WNIOSEK o przyznanie płatności na zalesianie gruntów rolnych rok

Transkrypt

1 Agencj Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw WNIOSEK o przyznnie płtności n zlesinie gruntów rolnych rok Potwierdzenie przyjęci przez Biuro Powitowe ARiMR /pieczęć/... Dt przyjęci i podpis... Znk sprwy... Numer dokumentu I. CEL ZŁOŻENIA* Wniosek Zmin do wniosku Korekt wniosku n wezwnie nr:.... Wycofnie wniosku II. NUMER IDENTYFIKACYJNY 01. Numer identyfikcyjny wnioskodwcy III. PODMIOT 02. Nzwisko / Nzw 05. PESEL 06. REGON 07. NIP 03. Pierwsze imię / Skrót nzwy 04. Drugie imię 08. Symbol krju, numer pszportu lub innego dokumentu tożsmości /wypełni osob fizyczn nieposidjąc obywtelstw polskiego/ IV. INFORMACJE DODATKOWE * Wniosek pojedynczy Wniosek grupowy Numer grupy 09. W przypdku wniosku grupowego wypełni się poniższą tbelę poprzez wpisnie producentów rolnych relizujących wspólny pln zlesieni Imię i nzwisko PESEL Nr identyfikcyjny * Włściwe zznczyć znkiem X Objśnienie: w przypdku gdy liczb producentów rolnych relizujących wspólny pln zlesieni przekrcz liczbę pól tbeli dotyczącej wniosku grupowego, wypełni się dodtkowe krtki z tą tbelą. 1/5

2 Numer identyfikcyjny INFORMACJE DODATKOWE cd. Imię i nzwisko PESEL Nr identyfikcyjny Objśnienie: kżdą dodtkową krtkę numeruje się w prwym dolnym rogu. 1/../5

3 V. PŁATNOŚĆ NA ZALESIANIE 10. Wsprcie n zlesinie - 1 rok 1) Zlesinie n terench o korzystnej konfigurcji Zlesinie n stokch o nchyleniu powyżej 12 Grodzenie uprwy leśnej sitką 2-metrową 11. Premi pielęgncyjn - 5 lt bez zstosowni repelentów N terench o korzystnej konfigurcji 1) N stokch o nchyleniu powyżej 12 z zstosowniem repelentów N terench o korzystnej konfigurcji 1) N stokch o nchyleniu powyżej Premi zlesieniow - 20 lt Producent rolny uzyskujący co njmniej 20% dochodu z rolnictw Producent rolny uzyskujący mniej niż 20% dochodu z rolnictw VI. KLASY GLEBOZNAWCZE 13. Określenie powierzchni kls gleboznwczych Iglste Klsy gleboznwcze I II III IIIb IV IVb V VI VIz Liściste VII. TERMIN WYKONANIA ZALESIENIA OKREŚLONY W PLANIE ZALESIENIA * Wiosn rok: Jesień rok: VIII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH * Liczb złączników Wypis z miejscowego plnu zgospodrowni przestrzennego dotyczący dziłek ewidencyjnych, n których są położone dziłki rolne przeznczone do zlesieni lub zświdczenie potwierdzjące, że przeznczenie dziłek rolnych do zlesieni nie jest sprzeczne z ustlenimi studium uwrunkowń i kierunków zgospodrowni przestrzennego gminy. Wypis z ewidencji gruntów i budynków dotyczący dziłek ewidencyjnych, n których są położone dziłki rolne przeznczone do zlesieni. Oświdczenie producent rolnego o uzyskiwnych dochodch z prcy w gospodrstwie rolnym. Kopi części mpy ewidencji gruntów i budynków z nniesionymi oznczenimi poszczególnych dziłek rolnych przewidzinych do zlesieni. Zświdczenie o uzysknych dochodch z tytułu prowdzeni dziłów specjlnych produkcji rolnej w roku poprzedzjącym rok, w którym złożono wniosek o przyznnie płtności n zlesinie gruntów rolnych, wydne przez urząd skrbowy. Oświdczenie producent rolnego o pomocy uzysknej ze środków pochodzących z Sekcji Gwrncji Europejskiego Funduszu Orientcji i Gwrncji Rolnej w roku poprzedzjącym rok, w którym złożono wniosek o przyznnie płtności n zlesinie gruntów rolnych. Dokumenty potwierdzjące uzyskiwnie dochodów innych niż dochody z rolnictw w roku poprzedzjcym rok, w którym złożono wniosek o przyznnie płtności n zlesinie gruntów rolnych. 1) Tereny płskie o jednolitym nchyleniu nie większym niż 12 * Włściwe zznczyć znkiem X 2/5

4 IX. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH Położenie dziłki województwo powit gmin nzw obrębu ewidencyjnego (wsi) Dne według ewidencji gruntów i budynków nr obrębu ewidencyjnego nr rkusz mpy nr dziłki powierzchni cłkowit dziłki Powierzchni dziłki użytkown rolniczo m 2 Oznczenie dziłki rolnej lub jej części Uwgi wnioskodwcy Objśnieni: 1) Wymieni się wszystkie dziłki ewidencyjne. 2) W przypdku gdy liczb dziłek ewidencyjnych przekrcz liczbę pól oświdczeni, wypełni się dodtkowe krtki oświdczeni. 3/5

5 Numer identyfikcyjny IX. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH Położenie dziłki województwo powit gmin nzw obrębu ewidencyjnego (wsi) Dne według ewidencji gruntów i budynków nr obrębu ewidencyjnego nr rkusz mpy nr dziłki powierzchni cłkowit dziłki Powierzchni dziłki użytkown rolniczo m 2 Oznczenie dziłki rolnej lub jej części Uwgi wnioskodwcy Objśnieni: 1) Wymieni się wszystkie dziłki ewidencyjne. 2) W przypdku gdy liczb dziłek ewidencyjnych przekrcz liczbę pól oświdczeni, wypełni się dodtkowe krtki oświdczeni. 3) Kżdą dodtkową krtkę oświdczeni numeruje się w prwym dolnym rogu. 3/.../5

6 X. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE UŻYTKOWANIA DZIAŁEK ROLNYCH PRZEZNACZONYCH DO ZALESIENIA Oznczenie dziłki rolnej przeznczonej do zlesieni Użytkownie gruntu przed zlesieniem (np. grunt orny, trwły użytek zielony, sd) Powierzchni dziłki rolnej Nr dziłki, n której jest położon dziłk roln Powierzchni dziłki rolnej w grnicch dziłki Wycofnie dziłki rolnej Uwgi wnioskodwcy Objśnienie: w przypdku gdy liczb dziłek rolnych przekrcz liczbę pól oświdczeni, wypełni się dodtkowe krtki oświdczeni. 4/5

7 Numer identyfikcyjny X. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE UŻYTKOWANIA DZIAŁEK ROLNYCH PRZEZNACZONYCH DO ZALESIENIA Oznczenie dziłki rolnej przeznczonej do zlesieni Użytkownie gruntu przed zlesieniem (np. grunt orny, trwły użytek zielony, sd) Powierzchni dziłki rolnej Nr dziłki, n której jest położon dziłk roln Powierzchni dziłki rolnej w grnicch dziłki Wycofnie dziłki rolnej Uwgi wnioskodwcy Objśnieni: 1) W przypdku gdy liczb dziłek rolnych przekrcz liczbę pól oświdczeni, wypełni się dodtkowe krtki oświdczeni. 2) Kżdą dodtkową krtkę oświdczeni numeruje się w prwym dolnym rogu. 4/.../5

8 XI. POWIERZCHNIA CAŁKOWITA GOSPODARSTWA 14. XII. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA 15. Oświdczm, że: 1) znne mi są zsdy przyznwni płtności n zlesinie gruntów rolnych; 2) jestem świdomy skutków niewykonni zobowiązń wynikjących z relizcji dziłni zlesinie gruntów rolnych ; 3) nie pobierm innych środków publicznych z tytułu zlesini gruntów rolnych objętych niniejszym wnioskiem; 4) posidm pln zlesieni z dni... ; 5) wykonm zlesienie zgodnie z ww plnem zlesieni w terminie...; 6) zostłem poinformowny, że: ) zebrne dne osobowe będą przetwrzne przez Agencję Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw, zgodnie z przepismi o ochronie dnych osobowych w celu udzieleni płtności n zlesinie gruntów rolnych, b) przysługuje mi prwo wglądu do moich dnych osobowych, c) obowiązek podni dnych wynik z przepisów o krjowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodrstw orz ewidencji wniosków o przyznnie płtności. Zobowiązuję się do: 1) prowdzeni uprwy leśnej n gruntch rolnych objętych niniejszym wnioskiem przez okres 20 lt od dni otrzymni pierwszej płtności n zlesinie gruntów rolnych; 2) przechowywni dowodów zkupu sdzonek i repelentów przez okres 5 lt od dni zkończeni relizcji plnu zlesieni; 3) niezwłocznego informowni n piśmie Agencji Restrukturyzcji i Modernizcji Rolnictw: ) o kżdym fkcie, który m wpływ n przyznnie, pobiernie lub wypłcnie płtności n zlesinie gruntów rolnych, b) o kżdej zminie powstłej w okresie trwni złożonych przeze mnie zobowiązń, w szczególności jeżeli zmin t dotyczy: - wykorzystni gruntów rolnych, - wielkości powierzchni, - przeniesieni włsności części lbo wszystkich dziłek rolnych objętych wnioskiem n rzecz innego producent rolnego; 4) zpewnieni osobom upowżnionym do wykonywni czynności kontrolnych wstępu n teren mojego gospodrstw rolnego, tkże do okzni wszystkich dokumentów koniecznych do przeprowdzni kontroli. 16. Pln zlesieni w moim gospodrstwie zostł przygotowny przez:..., (imię i nzwisko) będącego(-ej) prcownikiem (nzw i siedzib jednostki orgnizcyjnej) 17. Oświdczm, że n moją rzecz zostł przeniesion włsność zlesionych dziłek rolnych objętych wnioskiem poprzedniego włściciel o przyznnie płtności n zlesinie gruntów rolnych i będę kontynuowł zobowiązni dotyczące zlesini gruntu rolnego przez poprzedniego włściciel wynikjące z Postnowieni/Decyzji** nr... z dni.... (czytelny podpis wnioskodwcy) 18. Dt i podpis wnioskodwcy (dzień-miesiąc-rok)... (czytelny podpis wnioskodwcy) XIII. ADNOTACJE AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA Uwgi: Kontrol kompletności Kontrol dministrcyjn... (dt i podpis) Dt i podpis Kierownik Biur Powitowego... (dt i podpis) Potwierdzenie wykonni ww. kontroli (dzień-miesiąc-rok)... (podpis Kierownik) ** Niewłściwe skreślić. 5/5