PSYCHOTERAPIA W ŚWIETLE NEURONAUKI Prof. dr hab. Dominika Dudek Zakład Zaburzeń Afektywnych Katedra Psychiatrii CMUJ
Sigmund Freud 1856-1939
Początkowo neurolog Zniechęcony panującym w medycynie akademickiej ścisłym podziałem na mózg i umysł 1885 r praktyka w szpitalu Salpetriere w Paryżu, w klinice Jeana Martina Charcota
Jean Martin Charcot (1825-1893) Ekspert w neurologii i psychologii Stosowanie hipnozy w celu zademonstrowania władzy umysłu nad ciałem Specjalizował się w leczeniu histerii (objawy jak neurologiczne np. paraliż, znieczulenie, ślepota, wykręcanie i ruchy mimowolne ciała, jednak bez przyczyny organicznej). Objaw może mieć znaczenie symboliczne, odpowiada wyobrażeniom, a nie anatomicznemu unerwieniu (np. anestezja jak rękawiczka)
Freud pod wpływem praktyki u Charcota wierzył, że ukryte procesy psychiczne wywierają silne działanie na świadomość, a objawy histerii nie są wynikiem symulacji, czy wmawiania sobie choroby, lecz dziełem subtelnych struktur neurologicznych w mózgu.
Z. Freud; Projekt naukowej psychologii To czego doświadczamy jako świadome i nieświadome przetwarzanie informacji ma odzwierciedlenie w architekturze neuronalnej mózgu i układu nerwowego Kuracja mówieniem może przekształcić połączenia nerwowe i zmienić charakter doświadczeń psychicznych. Były to radykalne poglądy, odrzucane przez współczesnych Freuda
Rysunek Freuda proponujący możliwość zmiany siły sprzężenia synaptycznego w sieci neuronalnej jako podstawę uczenia się i pamięci ACTA BIOMED 2007; 78; Suppl 1: 58-66
Freud a współczesna psychiatria Trwałe aspekty osobowości zaczynają się krystalizować w dzieciństwie Doświadczenia z okresu dzieciństwa są istotne dla rozwoju osobowości i kształtowania dalszych relacji interpersonalnych Psychiczne reprezentacje własnej osoby, innych ludzi i relacji sterują interakcjami jednostki i mają wpływ na szereg zjawisk psychopatologicznych
Freud a współczesna psychiatria Zachowanie człowieka wynika ze współdziałania świadomych i nieświadomych fenomenów psychiki. To co świadome stanowi tylko niewielką część życia psychicznego, które jest w dużej mierze nieświadome. Treści przedostają się w formie szczątkowej (np. w snach, czynności pomyłkowe, symptomy).
Czy istnieje nieświadomość? Dawne założenie: myśli, motywy, emocje mogą wpływać na działanie jeśli zostaną spostrzeżone, zarejestrowane, świadomie przetworzone, przesłane do pamięci długotrwałej, a następnie wydobyte i przekazane do świadomości Pogląd obalony odkrycie różnych systemów pamięciowych
Brenda Milner przypadek pacjenta HM Padaczka lekooporna. Operacja radykalna usunięcia ognisk padaczkorodnych z płatów skroniowych 1957 r (27 lat). Usunięcie obustronnie kory płatów skroniowych, ciał migdałowatych, 2/3 hipokampa
Operacja H.M. 1953 (Scoville i Milner 1957)
Pacjent H.M. historia (Corkin i wsp. 1997)
Po zabiegu: częściowa amnezja wsteczna i całkowita amnezja następcza (niemożność zapamiętania, uczenia się) Nieświadome asocjacje emocjonalne: wiązanie bodźców z uczuciami: odwiedzał matkę w szpitalu, nie pamiętał tego faktu a każdym razem, ale miał niejasne przeczucie, że coś stało się matce Ukłucie igłą przy podaniu ręki nie pamiętał osoby, ale witając się cofał rękę
Ludzie mogą kojarzyć pewne aspekty sytuacji, osób znaczących z przyjemnymi lub nieprzyjemnymi uczuciami nie zdając sobie z tego sprawy mogą nieświadomie reagować na sygnały, unikać lub dążyć do sytuacji lub ludzi nieświadomie pasujących do prototypu wcześniejszych doświadczeń, nie mając świadomości wspomnień, które pozostawiły takie ślady emocjonalne. Pamięć jawna i utajona związana jest z innymi strukturami mózgu.
Pamięć jawna i utajona Cozolino 2002 PAMIĘĆ UTAJONA PROCEDURALN A: Jak się to robi? ASOCJACYJNA: Tworzenie skojarzeń, które kierują procesami psychicznymi i zachowaniem poza świadomością. PAMIĘĆ JAWNA Wczesny rozwój. Wysoce sprawna od urodzenia Późniejszy rozwój. Dojrzewanie wraz z hipokampem i strukturami korowymi. Obejmuje obszary podkorowe, ciało migdałowate, móżdżek. Obejmuje korę i hipokamp. Niedeklaratywna, emocjonalna, zmysłoworuchowa i trzewna. Deklaratywna, zorganizowana przez mowę i odniesiona do wyobrażeń wzrokowych. Bez kontekstu czasu, przestrzeni i samoświadomości. Uczenie się proceduralne. Reakcje emocjonalne. Wzorce zachowań i zestawy umiejętności W kontekście epizodów i historii autobiograficznych. Świadoma organizacja doświadczenia. Tworzenie poczucia tożsamości.
Model poznawczy (CBT) Aaron Beck, Albert Ellis
Poznawczy model depresji Fennell 1992 (wczesne) doświadczenie tworzenie założeń dysfunkcjonalnych krytyczne wydarzenie (wydarzenia) zaktywizowanie założeń automatyczne negatywne myśli Objawy depresji behawioralne motywacyjne afektywne poznawcze somatyczne
Dlaczego negatywne wczesne doświadczenia prowadzą do zaburzeń psychicznych tylko u części osób?
Polimorfizm genu transportera serotoninowego Powstawanie depresji pod wpływem niekorzystnych wydarzeń życiowych jest modyfikowane podatnością genetyczną, manifestującą się określonym genotypem transportera serotoniny 847 osób obserwacja prospektywna 30 lat po wydarzeniach stresowych depresja u: 17% l/l 33% l/s 43% s/s s/s znacząco większa częstość zachowań samobójczych (Caspi i wsp., Science, 2003)
Allel s/s związany z negatywnym przetwarzaniem poznawczym informacji w odpowiedzi na bodźce związek predyspozycji genetycznej z przetwarzaniem informacji i tworzeniem schematów poznawczych
Odpowiedź ciała migdałowatego: ss, sl > Il First cohort (N=14) Second cohort (N=14) Hariri et al. Science, 2002; Arch Gen Psychiatry, 2005 Osoby z genotypem ss lub sl w porównaniu do genotypu ll prezentują znacznie większy wzrost aktywności ciała migdałowatego w odpowiedzi na czynniki stymulujące lęk
Rozwojowy model depresji, którego podstawą są nieprawidłowości genetyczne a Beck 2008 predyspozycje genetyczne reaktywność ciała migdałowatego zniekształcenia poznawcze nieadekwatnie nasilone przeżywanie stresujących wydarzeń życiowych aktywacja osi podwzgórze-przysadka mózgowa-nadnercza przewaga aktywności układu limbicznego nad czynnością kory przedczołowej ruminowanie negatywnych myśli automatycznych objawy depresji a Schemat ten nie uwzględnia wszystkich interakcji. Jak dotąd nie odkryto wszystkich uwarunkowań genetycznych prowadzących do zmniejszenia aktywności kory przedczołowej. Nasilona aktywność układu limbicznego przeważa nad czynnościami kontrolnymi kory przedczołowej.
Rysunek Freuda proponujący możliwość zmiany siły sprzężenia synaptycznego w sieci neuronalnej jako podstawę uczenia się i pamięci ACTA BIOMED 2007; 78; Suppl 1: 58-66
Eric R. Kandel Nagroda Nobla 2000 r
Swoje podstawowe badania wykonywał na prostym modelu - neuronach ślimaka morskiego Aplysia. Posiada on zaledwie kilkanaście tysięcy komórek nerwowych (kilka milionów razy mniej niż człowiek), znacznie większych niż neurony ssaków. Badania pozwoliły m. in. na stwierdzenie zwiększenia liczby synaps podczas procesu uczenia.
Manifest Kandela (1998) Wszystkie czynności umysłu stanowią odzwierciedlenie czynności mózgu Czynniki genetyczne mają znaczenie w determinacji czynności umysłu i zaburzeniach psychicznych Czynniki zewnętrzne poprzez wpływ na procesy uczenia się mogą modyfikować ekspresję genów Zmiany w ekspresji genów pod wpływem uczenia się powodują modyfikację połączeń synaptycznych. Ma to związek z kształtowaniem się osobowości oraz powstawaniem zaburzeń psychicznych Psychoterapia powoduje zmiany przez wpływ na procesy uczenia się
Epigenetyka Tłumaczy jak środowisko może mieć wpływ na ekspresję genów DNA jest jak scenariusz, ale w zależności od reżysera, aktorów i ich zamysłów nawet identyczny scenariusz może być bardzo różnie zrealizowany (Carey, 2012). Doświadczenie poprzednich pokoleń oddziałuje na potomstwo (np. myszy mogą dziedziczyć lęk przed zapachem) Doświadczenie emocjonalne modyfikuje ekspresję genów (badania nad zmianą ekspresji genów związanych ze stanami zapalnymi u osób uprawiających medytację)
Stres wczesnodziecięcy Wylizywanie młodych szczurów przez matkę osłabia ich reakcję na późniejszy stres ( pobudzenie osi HPPN) Stres prenatalny, oddzielenie od matki zmiany behawioralne w dorosłym życiu
Teoria przywiązania Bowlby ego Zdolność radzenia sobie ze stresem jest skorelowana z zachowaniami matki wobec niemowlęcia Wynik relacji przywiązania ma konsekwencje decydujące dla dalszego życia dziecka
Relacja bezpiecznego przywiązania Postnatalne dojrzewanie układu limbicznego, który przetwarza i reguluje bodźce społeczno emocjonalne Dojrzewanie układu autonomicznego, który odpowiada za somatyczne aspekty emocji
To czego dziecko doznało w relacji przywiązania w ciągu pierwszych 2 lat życia ma bezpośredni wpływ na dojrzewanie mózgu Stresory społeczne (znęcanie się, zaniedbywanie) są znacznie bardziej szkodliwe dla rozwoju mózgu niż pozaspołeczne bodźce awersyjne Ostry stres deficyty krótkotrwałe i odwracalne, stres chroniczny, powtarzający się może prowadzić do trwałego uszkodzenia strukturalnego
Neuroplastyczność Zdolność neuronów do zmiany sposobu zachowania i ich wzajemnych zależności pod wpływem adaptacji do zmieniających się wymagań środowiskowych Np. wykazano zależną od używania plastyczność czuciowo-ruchowych obszarów kory mózgowej
Zmiany te najszybciej powstają w młodym wieku uczenie się, rozwijanie talentu
U muzyków grających na instrumentach strunowych reprezentacje korowe piątego palca lewej ręki są większe niż u osób niebędących muzykami Kandel 1999
Stres a neuroplastyczność Hyperkortyzolemia STRES Wzrost poziomu CRF Spadek BDNF Działanie neurotoksyczne Spadek neurogenezy, Neuroprotekcji Przeżywalności neuronów Zanik wypustek nerwowych
Łagodny kontrolowany stres a neuroplastyczność W przeciwieństwie do silnego stresu, stres łagodny pobudza procesy neuroplastyczności, usprawnia uczenie się nowego materiału Warunkuje to skuteczność psychoterapii, w trakcie której wykorzystywana jest kontrolowana ekspozycja na stres i frustrację
Neuroplastyczność a wzbogacone Wzbogacone i stymulujące środowisko we wczesnym okresie życia ma długotrwały wpływ na architekturę nerwową i neurochemię. środowisko
Wzbogacone środowisko u zwierząt doświadczalnych Wzrost następujących parametrów: Ciężar i grubość kory mózgowej Ciężar i wielkość hipokampa Długość dendrytów Powstawanie synaps między neuronami Aktywność komórek glejowych Poziom neuroprzekaźników Aktywność naczyniowa Poziom metabolizmu Stopień ekspresji genów Poziom czynnika wzrostu neuronów w hipokampie i korze wzrokowej
Trening i oddziaływanie wzbogaconego środowiska u szczurów może łagodzić skutki wczesnych uszkodzeń oun
U ludzi korelacja pomiędzy poziomem wykształcenia, zaangażowaniem w pracę umysłową a liczbą neuronów i ich połączeń
Psychoterapia jako stymulujące środowisko Psychoterapia stymuluje rozwój zdolności poznawczych, emocjonalnych i behawioralnych Wraz ze zmianami doświadczeń i objawów pod wpływem psychoterapii następuje przyrost neuronów i usprawnienie połączeń między nimi
Relacja terapeutyczna Każda nowa relacja z obiektem zostaje dodana do pierwszych istotnych więzi z dzieciństwa [ ]. Przeniesienie [ ] pojawia się zawsze wtedy, gdy ktoś staje się ważny w naszym życiu (Brenner) Najważniejsze medium oddziaływania i skuteczności psychoterapii (Lambert i Barley, 2001) Tworzy nową relację przywiązania, restrukturyzuje i rekonstruuje pamięć nieświadomą (asocjacyjną) związaną z obiektem, tworzy nowe wzorce relacji, co pozwala na poprawę funkcjonowania emocjonalnego i interpersonalnego Może być epigenetycznym doświadczeniem emocjonalnym
Empatia Najistotniejszy element relacji terapeutycznej Brak empatii u terapeuty jest najsilniejszym predyktorem złego wyniku terapii (Mohr, 1995)
Empatia Angażuje układ limbiczny, tworzący Mózg emocjonalny
Empatia Angażuje procesy racjonalne (zdolność myślenia i wczuwania się w myślenie innych osób)
Empatia Związana z systemem neuronów lustrzanych Są to komórki nerwowe, które uaktywniają się w momencie, kiedy zwierzę wykonuje jakąś czynność i wtedy, gdy obserwuje tę samą czynność wykonywaną przez inne zwierzę. Neurony te zaobserwowano zarówno u naczelnych, włączając ludzi jak i u niektórych ptaków. U ludzi komórki te znajdują się w korze motorycznej płata czołowego oraz w płacie ciemieniowym. Dzięki nim osobnik na widok pewnej czynności jest w stanie odgadnąć intencje innego osobnika nie tylko tego samego gatunku. U człowieka odpowiadają prawdopodobnie również za zdolność do rozpoznawania cudzych emocji i intencji wyrażanych niewerbalnie Dzięki nim w procesie psychoterapii terapeuta może wywołać określone emocje u pacjenta
Psychoterapia, niekiedy poniżana jako pustosłowie, jest na swój sposób tak samo biologiczna jak stosowanie leków Andreasen, 2001
Neurobiologiczne efekty psychoterapii OCD, FLX vs CBT W obu grupach redukcja metabolizmu w regionie jądra ogoniastego Baxter i wsp., 1992, Schwartz i wsp., 1996 22 pts z OCD, terapia ok. 7 msc Redukcja przepływu krwi w okolicy prawego jądra ogoniastego Nakatani i wsp., 2003
Neurobiologiczne efekty psychoterapii 14 pts z MDD, 12 sesji IPT vs pts leczeni paroksetyną vs zdrowi Badanie PET Po IPT zmniejszenie metabolizmu glukozy w prawej korze przedczołowej, lewej korze skroniowej, lewej korze wyspy, lewej przedniej korze zakrętu Korelacja zmian metabolizmu z poprawą w HDRS Brody i wsp., 2001
Neurobiologiczne efekty psychoterapii Pacjenci z MDD PET przed i po 15 20 sesjach CBT, w przypadku poprawy: Wzrost metabolizmu w hipokampie i brzusznej części zakrętu obręczy Spadek metabolizmu w grzbietowej, brzusznej i przyśrodkowej okolicy kory czołowej Po terapii paroksetyną: Wzrost aktywności kory przedczołowej Spadek aktywności hipokampa Goldapple i wsp., 2004
Neurobiologiczne efekty Pacjenci z MDD psychoterapii IPT (12 sesji) vs wenlafaksyna Badanie SPECT W obu grupach wzrost przepływu krwi w regionie prawych jąder podstawy W grupie IPT większe ukrwienie prawej tylnej kory obręczy Martin i wsp., 2001
Neurobiologiczne efekty psychoterapii Zmiany metabolizmu i przepływu krwi w różnych regionach mózgu pod wpływem psychoterapii stwierdzono w innych zaburzeniach: Zespół lęku napadowego Fobia społeczna Fobia prosta (arachnofobia) PTSD Zaburzenia osobowości typu borderline
Neurobiologiczne efekty psychoterapii Funkcje wykonawcze (pamięć operacyjna, elastyczność poznawcza) grzbietowo-boczna część kory przedczołowej Samoocena i autoreprezentacja brzuszna i grzbietowa część przedniej kory obręczy, tylna część kory obręczy, brzuszna i grzbietowa część przyśrodkowej kory przedczołowej Sposób regulacji stanów afektywnych kora wyspy, ciało mgdałowate, brzuszna i grzbietowa część przedniej kory obręczy, brzuszna i grzbietowa część przyśrodkowej kory przedczołowej, brzuszna część bocznej kory przedczołowej Koordynacja relacji społecznych kora czołowa
Podsumowanie Nie są znane wszystkie biologiczne mechanizmy zmian i czynników leczących w psychoterapii Nie są znane biologiczne mechanizmy różniące poszczególne szkoły psychoterapeutyczne (zwraca się uwagę na podobną skuteczność różnych orientacji terapeutycznych) Psychoterapia wywiera wpływ na biologię i funkcjonowanie OUN Zmiany zachodzą w strukturach związanych z obrazem psychopatologicznym
Z biologicznego punktu widzenia przedział między psyche a soma jest całkowitą fikcją (Antoni Kępiński)