PATOLOGIA CIĄŻY. D. Szukiewicz

Transkrypt

1 PATOLOGIA CIĄŻY D. Szukiewicz

2

3 OOCYT Czteroblastomerowy zarodek, 2 doba po zapłodnieniu Morula, 4 doba po zapłodnieniu ZYGOTA widoczne 2 przedjądrza (24h po zapłodnieniu Ośmioblastomerowy zarodek, 3 doba po zapłodnieniu Blastocysta, 5-6 doba po zapłodnieniu

4

5 ZYGOTA 24h po zapłodnieniu OOCYT (widoczne 2 przedjądrza) 4-blastomerowy zarodek 8-blastomerowy zarodek 4 doba po zapłodnieniu WCZESNY ROZWÓJ ZARODKOWY 3 doba po zapłodnieniu 2 doba po zapłodnieniu 5-6 doba BLASTOCYST po MORUL A IMPLANTACJA (7-8 dni po

6 ZAPŁODNIENIE, ZYGOTA, BLASTOCYSTA, IMPLANTACJA

7

8 tygodnie ciąży: hbd (łac. hebdomadalis

9 I TRYMEST R II TRYMEST R III TRYMEST R

10

11 PATOLOGIĘ CIĄŻY MOŻE/MOGĄ CHARAKTERYZOWAĆ 1. Nieprawidłowy czas trwania ciąży: poronienie, poród przedwczesny, ciąża po terminie 2. Nieprawidłowe miejsce implantacji blastocysty: ciąża ektopowa 3. Nieprawidłowości dotyczące łożyska: łożysko przodujące, łożysko wrośnięte, przedwczesne oddzielenie łożyska, ciążowa choroba trofoblastyczna 4. Zakażenie jaja płodowego/płodu 5. Wady wrodzone płodu 6. Nieprawidłowy wzrost płodu: hipo-, hipertrofia 7. Nieprawidłowa ilość płynu owodniowego: mało- lub wielowodzie 8. Nieprawidłowe reakcje organizmu matki związane z ciążą: - niepowściągliwe wymioty ciężarnych - cukrzyca ciężarnych - nadciśnienie indukowane ciążą (PIH): stan przedrzucawkowy, rzucawka - koagulopatie położnicze: zespół rozsianego

12 NIEPRAWIDŁOWY CZAS TRWANIA CIĄŻY: PORONIENIE Poronienie (łac. abortus) zakończenie ciąży przed ukończeniem 22 tygodnia (poronienie wczesne przed 12 tygodniem ciąży; późne po 12 tygodniu): - Poronienie zagrażające (abortus imminens, ang. threatened abortion) - Poronienie w toku, nieodwracalne (abortus in tractu, ang. inevitable abortion) - Poronienie zatrzymane, chybione (abortus internus, ang. missed abortion) - Poronienie niezupełne, niekompletne (abortus incompletus, ang. incomplete abortion) - Poronienie zupełne postać poronienia w której wydaleniu z jamy macicy uległo całe płodowe nawykowe, (płód i kosmówka) - jajo Poronienie nawracające trzecie i każde następne kolejne poronienie - Poronienie septyczne (abortus septicus) - Puste jajo płodowe (ang. blighted ovum or anembryonic pregnancy) brak wytworzenia elementów zarodka w rozwijającej się ciąży Przed implantacją dochodzi do zakończenia życia ok. 50% embrionów. Poronieniem kończy się % rozpoznanych ciąż.

13 PRZYCZYNY PORONIEŃ Czynniki genetyczne Zaburzenia hormonalne (np. niewydolność ciałka żółtego, zespół policystycznych jajników [PCOS]) Endometrioza (gruczolistość) Wady rozwojowe macicy (u ok. 12% pacjentek z poronieniem nawykowym) Mięśniaki macicy Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Czynniki immunologiczne, w tym autoimmunologiczne (zespół antyfosfolipidowy) Zakażenia, zwłaszcza o działaniu wadotwórczym (różyczka, opryszczka, cytomegalia, odra, toksoplazmoza) Złe odżywianie, nadużywanie leków Spożywanie alkoholu Nikotynizm Zażywanie narkotyków Wysoki poziom stresu

14 NIEPRAWIDŁOWY CZAS TRWANIA CIĄŻY: PORÓD PRZEDWCZESNY - wg WHO: Zakończenie ciąży pomiędzy 23 a 37 tygodniem jej trwania, liczonym od pierwszego dnia miesiączki, bez względu na masę urodzeniową noworodka CZYNNIKI RYZYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO: Przebyty poród przedwczesny, przebyte poronienie w II trymestrze Poród przedwczesny u matki ciężarnej Nikotynizm Spożywanie alkoholu Wiek < 18 lub > 35 lat Ciąża mnoga Cukrzyca Choroby wątroby Zapalenie nerek Zakażenia układu moczowego i stany zapalne dróg rodnych Nadciśnienie tętnicze Niedokrwistość Wrodzone wady macicy, mięśniaki macicy Wielowodzie

15 NIEPRAWIDŁOWY CZAS TRWANIA CIĄŻY: CIĄŻA PO TERMINIE - Ciąże trwające dłużej niż 42 tygodnie zalicza się do tzw. ciąż po terminie - Występuje zwiększone ryzyko dla płodu: niedotlenienia, obecności smółki w płynie owodniowym, zespołu aspiracji smółki, dystocji barkowej, wad rozwojowych, urazów okołoporodowych - Występuje zwiększone ryzyko dla ciężarnej: krwotoku poporodowego, porodu zabiegowego, cięcia cesarskiego Ciąża przeterminowana a przenoszona Ciąża przenoszona w przeciwieństwie do ciąży przeterminowanej (po terminie porodu), występuje w momencie, w którym dochodzi do przedwczesnej niewydolności maciczno-łożyskowej. - Noworodek w ciąży przenoszonej charakteryzuje się większą wrażliwością na niedotlenienie, z czym często wiąże się występowanie zamartwicy wewnątrzmacicznej i w konsekwencji uszkodzenie OUN

16 NIEPRAWIDŁOWY CZAS TRWANIA CIĄŻY: CIĄŻA PO TERMINIE Wzrost ryzyka ciąży przeterminowanej: z 10% do ok. 30% po jednym porodzie po terminie do ok. 40% po 2 porodach po czasie 2-3 krotny wzrost ryzyka u kobiet, które same urodziły się po terminie Płód bezmózgowy (łac. anencephalia) Trisomia 18 pary chromosomów (zespół Edwardsa) Karłowatość ptasiogłowa (karłowatość Seckela) Zaburzenia układu nadnercza - przysadka mózgowa > 42 hbd

17 NIEPRAWIDŁOWE MIEJSCE IMPLANTACJI: CIĄŻA EKTOPOWA CIĄŻA POZAMACICZNA (łac. graviditas extrauterina) oznacza rozwój płodu poza jamą macicy (w 97% przypadków w jajowodzie). CIĄŻA EKTOPOWA jest terminem podobnym, lecz nieco szerszym: obejmuje wszystkie przypadki implantacji zarodka poza jamą macicy, oraz ciążę szyjkową (ciążę wewnątrzmaciczną w nieprawidłowej lokalizacji. Z uwagi na niemożność prawidłowego rozwoju ciąży poza jamą macicy, z reguły dochodzi do poronienia, często wśród objawów zagrożenia życia matki. Szacuje się, że na każde 100 porodów przypada 1 ciąża pozamaciczna

18 NIEPRAWIDŁOWE MIEJSCE IMPLANTACJI: CIĄŻA EKTOPOWA LOKALIZACJA

19 CIĄŻA EKTOPOWA: PRZYCZYNY PID (pelvic inflammatory disease) stany zapalne narządów miednicy mniejszej Niedrożność i inne wady jajowodów Zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej i narządów rozrodczych Stosowanie antykoncepcyjnej wkładki domacicznej (IUD) Endometrioza Techniki wspomaganego rozrodu Ciąża pozamaciczna w wywiadzie (10-krotny wzrost ryzyka) Wieloródki Wiek powyżej 35 roku życia

20 Typowy obraz w badaniu USG w ciąży Ciążowa choroba trofoblastyczna zaśniadowej: obraz burzy śnieżnej (GTD Gestational Trophoblastic Disease) ZAŚNIAD GRONIASTY (łac. Mola Hydatidosa)

21 Klasyfikacja patomorfologiczna ciążowej choroby trofoblastycznej (GTD) Zaśniad groniasty: Całkowity, Częściowy, Inwazyjny, Rak kosmówki Guz miejsca łożyskowego 21

22 ZAŚNIAD GRONIASTY WADA GENETYCZNA W TKANKACH ZAŚNIADU CAŁKOWITEGO najczęściej występuje kariotyp 46XX (96% przypadków). Chromosomy w całości pochodzą od ojca: materiał genetyczny oocytu uległ wcześniejszej inaktywacji lub uszkodzeniu i został usunięty z komórki jajowej a kariotyp zostaje odbudowany w wyniku duplikowania się haploidalnej liczby chromosomów plemnika biorącego udział w zapłodnieniu. Jeśli powstanie kariotyp 46YY komórka jest niezdolna do dalszych podziałów i obumiera. Kariotyp 46 XY występuje w około 4% przypadków zaśniadu całkowitego. Mitochondrialny DNA jest pochodzenia matczynego. W ZAŚNIADZIE CZĘŚCIOWYM występuje kariotyp triploidalny (69 chromosomów): dodatkowy zestaw chromosomów w całości pochodzi od ojca (normalna komórka jajowa zostaje zapłodniona przez dwa plemniki), rzadziej od matki. W około 58% przypadków jest to kariotyp 69 XXY, w 40% kariotyp 69XXX, najrzadziej występuje kariotyp 69XYY. Triploidalny kariotyp wiąże się z licznymi wadami rozwojowymi, płody obumierają na ogół przed 9 tygodniem ciąży. Płody z dodatkowym matczynym zestawem chromosomów mogą

23 Zaśniad groniasty całkowity - wada genetyczna Zaplemnienie pustego oocytu plemnikiem 23 Y lub 23 X replikacja brak podziału komórki (homozygota 46 YY lub 46 XX) 23Y + 23Y 46YY 23X + 23X 46XX 23

24 Zaśniad groniasty całkowity - wada genetyczna Zaplemnienie pustego oocytu plemnikiem 46 XX duplikacja materiału genetycznego bez podziału komórki = homozygota 46 XX 46XX + 46XX 24

25 Zaśniad groniasty całkowity - wada genetyczna Heterozygota : Zaplemnienie przez plemnik heterozygotyczny 46 XY 46XY 46XY + Zaplemnienie dwoma plemnikami (X+Y) 23Y Rzadkością + jest heterozygota 46 XX 46XY 46XY 23X 25

26 Zaśniad groniasty całkowity wada genetyczna Zaśniad groniasty o kariotypie heterozygotycznym częściej prezentuje złośliwe następstwa, Kariotyp 46 XY 9% zaśniadów: 50% zaśniadów inwazyjnych, 75% raków kosmówki, ⅔ heterozygotycznych zaśniadów wymaga leczenia. 26

27 Zaśniad groniasty częściowy - wada genetyczna Zaplemnienie oocytu 23X dwoma plemnikami 23X oraz 23Y triploidia 69XXY z dodatkowym zestawem chromosomów ojcowskich 69XXY 23X + 23Y 23X 23X 23X 69XXY 23Y 69XXY 27

28 Epidemiologia Częstość występowania Indonezja: 11.5 na 1000 ciąż Japonia : 2.5 na 1000 ciąż Singapur: 1.2 na 1000 ciąż Polska : 1.0 na 1225 ciąż 1 przypadek na 8 ciąż wykazuje cechy inwazji trofoblastu Rak kosmówki po prawidłowej ciąży występuje 1 na ciąż 28

29 Zaśniad groniasty - Czynniki ryzyka antykoncepcja hormonalna niedobór karotenoidów w diecie wiek matki 40 r. ż krotnym wzrostem ryzyka, nieprawidłowe zaplemnienie komórki jajowej niepłodność i poronienia samoistne w wywiadzie ciąża zaśniadowa w przeszłości zapłodnienie in vitro ciąża wielopłodowa 29

30 Objawy zaśniadu całkowitego [1] Torbiele tekaluteinowe jajników Częstość występowania: USG: (> 5 cm) 46 % Badanie kliniczne: 26 % Przyczyna ich rozwoju jest jast hyperstymulacja jajników przez wysokie stężenia hcg w osoczu, Zwykle mają 6 12 cm, rzadko > 20 cm średnicy, Zwykle są to guzy wielokomorowe i obustronne, Zawierają surowiczy lub bursztynowy płyn, Mogą gwałtownie powiększać się, nawet po ewakuacji zaśniadu. 30

31 Objawy zaśniadu całkowitego [2] Powiększenie macicy nieproporcjonalne do wieku ciąży Występuje w 38 51% przypadków, Spowodowane jest rozwojem zaśniadu i zatrzymaną krwią w jamie macicy, Powiększenie macicy często skojarzone jest ze znacząco podwyższonym poziomem hcg (skutek wzrostu i proliferacji trofoblastu) 31

32 Objawy zaśniadu całkowitego [3] Stan przedrzucawkowy w I trymestrze ciąży Występuje w % przypadków Rozwija się u pacjentek z bardzo powiększoną macicą i bardzo wysokimi wartościami hcg, Rzucawka rozwija się rzadko 32

33 Objawy zaśniadu całkowitego [4] Nadczynność tarczycy Występuje u pacjentek z bardzo wysokimi wartościami hcg, Prawdopodobnie wysokooczyszczona hcg ma zdolność do stymulacji aktywności gruczołu tarczowego (syntezy i uwalniania T3 oraz T4), U pacjentek z bardzo dużymi wartościami T3 oraz T4 może rozwinąć się przełom tarczycowy w trakcie znieczulenia ogólnego w trakcie ewakuacji zaśniadu. 33

34 Zaśniad groniasty częściowy Pacjentki nie prezentują objawów typowych dla całkowitego zaśniadu groniastego, Pacjentki te prezentują objawy poronienia zatrzymanego lub niecałkowitego, U niektórych pacjentek przebieg jest bezobjawowy, Stosunkowo rzadko u pacjentek z częściowym zaśniadem występuje dysproporcja pomiędzy wiekiem ciąży a rozmiarami macicy (8-11%) Rzadko rozwija się stan przedrzucawkowy (ok. 4%) 34

35 Zaśniad groniasty - obraz mikroskopowy 35

36 KRWOTOKI W DRUGIEJ POŁOWIE CIĄŻY

37 Przyczyny krwotoku położniczego Przed- i śródporodowe Łożysko przodujące Przedwczesne oddzielenie łożyska Pęknięcie macicy Poporodowe Atonia macicy Łożysko wrośnięte Resztki łożyskowe Obrażenia szyjki,pochwy,krocza

38 A. B. ŁOŻYSKO Z CIĄŻY DONOSZONEJ: A.POWIERZCHNIA PŁODOWA B.POWIERZCHNIA MATCZYNA B

39

40 Powikłania/patologie związane z łożyskiem Łożysko przyrośnięte 15% Naczynia przodujące (błoniasty przyczep pępowiny) Immunizacja matki IUGR Wady rozwojowe płodu

41 ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE CZYNNIKI RYZYKA: Ciąża wielopłodowa Wady rozwojowe popłodu (ł. błoniaste, pierścieniowate, okienkowate) Liczne skrobania macicy Wieloródki Zmiany naczyniowe, zapalne, atroficzne w endometrium Liczne cięcia cesarskie

42 ŁOŻYSKO PRAWIDŁOWO UMIEJSCOWIONE I ODMIANY ŁOŻYSKA PRZODUJĄCEGO ŁOŻYSKO PRAWIDŁOWO ŁOŻYSKO CAŁKOWICIE PRZODUJĄCE USADOWIONE W DNIE MACICY ŁOŻYSKO CZĘŚCIOWO ŁOŻYSKO BRZEŻNIE

43

44 Rozpoznanie Początek, zaskakujący, powolny (II i III trymestr) krwawienie zewnętrzne, krwią jasną Brzuch miękki, niebolesny Brak skurczów, napięcie macicy prawidłowe Stan odpowiedni do utraconej krwi Ruchy płodu niezmienione Czynność serca płodu niezmieniona

45 Zmiany morfologiczne w łożysku nieprawidłowo usadowionym Przyczep pępowiny bliżej brzegu Zraziki dodatkowe Na powierzchni stare zorganizowane skrzepy, złogi włóknika spoistość wzmożona, pogrubiała płyta podstawowa, uszkodzona w miejscu krwawienia, zmiany włókniste i szkliste Nacieki zapalne

46 Rozpoznanie różnicowe Przedwczesne oddzielenie łożyska Krwawienie z naczyń błądzących pęknięcie macicy Ciąża szyjkowa Pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska Nowotwór szyjki macicy Polip szyjkowy Pęknięty żylak pochwy

47 POSTĘPOWANIE Hospitalizacja Kontakt z żyłą Przygotować krew Ocena morf. Ocena stanu płodu Wybór terminu zakończenia ciąży w zależności od: Nasilenia krwawienia, ilości utraconej krwi Stanu ogólnego ciężarnej Wieku ciążowego i dojrzałości płodu Stopnia zaawansowania porodu Oceny stanu płodu

48 Poród cięcie cesarskie Poród drogami natury w przypadkach stwierdzenia: Obumarcia płodu Ciężkich wad rozwojowych Płodu niezdolnego do życia Znacznego zaawansowania porodu

49 Przedwczesne oddzielenie łożyska Częściowe lub całkowite oddzielenie ścian macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego Po 20 tyg. ciąży Występowanie 0,5-1,5%

50 KRWIAKI POZAŁOŻYSKOWE RODZAJE

51 Przyczyny Nadciśnienie tętnicze Krótka pępowina oraz nieprawidłowości w budowie macicy Palenie tytoniu Ucisk żyły próżnej dolnej Urazy (naczynia łożyskowo-maciczne) Niedobór kwasu foliowego Wiek ciężarnej Narkotyki (kokaina) Nagłe odpłynięcie wód płodowych Urodzenie dużego płodu Niewłaściwe stosowanie leków naskurczowych nieprawidłowa budowa macicy

52 Rozpoznanie Ból, wzmożone napięcie macicy (nudności, wymioty, omdlenia) Krwawienie - krew ciemna Zaburzenie stanu ogólnego, narastający wstrząs hypowolemiczny objawy koagulopatii Zaburzenia czynności serca płodu oliguria lub anuria i hematuria

53 ŁOŻYSKO PRAWIDŁOWE VS. PRZYROŚNIĘTEWROŚNIĘTE, PRZEROŚNIĘTE

54 NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ (PIH, stan przedrzucawkowy, rzucawka)

55 NIEKOMPLETNA INWAZJA TROFOBLASTU W MACICZNE TĘTNICE SPIRALNE JAKO PRAWDOPODOBNA ISTOTA PATOMECHANIZMU PIH

56 NIEKOMPLETNA INWAZJA TROFOBLASTU W MACICZNE TĘTNICE SPIRALNE JAKO PRAWDOPODOBNA ISTOTA PATOMECHANIZMU PIH

57

58

59 Zmiany hemostazy w ciąży Stan ciągłego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego głównie w łożysku Wzrost stężenia fibrynopeptydu A oraz fibrynogenu o dużej masie cząsteczkowej Zahamowanie aktywności fibrynolitycznej-obecność krążącego inhibitora aktywacji plazminogenu (PAI2), inhibitorów urokinazy- łożysko wzrost stężenia czynników krzepnięcia spadek - XI, XII, XIII

60 Rozsiane wykrzepianie Sródnaczyniowe (DIC) Nadmierna aktywacja trombiny - transformacja fibrynogenu we włóknik - polimeryzacja włóknika - zatory w krążeniu naczyń włosowatych niedotleniene - wtórna martwicy Wzrost trombiny wzrost zużycia czynników krzepnięcia - wzrostu wolnej plazminy -degradacja fibrynogenu, czynników V, VIII, IX, XI, hormonu wzrostu, ACTH, insuliny, dopełniacza oraz innych białek surowicy Endotoksyny-aktywacji kinin - wzrost bradykininy - spadek RR - wzrost przepuszczalności naczyń

61 DIC Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe Zakrzepica w mikrokrążeniu wtórna fibrynoliza Zużycie płytek krwi PDF+ i czynników krzepnięcia Objawy niedokrwienia Uszkodzenia erytrocytów i uszkodzenia narządów i hemoliza Objawy skazy krwotocznej

62 Postacie -DIC Lekka - skompensowana Brak kompensacji, ale bez wykładników niewydolności hemostatycznej Postać ciężka - niewydolność układu hemostatycznego

63 Najczęstsze powikłania położnicze mogące prowadzić do DIC Przedwczesne oddzielenie łożyska Nadciśnienie indukowane ciążą obumarcie płodu wstrząs septyczny Zator płynem owodniowym

64

65 Postępowanie-DIC Wyeliminowanie przyczyny - ukończenie ciąży Uzupełnianie objętości utraconej krwi, podawanie leków inotropowych Wyrównanie składników krzepnięcia krwi (świeżo mrożone osocze) Podawanie AT-III Gdy AT-III przekracza 70% - Heparyna

66 Krwotoki jako przyczyna (%) zgonów Matek w Polsce latach (M.Troszyński i wsp. 2003) KRWOTOKI: 100% Powikłania łożyskowe 48.1% ł. przodujące/wrośnięte ł. przedwcześnie oddzielone inne powikłania łożyskowe zaśniad groniasty Atonia macicy 27.4% Urazy macicy

67 Zespół antyfosfolipidowy (APS) kryteria kliniczne Zmiany zakrzepowo-zatorowe Trombocytopenia o podłożu autoimmunilogicznym poronienia obumarcia wewnątrzmaciczne Niedokrwistość hemolityczna

68 APS Pierwotny Wtórny: układowy toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba układowa tkanki łącznej

69 Kryteria diagnostyczne APS Minimum diag.- 1kr.kliniczne+ 1 kr.lab. Powtarzająca się żylna ch. zakrzepowo-zatorowa, utraty ciąż, powtarzające się powikłania położnicze Dodatni wynik p/ciał antykardiolipinowych i antykoagulanta toczniowego