FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W PROJEKCIE ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU Priorytet VI Program Operacyjny Kapitał Ludzki - Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie Poddziałanie 6.1.1 Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy Nr projektu: POKL.06.01.01-18-283/09 Okres realizacji projektu: 01.07.2010-30.06.2011 1. ANKIETA REKRUTACYJNA 2. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA O ZGODZIE NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH 3. OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWANIU SIĘ DO PROJEKTU * Prosimy o wypełnianie ankiety PISMEM DRUKOWANYM ** Wszystkie dokumenty muszą być kompletnie wypełnione (brak np. numeru NIP może skutkować odrzuceniem zgłoszenia) i czytelnie podpisane (imię i nazwisko) *** Do formularza niezbędne jest załączenie: Kserokopii dwóch stron dowodu osobistego Kserokopii świadectwa ukończenia szkoły średniej Oświadczenie lub zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające status osoby pozostającej bez zatrudnienia. Wypełnionego testu na style komunikacji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WRAZ Z KOMPLETEM DOKUMENTÓW NALEŻY ZŁOŻYĆ W BIURZE PROJEKTU OSOBIŚCIE LUB DROGĄ POCZTOWĄ. DECYDUJE KOLEJNOŚĆ ZGŁOSZEŃ Data dostarczenia formularza:. Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie:.
Okres realizacji projektu: Od: 01.07.2010 Do: 30.06.2011 Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: NIP: Płeć: mężczyzna kobieta Data ur.: (RRRMMDD) Adres zamieszkania: Wiek: ul nr miejscowość kod pocztowy - _ poczta powiat województwo..lat Miejsce urodzenia: Adres do korespondencji (uzupełnić, jeżeli jest inny niż zamieszkania): ul nr miejscowość kod pocztowy - _ poczta powiat województwo Obszar miejski - obszar położony w granicach administracyjnych miast Obszar wiejski -obszar gmin wiejskich oraz część wiejska ( leżąca poza miastem) gminy miejsko - wiejskiej Kontakt: Nr tel. stac.: Nr tel. kom.: e-mail: Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: nie posiadam stopień lekki stopień umiarkowany Posiadam pod opieką: dziecko do lat 7 osobę zależną Statut na rynku pracy: zarejestrowany w Urzędzie Pracy jako bezrobotny nieaktywny nie zawodowo 1 Wykształcenie: wyższe ponadgimnazjalne pomaturalne gimnazjalne Źródło informacji o projekcie (proszę zakreślić odpowiednie): Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej, Organizacje pozarządowe, Plakat informacyjny, Prasa, Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny), brak podstawowe Strona internetowa Brainstorm, Ulotki informacyjne, Urzędy Pracy, Inne: Oświadczam, że dane podane przeze mnie są zgodne z prawdą. Miejscowość, data czytelny podpis 1. Osoba nieaktywna zawodowo oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotna
STATUS NA RYNKU PRACY Proszę zaznaczyć krzyżykiem właściwą odpowiedź Jestem zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie pracy TAK NIE Utraciłem/łam zatrudnienie z przyczyn niezależnych od pracowników TAK NIE Posiadam zatrudnienie lub pracę na podstawie umowy cywilno-prawnej lub prowadzę działalność gospodarczą bądź rolniczą. TAK NIE Jestem emerytem / emerytką TAK NIE Pobieram świadczenie rentowe z tytułu: (rodzaj świadczenia: renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa, renta rodzinna, dodatek do renty rodzinnej, dodatek pielęgnacyjny), inny rodzaj świadczenia TAK NIE Jestem uczniem / studentem szkoły/studiów w systemie dziennym TAK NIE Jestem ubezpieczony w KRUS TAK NIE Jestem osobą długotrwale bezrobotną ( w ciągu ostatnich 24 miesięcy pozostawałam/łem w rejestrze osób bezrobotnych co najmniej 12 miesięcy) TAK NIE DANE NIEZBĘDNE DO WYPŁATY STYPENDIUM SZKOLENIOWEGO Numer i seria dowodu lub paszportu: Nr NIP: Urząd Skarbowy: Obywatelstwo: Nazwa banku oraz numer konta:
OŚWIADCZENIE I. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem udziału w Projekcie Zawód z przyszłością w dobie kryzysu. II. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany /na, iż Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. III. Jestem świadomy/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału w Projekcie IV. Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Miejscowość data Podpis
OŚWIADCZENIE SPEŁNIANIA KRYTERIÓW KWALIFIKOWALNOŚCI do projektu: Zawód z przyszłością w dobie kryzysu.. Imię i nazwisko.. Adres zameldowania Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: zamieszkuję na terenie jednego z powiatów: niżański, leski, strzyżowski, brzozowski, bieszczadzki; posiadam co najmniej średnie wykształcenie; nie jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz na podstawie umów prawa cywilnego; nie prowadzę działalności gospodarczej; nie jestem rolnikiem/ domownikiem rolnika ubezpieczonego w KRUS; nie jestem uczniem/ słuchaczem szkół dziennych; nie jestem studentem studiów dziennych; jestem zdolny(a) i gotowy(a) do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy;.. (miejscowość, data, podpis)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Zawód z przyszłością w dobie kryzysu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Zawód z przyszłością w dobie kryzysu, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i obsługi projektu; 3) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu Zawód z przyszłością w dobie kryzysu, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość i data Podpis