I. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE 1. Tytuł projektu. 2. Identyfikacja rodzaju interwencji

Transkrypt

1 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Progrm Opercyjny Innowcyjn Gospodrk Wniosek o dofinnsownie relizcji projektu 8. Oś Priorytetow: Społeczeństwo informcyjne zwiększnie innowcyjności gospodrki Dziłnie 8.2: Wspiernie wdrŝni elektronicznego iznesu typu B2B Dt wpływu wniosku o dofinnsownie* Numer wniosku o dofinnsownie* * Ruryk wypełnin przez instytucję przyjmującą wniosek o dofinnsownie.

2 I. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE 1. Tytuł projektu 2. Identyfikcj rodzju interwencji Progrm Opercyjny Innowcyjn Gospodrk Oś Priorytetow 8. Społeczeństwo informcyjne zwiększnie innowcyjności gospodrki Dziłnie 8.2 Wspiernie wdrŝni elektronicznego iznesu typu B2B 3. Klsyfikcj projektu Kod Nzw Temt priorytetowy Form finnsowni 01 Pomoc ezzwrotn Oszr relizcji 00 Nie dotyczy Dził gospodrki 4. Typ projektu Czy stnowi duŝy projekt w rozumieniu rozporządzeni TAK NIE 1083/ Plnowny cross-finncing TAK NIE 6. Projekt m co njmniej neutrlny wpływ n polityki horyzontlne Unii Europejskiej wymienione w rt. 16 i 17 rozporządzeni 1083/2006 (4000 znków) TAK NIE 7. Projekt stnowi inwestycję TAK NIE II. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY 8. Form prwn prowdzonej dziłlności Nzw formy prwnej 9. Dne Wnioskodwcy Nzw Wnioskodwcy NIP (w przypdku spółki cywilnej podć NIP spółki i wspólników) Numer REGON Numer w: ) Krjowym Rejestrze Sądowym ) Ewidencji Dziłlności Gospodrczej c) innym rejestrze (podć nzwę) 2

3 Dt rejestrcji dziłlności Wnioskodwcy Kod PKD lu EKD podstwowej dziłlności Wnioskodwcy Kod PKD lu EKD dziłlności, której dotyczy projekt Adres siedziy: Województwo Powit Gmin Miejscowość Ulic Nr udynku Nr loklu Kod pocztowy Poczt Adres korespondencyjny (podć jeśli inny niŝ dres siedziy): Województwo Powit Gmin Miejscowość Ulic Nr udynku Nr loklu Kod pocztowy Poczt Numer telefonu Numer fksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej Sttus Wnioskodwcy N dzień skłdni wniosku Wnioskodwc jest przedsięiorcą: mikro młym średnim 10. Dne osoy/osó upowŝnionych przez Wnioskodwcę do kontktów Imię i nzwisko Stnowisko Numer telefonu Numer fksu Adres poczty elektronicznej III. INNE PODMIOTY BIORĄCE UDZIAŁ W REALIZACJI PROJEKTU 11. Dne współprcujących przedsięiorstw A) Nzw podmiotu 3

4 Form prwn prowdzonej dziłlności: NIP (w przypdku spółki cywilnej podć NIP spółki i wspólników; w przypdku podmiotu zgrnicznego podć odpowiednik NIP stosowny w dnym krju) Pństwo Adres siedziy Form i zkres współprcy (dotychczsowej i plnownej) B) Nzw podmiotu Form prwn prowdzonej dziłlności: NIP (w przypdku spółki cywilnej podć NIP spółki i wspólników; w przypdku podmiotu zgrnicznego podć odpowiednik NIP stosowny w dnym krju) Pństwo Adres siedziy Form i zkres współprcy (dotychczsowej i plnownej) IV. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE O PROJEKCIE 12. Loklizcj projektu Województwo Powit Gmin Miejscowość Kod pocztowy Projekt relizowny n terenie cłego krju Tk Nie Relizcj projektu wykrcz poz terytorium RP Tk Nie 13. Skwntyfikowne wskźniki relizcji celów projektu Wskźnik produktu 1 j.m. n n+1 n+2 n+3 RAZEM Licz wdroŝonych systemów B2B szt. Licz przedsięiorców ojętych systemem B2B szt. Procesy iznesowe ojęte systemem B2B szt. Wskźnik rezulttu j.m. rok Wrtość wskźnik 20.. Wrtość zow 20.. Wrtość docelow 20.. Wrtość zow 20.. Wrtość docelow 14. Hrmonogrm relizcji projektu Plnowny termin rozpoczęci relizcji projektu 1 Wymienione trzy wskźniki produktu są oligtoryjne 4

5 Plnowny termin zkończeni relizcji projektu 15. Przeieg rzeczowo-finnsowy relizcji projektu NETTO BRUTTO Etp 1. Okres relizcji <dd.mm.rrrr dd.mm.rrrr> Kod ktegorii Ktegorie wydtków Opis wydtku Wydtki cłkowite Wydtki kwlifikowlne 2. Rzem Rzem () Rzem wydtki n projekt Zestwienie wydtków kwlifikowlnych wg ktegorii Lp. Opis wydtku Wydtki kwlifikowlne 1. Nycie wrtości niemterilnych i prwnych = sum ++ (Wnp) 2. Zkup nowych środków trwłych (Trw) = sum Lesing (Lsg) = sum Anlizy przygotowwcze i usługi eksperckie (Eks) = sum Informcj o udzile finnsowym środków udŝetu = sum ++ Unii Europejskiej w projekcie (Iue) 6. Wyngrodzeni wrz z oowizkowymi = sum ++ pozpłcowymi kosztmi prcy (Wyn) 7. Szkoleni specjlistyczne (Szk) = sum ++ 5

6 16. Pln finnsowy projektu Nr Kwrtłu/Rok _ kwrtł 20 r. _ kwrtł 20 r. () 17. Źródł finnsowni projektu RAZEM = sum 1 do 7 Wydtki (w PLN) Ogółem Kwlifikowlne Niekwlifikowlne Rzem: Środki gwrntowne przez Wnioskodwcę, w tym: - włsne - współinwestor - Kredyt ze środków EBI 2 - inne (jkie?) 18. Wydtki według ktegorii pomocy A. Wydtki inwestycyjne Wydtki ogółem (w PLN) Wydtki kwlifikowlne (w PLN) Wydtki niekwlifikowlne (w PLN) Wnioskowne dofinnsownie (w PLN) Dofinnsownie ze środków pulicznych w rmch dziłni 8.2 PO IG jko % wydtków kwlifikowlnych n część inwestycyjną B. Wydtki n dordztwo i usługi eksperckie Wydtki ogółem (w PLN) Wydtki kwlifikowlne (w PLN) Wydtki niekwlifikowlne (w PLN) Wnioskowne dofinnsownie ((w PLN) Dofinnsownie ze środków pulicznych w rmch dziłni 8.2 PO IG jko % wydtków kwlifikowlnych n dordztwo C. Wydtki n informcję o udzile finnsowym UE i wyngrodzeni Wydtki ogółem (w PLN) Wydtki kwlifikowlne (w PLN) w tym wydtki kwlifikowlne n wyngrodzeni (w PLN) Wydtki niekwlifikowlne (w PLN) Wnioskowne dofinnsownie (w PLN) 2 Europejski Bnk Inwestycyjny 6

7 Dofinnsownie ze środków pulicznych w rmch dziłni 8.2 PO IG jko % wydtków kwlifikowlnych n informcję o udzile finnsowym UE i wyngrodzeni D. Wydtki n szkoleni specjlistyczne Wydtki ogółem (w PLN) Wydtki kwlifikowlne (w PLN) Wydtki niekwlifikowlne (w PLN) Wnioskowne dofinnsownie (w PLN) Dofinnsownie ze środków pulicznych w rmch dziłni 8.2 PO IG jko % wydtków kwlifikowlnych n szkoleni specjlistyczne 19. Cłkowite wydtki n relizcję projektu (w PLN) Wydtki kwlifikowlne (w PLN) - w tym podtek VAT Wydtki niekwlifikowlne (w PLN) - w tym podtek VAT Wnioskown kwot dofinnsowni (w PLN) Dofinnsownie ze środków pulicznych w rmch dziłni 8.2 PO IG jko % wydtków kwlifikowlnych (wnioskowny udził dofinnsowni w %) Wydtki związne z cross-finncingiem (w PLN) Procentowy udził wydtków podlegjących cross-finncingowi 20. Powiąznie projektu z innymi projektmi relizownymi przez Wnioskodwcę w rmch NSRO (4000 znków) Dotyczy Nie dotyczy 21. Pomoc puliczn uzyskn przez Wnioskodwcę TAK NIE Kwot pomocy de minimis otrzymn w odniesieniu do tych smych wydtków kwlifikowlnych związnych z projektem, którego dotyczy wniosek (w PLN) Kwot pomocy innej niŝ de minimis otrzymn w odniesieniu do tych smych wydtków kwlifikowlnych związnych z projektem, którego dotyczy wniosek (w PLN) Łączn kwot rutto pomocy de minimis uzyskn w okresie ieŝącego roku i dwóch poprzednich lt klendrzowych (w EUR) 7

8 V. ZAŁĄCZNIKI. 1. Biznes Pln w wersji ppierowej i elektronicznej, zpisnej n złączonym nośniku informtycznym - złącznik oligtoryjny; 2. Kopie dwóch umów o współprcy Wnioskodwcy z dwom innymi przedsięiorcmi, określjących wrunki i zkres współprcy w odniesieniu do relizownych wspólnie procesów iznesowych orz wzjemne prw i oowiązki przedsięiorców, potwierdzjących relizowną współprcę z dwom innymi przedsięiorstwmi - złączniki oligtoryjne; 3. Wypełniony formulrz informcji o pomocy pulicznej dl podmiotów uiegjących się o pomoc inną niŝ pomoc de minimis lu pomoc de minimis w rolnictwie lu ryołówstwie, według wzoru stnowiącego złącznik do rozporządzeni Rdy Ministrów z 20 mrc 2007 r. w sprwie informcji o otrzymnej pomocy pulicznej orz informcji o nieotrzymniu pomocy (Dz. U. nr 61, poz. 413) - złącznik oligtoryjny; 4. Oświdczenie wnioskodwcy lo kopie zświdczeń o otrzymnej przez wnioskodwcę pomocy de minimis w okresie ieŝącego roku i dwóch poprzednich lt klendrzowych poprzedzjących dzień złoŝeni w RIF wniosku o dofinnsownie (w EUR i PLN) - jeśli dotyczy; 5. Oświdczenie wnioskodwcy dotyczące podtku VAT zgodne z odpowiednim wzorem wynikjącym z Zleceń Instytucji Zrządzjącej PO IG, dostępnym n stronie internetowej Polskiej Agencji Rozwoju Przedsięiorczości jeśli dotyczy (oligtoryjne jedynie w przypdku, gdy wnioskodwc występuje o refundcję części poniesionego w rmch projektu podtku VAT). 8

9 VI. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Oświdczm, Ŝe informcje zwrte we wniosku i złącznikch są zgodne ze stnem fktycznym i jestem świdomy odpowiedzilności krnej wynikjącej z rt. 271 kodeksu krnego, dotyczącej poświdczni nieprwdy, co do okoliczności mjącej znczenie prwne. 2. Oświdczm, iŝ w przypdku otrzymni dofinnsowni n relizcję projektu nie nruszę zsdy zkzu podwójnego finnsowni, oznczjącej niedozwolone zrefundownie cłkowite lu częściowe dnego wydtku dw rzy ze środków pulicznych (wspólnotowych lu krjowych). 3. Oświdczm, Ŝe posidm wystrczjące środki finnsowe gwrntujące płynną i terminową relizcję projektu przedstwionego w niniejszym wniosku. 4. Oświdczm, Ŝe nie pozostję pod zrządem komisrycznym, nie znjduję się w toku likwidcji, postępowni updłościowego. 5. Oświdczm, Ŝe 3 : nie mm prwnej moŝliwości odzyskni lu odliczeni poniesionego osttecznie kosztu podtku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundcję części poniesionego w rmch projektu podtku VAT. Jednocześnie zoowiązuje się do zwrotu zrefundownej w rmch projektu części poniesionego podtku VAT, jeŝeli zistnieją przesłnki umoŝliwijące odzysknie lu odliczenie tego podtku. nie mm prwnej moŝliwości odzyskni lu odliczeni poniesionego osttecznie kosztu podtku VAT, jednk nie wnioskuję orz nie ędę w przyszłości wnioskowć o refundcję jkiejkolwiek części poniesionego w rmch projektu podtku VAT. ędę mógł odzyskć lu odliczyć koszt podtku VAT poniesionego w związku z relizcją dziłń ojętych wnioskiem. 6. Oświdczm, Ŝe projekt jest zgodny z włściwymi przepismi prw wspólnotowego i krjowego, w szczególności dotyczącymi zmówień pulicznych orz pomocy pulicznej. 7. Oświdczm, Ŝe nie zlegm w opłcniu skłdek n uezpieczeni społeczne, uezpieczenie zdrowotne, Fundusz Prcy i Fundusz Gwrntownych Świdczeń Prcowniczych orz podtków i innych nleŝności pulicznoprwnych. 8. Zoowiązuję się do utrzymni inwestycji ojętej wsprciem w województwie, w którym zostł zrelizown, w przypdku relizcji inwestycji n oszrze mist stołecznego Wrszwy do dni 31 grudni 2010 r., zoowiązuję się do utrzymni inwestycji n oszrze tego mist, przez okres co njmniej 3 lt od dni zkończeni relizcji projektu. PowyŜsz zsd nie wyklucz wyminy przestrzłych instlcji lu sprzętu w związku z szykim rozwojem technologicznym pod wrunkiem, Ŝe inwestycj zostnie utrzymn w dnym regionie przez minimlny wymgny okres. 9. Oświdczm, iŝ plnuję rozpoczęcie lu rozwój współprcy w oprciu o rozwiąznie elektroniczne w celu umoŝliwieni utomtyzcji wyminy informcji między 3 Zznczyć włściwy kwdrt 9

10 systemmi informtycznymi współprcujących przedsięiorców wskznych w złączonych do wniosku o dofinnsownie kopich umów o współprcy. 10. Oświdczm, iŝ projekt ojęty niniejszym wnioskiem nie zostł rozpoczęty i nie ędzie rozpoczęty wcześniej, niŝ dni nstępującego po dniu złoŝeni niniejszego wniosku o dofinnsownie. 11. Oświdczm, Ŝe nie podlegm wykluczeniu z uiegni się o dofinnsownie n podstwie rt. 211 ustwy z dni 30 czerwc 2005 r. o finnsch pulicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104, z późn. zm.). 12. Oświdczm, Ŝe nie podlegm wykluczeniu z uiegni się o dofinnsownie n podstwie ustwy z dni 9 listopd 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsięiorczości (Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275 z późn. zm.). 13. WyrŜm zgodę n udzielnie informcji n potrzey ewlucji (ocen) przeprowdznych przez Instytucję Zrządzjącą, Instytucję Pośredniczącą lu inną uprwnioną instytucję lu jednostkę orgnizcyjną. 14. WyrŜm zgodę n wizytę w miejscu relizcji projektu n potrzey oceny przed podpisniem umowy o dofinnsownie, przeprowdznej przez Instytucję Zrządzjącą, Instytucję Pośredniczącą, lu inną uprwnioną instytucję lu jednostkę orgnizcyjną dt podpis Wnioskodwcy 10