WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.
|
|
- Wacław Laskowski
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, Bytom tel lub ; e-mil: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO okres zsiłkowy.. /.. Część I. Dne osoby ubiegjącej się o ustlenie prw do specjlnego zsiłku opiekuńczego. Imię Nzwisko PESEL *) Stn cywilny Dt urodzeni Obywtelstwo Miejsce zmieszkni: Ulic Nr domu Nr mieszkni Miejscowość Kod pocztowy Telefon Wnoszę o przyznnie specjlnego zsiłku opiekuńczego w związku z opieką nd:... (imię i nzwisko) Dt urodzeni... nr PESEL *)... Obywtelstwo... Miejsce zmieszkni... Telefon.. *) w przypdku gdy nie ndno nr PESEL nleży podć nr dokumentu potwierdzjącego tożsmość. Część II. 1. Dne członków rodziny osoby ubiegjącej się sprwującej opiekę (w tym dzieck do ukończeni 25 lt, tkże dzieck, które ukończyło 25 rok życi, legitymującego się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, jeżeli w związku z tą niepełnosprwnością przysługuje świdczenie pielęgncyjne lub specjlny zsiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zlicz się dzieck pozostjącego pod opieką opiekun prwnego, dzieck pozostjącego w związku młżeńskim, tkże pełnoletniego dzieck posidjącego włsne dziecko.
2 W skłd rodziny wchodzą: Lp. Imię i nzwisko Stopień pokrewieństw PESEL Urząd skrbowy *) w przypdku gdy nie ndno nr PESEL nleży podć nr dokumentu potwierdzjącego tożsmość. 2. Dne członków rodziny osoby wymgjącej opieki, w przypdku gdy osob wymgjąc opieki jest młoletni (rodzice osoby wymgjącej opieki, młżonek rodzic osoby wymgjącej opieki, osob, z którą rodzic osoby wymgjącej opieki wychowuje wspólne dziecko, pozostjące n ich utrzymniu dzieci w wieku do ukończeni 25 roku życi, tkże osob wymgjącą opieki; do skłdu rodziny nie zlicz się dzieck pozostjącego pod opieką opiekun prwnego, dzieck pozostjącego w związku młżeńskim, pełnoletniego dzieck posidjącego włsne dziecko, tkże rodzic osoby wymgjącej opieki zobowiąznego tytułem wykonwczym pochodzącym lub ztwierdzonym przez są do limentów n jej rzecz) W skłd rodziny wchodzą: Lp. Imię i nzwisko Stopień pokrewieństw PESEL Urząd skrbowy *) w przypdku gdy nie ndno nr PESEL nleży podć nr dokumentu potwierdzjącego tożsmość. 3. Dne członków rodziny osoby wymgjącej opieki, w przypdku gdy osob wymgjąc opieki jest pełnoletni (osob wymgjąc opieki, młżonek osoby wymgjącej opieki, osob, z którą osob wymgjąc opieki wychowuje wspólne dziecko orz pozostjące n ich utrzymniu dzieci w wieku do ukończeni 25 roku życi; do skłdu rodziny nie zlicz się dzieck pozostjącego pod opieką opiekun prwnego, dzieck pozostjącego w związku młżeńskim, tkże pełnoletniego dzieck posidjącego włsne dziecko). 2
3 W skłd rodziny wchodzą: Lp. Imię i nzwisko Stopień pokrewieństw PESEL Urząd skrbowy *) w przypdku gdy nie ndno nr PESEL nleży podć nr dokumentu potwierdzjącego tożsmość. W przypdku, gdy prwo do specjlnego zsiłku opiekuńczego ustl się n osobą znjdującą się pod opieką opiekun prwnego lub umieszczoną w rodzinie zstępczej spokrewnionej w rozumieniu ustwy z dni 9 czerwc 2011r. o wspierniu rodziny i systemie pieczy zstępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, po orz z 2012r. poz. 579 i 1519) ustljąc prwo do specjlnego zsiłku opiekuńczego nleży wskzć dne członków rodziny sprwującej opiekę orz dne osoby wymgjącej opieki. *) w przypdku gdy nie ndno nr PESEL nleży podć nr dokumentu potwierdzjącego tożsmość. Część III. Inne dne 1. Łączn kwot limentów świdczonych n rzecz innych osób wyniosł w roku...* )... zł...gr. 2. W roku klendrzowym poprzedzjącym okres zsiłkowy lub po tym roku nstąpił/nie nstąpił **) utrt dochodu ***). 3. W roku klendrzowym poprzedzjącym okres zsiłkowy lub po tym roku nstąpiło/nie nstąpiło **) uzysknie dochodu ****). *) Wpisć rok, z którego dochód stnowi podstwę ustleni dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skreślić. ***) Utrt dochodu, zgodnie z rt. 3 pkt 23 ustwy z dni 28 listopd 2003 r. o świdczenich rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwnej dlej ustwą, ozncz utrtę dochodu spowodowną: - uzyskniem prw do urlopu wychowwczego, - utrtą prw do zsiłku lub stypendium dl bezrobotnych, - utrtą ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, z wyłączeniem prcy wykonywnej n podstwie umowy o dzieło, - utrtą zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, tkże emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjlnej, z wyjątkiem renty przyznnej rolnikowi w związku z przekzniem lub dzierżwą gospodrstw rolnego, - wyrejestrowniem pozrolniczej dziłlności gospodrczej, - utrtą zsiłku chorobowego, świdczeni rehbilitcyjnego lub zsiłku mcierzyńskiego, przysługujących po utrcie ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, - utrtą zsądzonych limentów w związku ze śmiercią osoby zobowiąznej do tych świdczeń. ****) Uzysknie dochodu, zgodnie z rt. 3 pkt 24 ustwy, ozncz uzysknie dochodu spowodowne: - zkończenie urlopu wychowwczego, 3
4 - uzyskniem prw do zsiłku lub stypendium dl bezrobotnych, - uzyskniem ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej, z wyłączeniem prcy wykonywnej n podstwie umowy o dzieło, - uzyskniem zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, tkże emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjlnej, z wyjątkiem renty przyznnej rolnikowi w związku z przekzniem lub dzierżwą gospodrstw rolnego, - rozpoczęciem pozrolniczej dziłlności gospodrczej, - uzyskniem zsiłku chorobowego, świdczeni rehbilitcyjnego lub zsiłku mcierzyńskiego, przysługujących po utrcie ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej.... (dt podpis osoby ubiegjącej się) Część IV. Oświdczenie służące ustleniu prw do specjlnego zsiłku opiekuńczego Oświdczm, że: ) powyższe dne są prwdziwe, b) zpoznłm/zpoznłem się z wrunkmi uprwnijącymi do specjlnego zsiłku opiekuńczego c) nie mm ustlonego prw do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci młżonk przyznnej w przypdku zbiegu prw do renty rodzinnej i innego świdczeni emerytlno rentowego, renty socjlnej, zsiłku stłego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, d) nie podlegm obowiązkowo ubezpieczeniom emerytlnemu i rentowemu z innych tytułów, e) nie mm ustlonego prw do świdczeni pielęgncyjnego i specjlnego zsiłku opiekuńczego, f) nie legitymuje się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności; g) osob wymgjąc opieki nie zostł umieszczon w rodzinie zstępczej, z wyjątkiem rodziny zstępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dzieck, lbo w związku z koniecznością ksztłceni, rewlidcji lub rehbilitcji w plcówce zpewnijącej cłodobową opiekę, w tym w specjlnym ośrodku szkolno-wychowwczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego dziłlność leczniczą, lub nie korzyst w niej z cłodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu; h) n osobę wymgjącej opieki inn osob nie m ustlonego prw do wcześniejszej emerytury, i) członek rodziny osoby sprwującej opiekę nie m ustlonego prw do dodtku do zsiłku rodzinnego o którym mow w rt. 10 ustwy, specjlnego zsiłku opiekuńczego i do świdczeni pielęgncyjnego j) n osobą wymgjącą opieki nie jest ustlone prwo do dodtku do zsiłku rodzinnego o którym mow w rt. 10 ustwy, specjlnego zsiłku opiekuńczego i do świdczeni pielęgncyjnego k) n osobę wymgjącą opieki inn osob nie jest uprwnion z grnicą do świdczeni n pokrycie wydtków związnych z opieką, lub przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy zbezpieczeniu społecznym stnowią, że przysługujące z grnicą świdczenie n pokrycie wydtków związnych z opieką nie wyłącz prw do tkiego świdczeni n podstwie ustwy l) nie jestem ztrudniony/ztrudnion ni nie wykonuję innej prcy zrobkowej (przez ztrudnienie lub wykonywnie innej prcy zrobkowej rozumie się: wykonywnie prcy n podstwie stosunku prcy, stosunku służbowego, umowy o prcę nkłdczą orz wykonywnie prcy lub świdczenie usług n podstwie umowy gencyjnej, umowy zleceni, umowy o dzieło lbo w okresie członkowstw w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, tkże prowdzenie pozrolniczej dziłlności gospodrczej). W przypdku zmin mjących wpływ n prwo do specjlnego zsiłku opiekuńczego, w szczególności zistnieni okoliczności wymienionych powyżej, osob ubiegjąc się jest zobowiązn niezwłocznie powidomić o tych zminch podmiot relizujący świdczeni rodzinne. Niepoinformownie orgnu włściwego prowdzącego postępownie w sprwie świdczeń rodzinnych o zminch, o których mow powyżej, może skutkowć powstniem nienleżnie pobrnych świdczeń rodzinnych, w konsekwencji koniecznością zwrotu.... (dt podpis osoby ubiegjącej się) 4
5 Do wniosku dołączm nstępujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Oświdczm, że jestem świdomy/świdom odpowiedzilności krnej z złożenie fłszywego oświdczeni.... (miejscowość, dt). (podpis członk rodziny skłdjącego oświdczenie) Pouczenie Specjlny zsiłek opiekuńczy przysługuje osobom, n których zgodnie z przepismi ustwy z dni 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012r. poz. 788 i 1529) ciąży obowiązek limentcyjny, jeżeli rezygnują z ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej w związku z koniecznością sprwowni stłej opieki nd osobą legitymującą się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności lbo orzeczeniem o niepełnosprwności łącznie ze wskznimi: konieczności stłej lub długotrwłej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze zncznie ogrniczoną możliwością smodzielnej egzystencji orz konieczności stłego współudziłu n co dzień opiekun dzieck w procesie jego leczeni, rehbilitcji i edukcji. Specjlny zsiłek opiekuńczy przysługuje: 1) obywtelom polskim; 2) cudzoziemcom: ) do których stosuje się przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego, b) jeżeli wynik to z wiążących Rzeczypospolitą Polską umów dwustronnych o zbezpieczeniu społecznym, c) przebywjącym n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej n podstwie zezwoleni n osiedlenie się, zezwoleni n pobyt rezydent długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwoleni n zmieszknie n czs oznczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mow w rt. 53 ust. 1 pkt 13 ustwy z dni 13 czerwc 2003r. o cudzoziemcch (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz orz z 2012r. poz.589 i 769) lub w związku z uzyskniem w Rzeczypospolitej Polskiej sttusu uchodźcy lub ochrony uzupełnijącej, jeżeli zmieszkują z członkmi rodzin n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zmieszkują n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zsiłkowy, w którym otrzymują świdczeni rodzinne, chyb że przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy międzynrodowe o zbezpieczeniu społecznym stnowią inczej (rt. 1 ust 2 i 3 ustwy). Specjlny zsiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli: 1) osob sprwując opiekę: ) m ustlone prwo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci młżonk przyznnej w przypdku zbiegu prw do renty rodzinnej i innego świdczeni emerytlno rentowego, renty socjlnej, zsiłku stłego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, b) podleg obowiązkowo ubezpieczeniom emerytlnemu i rentowemu z innych tytułów, c) m ustlone prwo do świdczeni pielęgncyjnego lub specjlnego zsiłku opiekuńczego, d) legitymuje się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności; 2) osob wymgjąc opieki zostł umieszczon w rodzinie zstępczej z wyjątkiem rodziny zstępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dzieck, lbo w związku z koniecznością ksztłceni, rewlidcji lub rehbilitcji w plcówce zpewnijącej cłodobową opiekę, w tym w specjlnym ośrodku szkolnowychowwczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego dziłlność leczniczą, lub nie korzyst w niej z cłodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu; 3) n osobę wymgjącej opieki inn osob m ustlone prwo do wcześniejszej emerytury, 4) członek rodziny osoby sprwującej opiekę m ustlone prwo do dodtku do zsiłku rodzinnego o którym mow w rt. 10 ustwy, specjlnego zsiłku opiekuńczego i do świdczeni pielęgncyjnego 5) n osobą wymgjącą opieki jest ustlone prwo do dodtku do zsiłku rodzinnego o którym mow w rt. 10 ustwy, specjlnego zsiłku opiekuńczego i do świdczeni pielęgncyjnego 6) n osobę wymgjącą opieki członek rodziny jest uprwniony z grnicą do świdczeni n pokrycie wydtków związnych z opieką, chyb że przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy zbezpieczeniu społecznym stnowią inczej 5
6 W przypdku gdy łączny dochód rodziny osoby sprwującej opiekę orz rodziny osoby wymgjącej opieki w przeliczeniu n osobę przekrcz kwotę uprwnijącą dną osobę do specjlnego zsiłku opiekuńczego o kwotę niższą lub równą kwocie odpowidjącej njniższemu zsiłkowi rodzinnemu przysługującego w okresie, n który jest ustlny, specjlny zsiłek opiekuńczy przysługuje, jeżeli przysługiwł w poprzednim okresie zsiłkowym. W przypdku przekroczeni dochodu w kolejnym roku klendrzowym specjlny zsiłek opiekuńczy nie przysługuje. Oświdczm, że zpoznłem/zpoznłm się z powyższym pouczeniem (miejscowość, dt) (podpis osoby skłdjącej oświdczenie) Art ustwy z dni kodeks krny (Dz. U. nr 88 poz. 533 z późn. zm.) Kto, skłdjąc zeznnie mjące służyć z dowód w postępowniu sądowym lub w innym postępowniu prowdzonym n podstwie ustwy, zeznje nieprwdę lub ztj prwdę, podleg krze pozbwieni wolności do lt 3. Świdom(y) odpowiedzilności krnej wynikjącej z rt kodeksu krnego Oświdczm, że: Oświdczenie potwierdzm włsnoręcznym podpisem. (dt, czytelny podpis) ( i (podpis prcownik) 6
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mil: sr@mopr.bytom.pl WNIOSEK
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. okres świadczeniowy.. /.. Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia 2)
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dził Świdczeń Alimentcyjnych i Dochodzeni Nleżności ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40;
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mil: sr@mopr.bytom.pl WNIOSEK
Bardziej szczegółowo1... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy) 2... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy)
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Forma płatności: 41-300 Dąbrowa Górnicza, ul. Skibińskiego 1 tel. 262-25-28; 262-31-63 fax 261-36-94 KASA BANK WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w J A W O R Z N I E 4-600 Jaworzno, ul. Północna 9b woj. śląskie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej wpłynęło dnia.......... nr sprawy DSR.5......0.../........... (podpis
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie
Bardziej szczegółowoOśrodek Pomocy Społecznej w Gliwicach
Ośrodek Pomocy Społecznej w Gliwicach Referat Świadczeń Rodzinnych: 44-100 Gliwice, ul. Ziemowita 1; tel.(fax) (32) 335 53 54, tel. 335 53 30 Filia nr 1 w Sośnicy: 44-103 Gliwice, ul. Reymonta 18; tel.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Miejskie Centrum Świadczeń w Opolu Adres: ul. Ozimska 19 45-057 Opole www.mcs.opole.pl Załącznik nr 17 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pilęgnacyjnego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18 Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku
Bardziej szczegółowoNazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres:
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoNazwisko. Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Świadczeń i Funduszu Rodzinnych Alimentacyjnego 49-200 Grodków, ul. Rynek 1 tel
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:... (imię i nazwisko)
Załącznik nr 5 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL *) NIP **) Obywatelstwo
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Stan cywilny
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym... I. Dne osoowe uczni / słuchcz Nzwisko..... Imion...... Imię ojc i mtki...... PESEL uczni / słuchcz Dt i miejsce urodzeni... II. Adres zmieszkni
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... stopień pokrewieństwa... Data urodzenia... numer PESEL *... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Stan cywilny... Telefon...
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Nazwisko Numer PESEL *)
Bardziej szczegółowoPrawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje:
Świadczeniami rodzinnymi są: 1. Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami. 2. Świadczenia opiekuńcze: zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalistyczny zasiłek opiekuńczy. 3. Jednorazowa zapomoga
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Imię Nazwisko
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Imię Numer PESEL
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Imię Nazwisko Numer PESEL
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Załącznik nr 14 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mail: sr@mopr.bytom.pl
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Dział Świadczeń Rodzinnych 15-634 Białystok ul. Klepacka 18 Załącznik nr 14 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO
Część I. Orgn włściwy: Prezydent mist Bytomi Jednostk relizując: Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I WZÓR Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko Jan Kowalski 700102123456 NIP**)
Bardziej szczegółowoINFORMACJA DLA OSÓB POBIERAJĄCYCH ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE.
INFORMACJA DLA OSÓB POBIERAJĄCYCH ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE. Działając na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA przysługującego na podstawie z ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r.
Bardziej szczegółowoNazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. Data urodzenia... Stan cywilny... Obywatelstwo... Ulica... Nr domu... Nr mieszkania...
Nazwa organu prowadzącego postępowanie: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej 13-111 Janowiec Kościelny 148 Strona 1 z 5 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA przysługującego na podstawie ustawy
Bardziej szczegółowo1) nie podejmują zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub
SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny,
Bardziej szczegółowoWZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoOKRES ZASIŁKOWY 201... /201... WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
OKRES ZASIŁKOWY 0... /0... WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Imię Nazwisko Numer PESEL
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej ul. Markowej 20 41-709 Ruda Śląska WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL
Bardziej szczegółowo1. Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:
1. Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje: - 1. matce albo ojcu, - 2. opiekunowi faktycznemu dziecka, - 3. osobie będącej rodziną zastępczą
Bardziej szczegółowoWZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Dziennik Ustaw 48 Poz. 2284 Załącznik nr 13 Załącznik nr 13 WZÓR Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL *) NIP **) Obywatelstwo Telefon
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:
Nazwa przedmiotu realizującego świadczenie rodzinne : Adres : WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko PESEL *) NIP **) Obywatelstwo
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoData urodzenia. Miejsce zamieszkania: Ulica Nr domu Nr mieszkania ... Miejsce zamieszkania...
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mail: sr@mopr.bytom.pl
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Dział Świadczeń Rodzinnych 15-634 Białystok ul. Klepacka 18 Załącznik Nr 13 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Nazwisko. Data urodzenia. Kod pocztowy......
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoInformacja dla osób pobierających świadczenie pielęgnacyjne
Informacja dla osób pobierających świadczenie pielęgnacyjne Działając na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych
Bardziej szczegółowoŚWIADCZENIA OPIEKUŃCZE
ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY ŚWIADCZENIA OPIEKUŃCZE Zasiłek pielęgnacyjny przyznaje się w celu częściowego pokrycia wydatków wynikających z konieczności zapewnienia opieki i pomocy innej osoby w związku z niezdolnością
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych Załącznik Nr 13 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się
Bardziej szczegółowoData urodzenia. Wnoszę o przyznanie specjalnego zasiłku opiekuńczego w związku z opieką nad:... (imię i nazwisko) Data urodzenia... nr PESEL *)...
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWażne zmiany w świadczeniu pielęgnacyjnym
Wiadomości Czwartek, 21 lutego 2013 Ważne zmiany w świadczeniu pielęgnacyjnym W wyniku nowelizacji Ustawy z dnia 23 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych od dnia 1 stycznia 2013r. zmienione zostały
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Okres zasiłkowy trwający od 01.11.201...r. do 31.10.201...r.
Dział Świadczeń Rodzinnych 41-949 Piekary Śląskie, ul. Biskupa Nankera 103 tel. 32 287 95 03, 288 35 74 Wpłynęło do MOPR Dnia... Nr wniosku... /201... Podpis... WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO
Bardziej szczegółowoWnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń : Adres Ośrodek Pomocy Społecznej w Wyszkowie 07-200 Wyszków ul. 3 Maja 16 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część
Bardziej szczegółowoAdres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
Organ właściwy prowadzący postępowanie Prezydent Miasta Bielska-Białej Adres organu właściwego Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. K. Miarki 11 43-300 Bielsko-Biała WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA
Bardziej szczegółowo1. Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:
Działając na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Świdnicy informuje, iż
Bardziej szczegółowoUWAGA OSOBY POBIERAJĄCE ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE
UWAGA OSOBY POBIERAJĄCE ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE 2013-01-03 Począwszy od dnia 1 stycznia 2013 r. zmienione zostały zasady przyznawania prawa do świadczenia pielęgnacyjnego oraz wprowadzono nowe świadczenie
Bardziej szczegółowoFUNDUSZ ALIMENTACYJNY
FUNDUSZ ALIMENTACYJNY WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA: Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują w wysokości bieżąco ustalonych alimentów, jednakże nie wyższej niż 500 zł miesięcznie. KOMU PRZYSŁUGUJE: obywatelom
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Data urodzenia
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Nazwisko. Data urodzenia. Kod pocztowy. Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania...
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część I DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ Imię Nazwisko PESEL Stan cywilny Obywatelstwo Telefon Miejsce zamieszkania Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna: Data urodzenia
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Prezydent Miasta Torunia Adres: Toruńskie Centrum Świadczeń Rodzinie 87-100 Toruń, ul. Batorego 38/40 WNIOSEK O USTALENIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ im. bł. o. Rafała Chylińskiego DZIAŁ ŚWIADCZEŃ ZESPÓŁ D/S ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 95-100 Zgierz ul. Długa 56 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO CZĘŚĆ
Bardziej szczegółowoI N F O R M A C J A. 1) świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:
I N F O R M A C J A Działając na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw ( Dz. U. z 2012r., poz.1548 ) Miejski
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mail:
Bardziej szczegółowoSPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY. Dział Świadczeń Rodzinnych. kierownik: Wanda Kosakowska zastępca kierownika: Edyta Ciesielska
SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY Dział Świadczeń Rodzinnych kierownik: Wanda Kosakowska zastępca kierownika: Edyta Ciesielska ul. Bodzentyńska 32/40 25-308 Kielce. tel. (041) 343-21-33, 368-29-85 Godziny pracy
Bardziej szczegółowoData urodzenia. Wnoszę o przyznanie specjalnego zasiłku opiekuńczego w związku z opieką nad:... (imię i nazwisko) Data urodzenia... nr PESEL *)...
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoINFORMACJA ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE, SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY
INFORMACJA ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE, SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY Urząd Gminy Wilczęta na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych
Bardziej szczegółowoMiejsce zamieszkania Telefon (nieobowiązkowo) ... (imię i nazwisko)
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Centrum Świadczeń Socjalnych w Łodzi ul. Urzędnicza 45 91-304 Łódź WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Data urodzenia.... (imię i nazwisko) Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania...
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 13 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO. 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:
Załącznik nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci: Lp. Imię i nazwisko PESEL *) Rodzaj szkoły,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa
Bardziej szczegółowoŚWIADCZENIA RODZINNE Zasiłek rodzinny 539 zł. 623 zł. 77,00 zł 106,00 zł 115,00 zł 1000,00 zł 400,00 zł 170,00 zł 340,00 zł 80,00 zł
ŚWIADCZENIA RODZINNE Świadczeniami rodzinnymi są: 1) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, 2) jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka, 3) świadczenia opiekuńcze: zasiłek pielęgnacyjny,
Bardziej szczegółowoRodzaje i wysokość świadczeń
ŚWIADCZENIA RODZINNE Podstawa prawna: Ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1518) Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Głownie ul. Ludwika Norblina 1 95-015 Głowno WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WÓJT GMINY CHEŁMIEC 33-395 CHEŁMIEC UL. PAPIESKA 2 Załącznik nr 13 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU
Bardziej szczegółowoWZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Dziennik Ustaw 48 Poz. 2284 Załącznik nr 13 WZÓR Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby
Bardziej szczegółowoDziennik Ustaw 48 Poz WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Dziennik Ustaw 48 Poz. 2284 Załącznik nr 13 WZÓR Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się
Bardziej szczegółowoWZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Dziennik Ustaw 48 Poz. 2284 Załącznik nr 13 WZÓR Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się
Bardziej szczegółowoWZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Dziennik Ustaw 48 Poz. 2284 Załącznik nr 13 WZÓR Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Imię Numer PESEL
Bardziej szczegółowo