwierdzane jest oświadczeniem rodzica kandydata.

Kryterium dochodu. na osobę w rodzinie kandydata. Spełnianie tego kryterium potwierdzane jest oświadczeniem rodzica kandydata. Kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata Zgodnie z uchwałą nr IV/55/2015 Rady m.st. Warszawy z dnia 15 stycznia 2015 r. ze zm. w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkoli i oddziałów przedszkolnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Dział Świadczeń Rodzinnych 1) 15-634 Białystok ul. Klepacka 18. Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 08 grudnia 2015r. (poz.

Bardziej szczegółowo

Dochód rodziny studenta

Dochód rodziny studenta Dochód rodziny studenta Do dochodu rodziny studenta wliczane są: 1. przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE. ... (Członek rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium)

OŚWIADCZENIE. ... (Członek rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium) OŚWIADCZENIE Załącznik nr 2 do Wniosku Ponadgimnazjalnych w ramach projektu Stypendia dla najzdolniejszych członka rodziny (ucznia ubiegającego się o stypendium) rozliczającego się na podstawie przepisów

Bardziej szczegółowo

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Załącznik nr 1 WZÓR

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Załącznik nr 1 WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) WZÓR Załącznik nr 1 Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego:

Bardziej szczegółowo

dochody opodatkowane

dochody opodatkowane zaświadczenie Urząd skarbowy (wzór nr 1) dochody opodatkowane oświadczenia - wzory: 3, 4 przy dochodach nieopodatkowanych WZÓR NR 1 ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE CZŁONKA RODZINY PODLEGAJĄCYM

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły...... OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły... (nazwa i adres szkoły)...... (podpis osoby ubiegającej się składającej

Bardziej szczegółowo

OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W GLIWICACH

OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W GLIWICACH OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W GLIWICACH Referat Świadczeń Rodzinnych: 44-100 Gliwice, ul. Górnych Wałów 9; tel. (32) 335 96 18 Filia nr 1 w Sośnicy: 44-103 Gliwice, ul. Reymonta 18; tel. (32) 300 23 20 Filia

Bardziej szczegółowo

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego:

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego: Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010r. (Dz. U. 123, poz. 836) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. 1. Dane osoby

Bardziej szczegółowo

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego:

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego: Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły...... Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły... (nazwa i adres szkoły) Oświadczam, że...... (podpis

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I 1. DANE OSOBY UBEGAJĄCEJ SIĘ 2) 1. Imię 2. Nazwisko 3.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Ośrodek Pomocy Społecznej w Pieszycach ul. Kopernika 58-50 Pieszyce WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko członka rodziny)

... (imię i nazwisko członka rodziny) ... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: M I E J S K O - G M I N N Y OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ ul.ratuszowa 7. 75-210 Recz NiP:594-141-33-81, R GON:21051S13P

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mil: sr@mopr.bytom.pl WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) Imię

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) Imię Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego : Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Dziennik Ustaw Nr 123 10387 Poz. 836 WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010 r. (poz. 836) Załącznik nr 1 Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W TARNOWIE 33-100 TARNÓW, UL. KRAKOWSKA 19 1) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2 )

Bardziej szczegółowo

Dochód rodziny studenta

Dochód rodziny studenta Dochód rodziny studenta Do dochodu rodziny studenta wliczane są: 1. przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Część I. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia

Bardziej szczegółowo

Dodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego

Dodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego Dodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego 1. Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195),

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego Nazwa i adres organu właściwego* wierzyciela realizującego świadczenia z funduszu alimentacyjnego Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego Część I 1. Dane osoby ubiegającej się

Bardziej szczegółowo

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego:

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego: Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2010 r. (Dz.U. Nr..., poz....) Załącznik nr 1 WZÓR Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego:

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy I. Imię i nazwisko ucznia/ uczennicy... PESEL.. 1. Miejsce zamieszkania/ dokładny adres... 2. Imiona rodziców II. Rodzina moja składa się

Bardziej szczegółowo

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki I. Imię i nazwisko studenta/studentki...pesel... 1. Miejsce zamieszkania (dokładny adres)...... 2. Imiona rodziców... II. Rodzina

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1 ' realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Ośrodek Pomocy Społecznej Dziat Świadczeń Rodzinnych i Funduszu Alimentacyjnego 49-200 Grodków, ul. Rynek 1 tel./fax

Bardziej szczegółowo

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy Unia Europejska Europejski Fundusz Społeczny Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XVII/198/2008 Sejmiku Województwa Opolskiego z dnia 31 marca 2008 r. O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej

Bardziej szczegółowo

3) Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej, do

3) Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej, do Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2) PREZYDENT MIASTA KATOWICE Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ UL. JAGIELLOŃSKA 17 40-032 KATOWICE Data wpływu/nr wniosku

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 123 10387 Poz. 836 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. 3) Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej, do

Dziennik Ustaw Nr 123 10387 Poz. 836 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. 3) Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej, do Dziennik Ustaw Nr 123 10387 Poz. 836 Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: C z ę ś ć I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU Oświadczam, że w roku kalendarzowym... Uzyskałam/em dochód

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO OKRES ŚWIADCZENIOWY 01.../01. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego ) Imię

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO Data złożenia wniosku... Podpis osoby przyjmującej wniosek. Miesięczny dochód na osobę Zmiana miesięcznego dochodu na osobę WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ. Obywatelstwo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ. Obywatelstwo Organ właściwy wierzyciela *) realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Część I 1. Dane osoby ubiegającej się **) Imię i nazwisko PESEL ***) NIP ***)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Organ właściwy wierzyciela*) realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ CZĘŚĆ I. Dane osoby ubiegającej się**) Imię i nazwisko PESEL***) Stan cywilny

Bardziej szczegółowo

rodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do 25 roku życia.

rodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do 25 roku życia. WZÓR Załącznik Nr 2 do Regulaminu przyznawania stypendium dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych prowadzonych przez powiat bielski OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY, UZYSKANYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Organ właściwy wierzyciela *) realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ 1. Dane osoby ubiegającej się **) Imię i nazwisko PESEL ***) NIP ***)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: Część I. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL*) Stan cywilny Miejsce zamieszkania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Prezydent Miasta Torunia Adres: Toruńskie Centrum Świadczeń Rodzinie ul. Batorego 38/40, 87-100 Toruń 2016/2017 Okres świadczeniowy

Bardziej szczegółowo

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy. I. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy...pesel Imiona rodziców...

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy. I. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy...pesel Imiona rodziców... Nr Projektu: Tytuł Projektu: Wspieranie rozwoju edukacyjnego młodzieży wiejskiej poprzez programy stypendialne w roku szkolnym 2006/2007 O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o

Bardziej szczegółowo

Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2)

Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2) Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Adres: ul. Limanowskiego 134 26-600 Radom WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE o miejscu stałego zamieszkania ucznia ubiegającego się o stypendium na terenie województwa podkarpackiego

OŚWIADCZENIE o miejscu stałego zamieszkania ucznia ubiegającego się o stypendium na terenie województwa podkarpackiego Załącznik nr 2 szkół gimnazjalnych/ponadgimnazjalnych w ramach o miejscu stałego zamieszkania ucznia ubiegającego się o stypendium na terenie województwa podkarpackiego... (Imię i nazwisko rodzica/opiekuna

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Ośrodek Pomocy Społecznej w Babicach 32-551 Babice, ul. Krakowska 56 woj. małopolskie Część I. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ 1. Dane osoby ubiegającej się **) Imię i nazwisko PESEL

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r. ZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r. w sprawie zmian do Regulaminu Szczegółowego Ustalania Wysokości, Przyznawania i Wypłacania Świadczeń Pomocy Materialnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Dz. U. Nr 105 poz.882 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 7 czerwca 2005 r. w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz odpowiednich zaświadczeń Na podstawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Organ właściwy wierzyciela* ) realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: Część I. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ 1. Dane osoby ubiegającej się **) Imię i nazwisko 1.Dane wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO Część I. Orgn włściwy: Prezydent mist Bytomi Jednostk relizując: Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom

Bardziej szczegółowo

Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2) 1.Dane wnioskodawcy. 2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego:

Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2) 1.Dane wnioskodawcy. 2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego: Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Gdańska 48 83-330 Żukowo WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO Warszawa, dn.... Uczelniana Komisja Stypendialna Wyższa Szkoła Mazowiecka w Warszawie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO I. Dane osoby ubiegającej się o stypendium. Nazwisko i imię Nr albumu Wydział

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO NA OKRES ŚWIADCZENIOWY./.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO NA OKRES ŚWIADCZENIOWY./. Organ właściwy wierzyciela ) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Jaworznie 43-600 Jaworzno, ul. Północna 9 b Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy na zalesianie

WNIOSEK o przyznanie pomocy na zalesianie Agencj Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw WNIOSEK o przyznnie pomocy n zlesinie 1) rok Potwierdzenie przyjęci wniosku przez Biuro Powitowe ARiMR /pieczęć/... Dt przyjęci i podpis... Znk sprwy - Schemt

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2014/2015

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2014/2015 Data złożenia wniosku... Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2014/2015 Część A wypełnia student I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium Imię i nazwisko studenta...

Bardziej szczegółowo

O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W WOJNICZU RYNEK 4, 32-830 Wojnicz, WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2) Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

Studia. ... stacjonarne/niestacjonarne*

Studia. ... stacjonarne/niestacjonarne* Studia... stacjonarne/niestacjonarne* (imię i nazwisko studenta) pierwszego stopnia/jednolite magisterskie/drugiego stopnia*... (nr albumu studenta) Pobierane świadczenia pomocy materialnej w roku akademickim...

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko studenta PESEL...TEL Imiona rodziców... 4.Adres zameldowania na pobyt stały Nazwa i adres uczelni...

1. Imię i nazwisko studenta PESEL...TEL Imiona rodziców... 4.Adres zameldowania na pobyt stały Nazwa i adres uczelni... Załącznik Nr 1 WNIOSEK ( nr ewiden. S/.../...) O PRZYZNANIE STYPENDIUM W ROKU AKADEMICKIM 2005/2006 WSPÓŁFINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO 1. Imię i nazwisko studenta... 2. PESEL...TEL....

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Organ właściwy wierzyciela* ) realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: Część I. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ 1. Dane osoby ubiegającej się **) Imię i nazwisko PESEL ***) NIP ***)

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY WNIOSKODAWCY

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY WNIOSKODAWCY Dokument ten stanowi wzór i został sporządzony w celach informacyjnych na podstawie elektronicznego obliczania dochodu dostępnego na osobistym koncie kandydata do stypendium (skąd należy wydrukować i podpisać

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO Data złożenia wniosku... podpis pracownika Dziekanatu... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO Proszę o przyznanie zgodnie z Regulaminem pomocy materialnej: 1) stypendium socjalnego,* 2) dodatku mieszkaniowego

Bardziej szczegółowo

1. Proszę o przyznanie stypendium na rok szkolny 2004/2005.

1. Proszę o przyznanie stypendium na rok szkolny 2004/2005. ...... /miejsowość/ /data/ Wniosek o przyznanie Stypendium na rok szkolny 2004/2005 w ramach Działania 2.2 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego ze środków Europejskiego

Bardziej szczegółowo

O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO BURMISTRZ SZUBINA ul. Kcyńska 12 89-200 Szubin WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2) Imię i nazwisko PESEL 3) NIP 3) Stan

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ ZAŁĄCZNIK Nr 1 WZÓR Organ właściwy wierzyciela realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ PESEL

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... (miejscowość, ulica, nr domu) dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...

Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... (miejscowość, ulica, nr domu) dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... ... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Organ właściwy wierzyciela* ) realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się **) Imię i nazwisko 1.Dane wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WZiPS-9 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WZiPS-9 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ 9.00-17.00 WZiPS-9 Organ właściwy wierzyciela* ) realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się **) Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

Proszę o przyznanie stypendium...

Proszę o przyznanie stypendium... Załącznik nr 1 do Regulaminu Wniosek o przyznanie stypendium Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez Programy stypendialne" z Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego

Bardziej szczegółowo

Nazwisko Miejscowość złożenia wniosku Imiona Data złożenia wniosku

Nazwisko Miejscowość złożenia wniosku Imiona Data złożenia wniosku Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu stypendialnego Powiatu Parczewskiego, realizowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa w ramach Zintegrowanego Programu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) ZAŁĄCZNIK Nr 1 Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo