Leczenie chirurgiczne nadnamiotowych przerzutów do mózgu u ludzi starszych

Leczenie chirurgiczne nadnamiotowych przerzutów do mózgu u ludzi starszych Surgical treatment of the elderly patients with supratentorial brain metastases Włodzimierz Liebert 1, Tomasz Blok 2, Piotr Czyżewski 2, Janusz Szymaś 3, Bartosz Sokół 1 1 z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii UM kierownik: prof. dr hab. med. Stanisław Nowak 2 z Oddziału Neurochirurgii Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. Strusia w Poznaniu kierownik: dr n. med. Sławomir Smól 3 z Katedry Patomorfologii Klinicznej UM Streszczenie Przerzuty do mózgu są częstym powikłaniem neurologicznym u dorosłych z chorobą nowotworową. Postępowanie w przerzutach do mózgu staje się ostatnio ważnym problem klinicznym w związku z dłuższym okresem przeżycia, wynikającym z większej skuteczności w leczeniu choroby systemowej i zwiększeniem populacji ludzi powyżej 65 roku życia. Celem pracy była ocena wyników leczenia operacyjnego w tej grupie wiekowej. W doniesieniu autorzy przedstawiają analizę 96 chorych leczonych operacyjnie z powodu nadnamiotowych przerzutów do OUN w Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii UM w Poznaniu w latach 1995-2009. W omawianej grupie (średnia wieku 68,73 lat) było 66 (69%) mężczyzn i 30 (31%) kobiet. Typ metachroniczny, współczasowy i przedwczesny stwierdzono odpowiednio w 51%, 21% i 28% przypadków. Najczęściej objawem przerzutu były niedowład połowiczy u 66 (69%) i bóle głowy u 46 (48%) chorych. Wyniki leczenia w stopniu 4 i 5 w skali GOS uzyskano u 59 (61%) chorych. Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 6%. Summary Brain metastases are the common neurological complication of systemic cancer in adults. The management of patients with brain metastases has become more important recently because of the increase incidence of these tumors, prolonged survival times and increase populations of patients age > 65 years. The aim of this study was to determine the results of surgical treatment in these group of age. The authors reviewed the records of 96 patients who underwent resection for supratentorial metastases to CNS in the Department of Neurosurgery and Neurotraumatology, University of Medical Sciences in Poznań between 1995-2009. There were 66 (69%) males and 30 (31%) females, mean age in this group 68,73 years. Metachronous, synchronous and precocinous type of metastases were found in 51%, 21% and 28% respectively. The most frequent presenting signs and symptoms were hemiparesis in 66 (69%) and headache in 46 (48%) patients. The results of treatment according to GOS, score 5 and 4 were achieved in 59 (61%) cases. The operative mortality rate was 6%. Słowa kluczowe: przerzuty do mózgu, leczenie operacyjne, starszy wiek Key words: brain metastases, surgical treatment, older age Wstęp Przerzuty do mózgu stanowią od 20% do 40% guzów wewnątrzczaszkowych. Liczba rozpoznanych przerzutów czterokrotnie przewyższa liczbę pierwotnych nowotworów mózgowia (3, 5, 18). Wielu autorów podkreśla, że liczba chorych z przerzutem do mózgu będzie się zwiększać wraz z postępem w leczeniu ogniska pierwotnego, 48

wydłużeniem czasu przeżycia oraz wzrostem populacji ludzi starszych po 65 roku życia (2, 4, 6, 13). Obecnie w krajach rozwiniętych populacja ludzi powyżej 65 roku życia stanowi 14% (około 170 mln). Na podstawie przewidywanych zmian demograficznych szacuje się, że w roku 2030 będzie ich 20% - 23% (9). W Polsce populacja powyżej 65 r. ż. liczy obecnie około 4 750 000 osób (12%) i zgodnie z przyjętymi szacunkami w roku 2030 będzie liczyć 8 milionów (cyt. wg. 15). W pracach opublikowanych przez nas w 2002 (11) i 2009 (12) stwierdziliśmy, że przerzuty do mózgu najczęściej występują w 6 i 7 dekadzie życia. Zatem, można się spodziewać, że odpowiednio wzrośnie zapadalność na choroby nowotworowe i przerzuty do mózgu. Stąd istotne są pytania: czy starszy wiek związany jest z gorszą prognozą choroby i czy jest związek pomiędzy strategią leczenia a wiekiem chorych? W tym miejscu należy wspomnieć, że w 15% przypadków przerzuty do mózgu występują po 65 r.ż., a 50% - 60% nowotworów ujawnia się po 70 roku życia (4, 13). Przewidywane zmiany demograficzne i stawiane dziś pytania zainspirowały nas do analizy wyników leczenia operacyjnego u chorych po 65 r.ż. Materiał W latach 1995-2009 leczono operacyjnie w Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii UM w Poznaniu 452 chorym z nadnamiotowym przerzutem do mózgu. Wśród nich wyodrębniono grupę 96 (21%) chorych w wieku powyżej 65 lat. Dane dotyczące chorych zostały uzyskane retrospektywnie z historii chorób i protokołów operacyjnych. W omawianej grupie (średnia wieku 68,73 lat) było 66 (69%) mężczyzn i 30 (31%) kobiet. Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci w przedziale wieku 65-69 i 70-74 lat (tab. 1). Częstość występowania przerzutów u osób po 65 r. ż. w latach 1995-2009 (średnia 21 przypadków rocznie) przedstawiono w tab. 2. Tabela 1. Liczba chorych w przedziałach wieku Przedział wieku (lata) Liczba przypadków (n=96) % 65-69 62 64 70-74 28 30 75-79 5 5 >80 1 1 Tabela 2. Liczba chorych > 65 roku życia w latach 1995-2009 Ip Rok Przerzut > 65 % 1 1995 21 6 28 2 1996 25 9 36 3 1997 30 5 17 4 1998 33 11 33 5 1999 35 11 31 6 2000 34 4 11 7 2001 29 8 42 8 2002 26 2 8 9 2003 12 4 33 10 2004 27 6 22 11 2005 32 6 19 12 2006 42 8 19 13 2007 36 8 22 14 2008 34 4 11 15 2009 36 4 11 49

Wyniki Objawy przerzutów do mózgu u ludzi starszych nie różnią się od występujących w młodszych grupach wiekowych. W obrazie klinicznym dominował przebieg choroby z postępującym niedowładem połowiczym w 66 (68%) przypadkach. Bóle głowy były obecne u 46 (48%), zespół psychoorganiczny u 25 (26%) i napady padaczkowe, pierwszy objaw choroby u 16 (17%) chorych. Charakterystykę kliniczną pacjentów przedstawiono w tab. 3. Typ różnoczasowy (metachroniczny) - przerzut pojawia się od dwóch miesięcy do kilku lat od rozpoznania ogniska pierwotnego, obserwowano u 49 (51%) chorych. U 27 (28%) pacjentów był przerzut przedwczesny (ognisko pierwotne nieznane). Typ współczasowy (synchroniczny), ujawniający się w ciągu 60 dni od wykrycia choroby nowotworowej stwierdziliśmy u 20 (21%) pacjentów. Spośród 96 chorych rak płuca był dominującym źródłem przerzutu w 49 (51%) przypadkach, a w dalszej kolejności, znacznie rzadziej, czerniak, rak sutka i rak nerki. U 25 (25%) pacjentów nie stwierdzono ogniska pierwotnego (tab. 4). U 87 (91%) chorych guz usunięto całkowicie, częściowo u 7 (7%). Biopsję wykonano w 2 przypadkach. W okresie Tabela 3. Objawy neurologiczne u chorych z przerzutem do mózgu Objawy L. przyp. n=96 Wartości procentowe Niedowład połowiczy 66 68 Bóle głowy 46 48 Tarcza zastoinowa 21 22 Padaczka 16 17 Zaburzenia mowy 26 27 Zespół psychoorganiczny 25 26 Tabela 4. Lokalizacja ogniska pierwotnego Ognisko pierwotne Liczba przypadków n=96 Wartości procentowe Płuca 49 51 Czerniak 5 6 Sutek 3 3 Nerka 5 5 Jelito 4 4 Krtań 1 1 Macica 2 2 Tarczyca 1 1 Pęcherz moczowy 1 1 Źródło nieznane 25 25 Tabela 5. Wczesny wynik leczenia (GOS) Punktacja Ilość chorych n=96 % 5 21 22 4 38 39 3 28 30 2 3 3 1 6 6 50

okołooperacyjnym zmarło 6 (6,2%) chorych. Wczesny wynik leczenia w skali GOS przedstawiono w tab. 5. W tab. 6 przedstawiamy porównanie wczesnych wyników leczenia w skali Karnofsky go pacjentów powyżej 65 roku życia z grupą chorych, średnia wieku poniżej 60 lat, analizowanych w pracy opublikowanej 2009 (11). Różnica wyników nie była znamiennie statystyczna. Omówienie Przerzuty do mózgu są istotną przyczyną chorobowości i śmiertelności pacjentów z chorobą nowotworową. Skala problemu jest duża. W Stanach Zjednoczonych rocznie u 1,4 mln Amerykanów rozpoznaje się raka, a u 500 000 osób przerzuty do mózgu (8). Przerzuty do CUN są bezpośrednią przyczyną zgonów od 30% do 50% chorych na raka płuca (7, 10). Wobec przewidywanych zmian demograficznych, wzrostu populacji osób po 65 roku życia, konieczne wydaje się opracowanie strategii leczenia dla tej grupy chorych. Liczba opcji terapeutycznych w leczeniu przerzutów do mózgu znaczenie powiększyła się w ostatnich dekadach i obecnie obejmuje cztery strategie: chirurgię, radioterapię stereotaktyczną (SRS), napromieniania całego mózgowia (WBRT) oraz różne warianty leczenia skojarzonego. Wybór metody leczenia opiera się na indywidualnej ocenie czynników prognostycznych. W wielu doniesieniach wykazano następujące czynniki jako korzystne prognostycznie: wysoki > 70% stan sprawności w skali Karnofsky ego (KPS), pojedyncze ognisko w dostępnej okolicy, brak przerzutów pozamózgowych, kontrolowany guz pierwotny, młodszy wiek (< 60-65 lat), typ histologiczny i okres pomiędzy diagnozą ogniska pierwotnego a rozpoznaniem przerzutu do mózgu (1, 3, 6, 7, 10). Punktem wyjścia do podjęcia decyzji o sposobie leczenia może być klasyfikacja Gaspara i wsp. (7). Gaspar i wsp. (7) wykorzystali bazę danych Onkologicznego Zespołu Badawczego Radioterapii (RTOG 1200 pacjentów) do przeprowadzenia częściowej analizy wstecznej (RPArecursive-partitioning analysis). Na podstawie analizy jednoczynnikowej stan sprawności wg Karnofsky ego był najważniejszym czynnikiem prognostycznym, a następnie stan choroby podstawowej, wiek i przerzuty pozaczaszkowe. Dokonana analiza stała się podstawą do wydzielenia 3 klas prognostycznych (tab. 7). Z piśmiennictwa wynika, że w ostatnich latach poszerzono wskazania do leczenia operacyjnego, postęp w technice operacyjnej i neuroanestezjologii przyczynił się do zmniejszenia śmiertelności od 3% do 5% (3, 11, 12). Niską śmiertelność okołoopera- Tabela 6. Wczesny wynik leczenia w skali Karnofsky ego Punktacja Ilość chorych n=416 % Ilość chorych n=96 % 0 16 3,8 6 6 10-30 6 1,4 2 2 46-60 96 23,1 27 28 70-100 298 71,6 61 64 Tabela 7. Czynniki prognostyczne wg klas RPA Średni czas przeżycia (w miesiącach) Klasa I RPA 7,1 KPS > 70, wiek < 65, kontrolowany guz pierwotny, bez choroby pozaczaszkowej Pojedynczy przerzut 13,5 Mnogie przerzuty 6,0 Klasa II RPA 4,2 Niekontrolowany albo synchroniczny guz pierwotny, przerzuty pozamózgowe Pojedynczy przerzut 8,1 Mnogie przerzuty 4,1 Klasa III RPA 2,3 KPS < 70 51

cyjną (6%) stwierdziliśmy również w analizowanej przez nas grupie pacjentów powyżej 65 roku życia, podobnie jak Pirracchio i wsp. (16). W piśmiennictwie spotyka się pojedyncze prace dotyczące leczenia przerzutów do mózgu u ludzi starszych (9, 13). Przeważa opinia, że wiek powyżej 65 r. ż. jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym (7, 10, 14, 19). Inni autorzy (9, 17) stwierdzają, że stan funkcjonalny w skali KPS i pojedyncze ognisko, a nie wiek decydują o dobrym wyniku leczenia. Kim i wsp. (9) uważają, że wiek nie powinien decydować o podjęciu decyzji o leczeniu operacyjnym. To stwierdzenie jest szczególne ważne wobec oczekiwanych zmian demograficznych i było dla nas podstawą do podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym. Całkowite usunięcie guza powoduje u większości pacjentów szybkie ustąpienie objawów nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, zmniejszenie ubytkowych objawów ogniskowych i pozwala na obniżenie dawek steroidów, co jest korzystne u ludzi starszych (1). W tab. 5 i 6 porównanie wyników leczenia operacyjnego pacjentów w dwóch grupach wiekowych < 65 i > 65 roku życia wskazuje na równie dobry wynik u ludzi starszych. Nowotwory płuc, sutka, skóry (czerniak) są najczęstszymi źródłami przerzutów do mózgu, co potwierdziło się również w naszym materiale (3). Wnioski 1. Najczęściej przerzut do mózgu występuje w raku płuca. 2. Całkowite usunięcie guza jest możliwe w 90%. 3. Niska śmiertelność okołooperacyjna 4. Wiek nie powinien być kryterium dyskwalifikacji od leczenia operacyjnego. Piśmiennictwo 1. Al.-Shamy G., Sawaya R.: Management of brain metastases: the indispensable role of surgery. J. Neurooncol. 2009,92, 275-282 2. Arbit E., Wroński M.: The treatment of brain metastases. Neurosurgry Quarterly. 1995, 5, 1-17 3. Arnold S.M., Patchell R.A.: Diagnosis and management of brain metastases. Hematol. Oncol. North. Am. 2001, 15, 1084-1107 4. Avenin D., Selle F., Gligrov J. I wsp.: Chemotherapy in the elderly: how and for whom. Bull. Cancer. 2008, 28,95 5. Aziz F., Telara S., Moseley H., Goodman C., Manthri P., Eljamel M.S.: Photodynamic therapy adjuvant to surgery in metastatic carcinoma in brain. Photodiagnosis Photodyn. Ther. 2009, 6, 227-230 6. Gandola L., Navarria P., Lombardini F.: Treatment of single brain metastases. Forum (Genova). 2001, 11, 38-58 7. Gaspar L., Scott C., Rotman M i wsp.: Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in 3 radiation therapy oncology group (RTOG) brain metastases trials. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997, 37, 745-751 8. Kalkanis S.N., Kondziolka D., Gaspar L.E. i wsp.: The role of surgical resection in the management of newly diagnosed brain metastases: a systemic review and evidence-based clinical practice guideline. J. Neurooncol. 2010 1, 33-43 9. Kim S.H., Weil R.J., Chao S.T., Toms S.A., Angelov L., Vogelbaum M.A., Suh J.H., Barnett G.H.: Sterotatic radiosurgical treatment of brain metastases in older patients. Cancer 2008, 113, 834-840 10. Lagerwaard F.J., Levendag P.C. Nowak P.J.C.M., I wsp.: Indentification of prognostic factors in patients with brain metastases: a review of 1292 patients. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1999, 43, 795-803 11. Liebert W., Blok T., Czyżewski P., Szymaś J., Moskal J.: Leczenie chirurgiczne nadnamiotowych przerzutów do mózgu. Neuroskop. 2009, 11, 5963 12. Liebert W., Jankowski R., Czyżewski P., Blok T.: Nadnamiotowe przerzuty do mózgu. Neuroskop. 2002, 1, 16-21 13. Lutterbach J., Bartelt S., Momm F., Becker G., Frommhold H., Ostertag Ch.: Is older age associated with a worse prognosis due to different patterns of care? A long-term study of 1346 patients with glioblastoma or brai metastases. Cancer. 2005, 103, 1234-1244 14. Moazami N., Rice T.W., Rybicki L.A., Adelstein D.J., Murthy S.C., De Camp M.M., Barnett G.H., Chidel M.A., Blackstone E.H.: Stage III non-small cell lung cancer and metachronous brain metastases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002, 124, 113-122 15. Opala G.: Postępowanie neurologiczne z chorymi w wieku podeszłym. Neurologia praktyczna. 2005, 5, 375-377 16. Pirracchio R., Resche-Rigon M., Bresson D., Basta D., Welschbilling S., Heyer L., Kechiche H., Madadaki C., Chollet A., Lukaszewicz A.C., Mezabaa A., George B., Payen D.: One-year outcome after neurosurgery for intracranial tumor in elderly patients. Neurosurg. Anesthesiol 2010, 22, 342-346 17. Schag C.C., Heinrich R.L., Ganz P.A.: Karnofsky performance status revisited: reliability, validity, and guidelines. J. Clin. Oncol. 1984, 2, 187-193 18. Schoggl A., Kitz K., Reddy M., Wolfsberger S., Schneider B., Dieckmann K., Ungersbock K.: Defining the rol of sterotactic radiosurgery versus microsurgery in the treatment of single brain metastases. Acta Neurochir (Wien). 2000, 142,621-626 19. White K.T., Fleming T.R., Laws E.R. Jr.: Single metastasis to the brain. Surgical treatment in 122 consecutive patients. Mayo Clin. Proc. 1981, 56, 424-428 Adres do korespondencji: Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii UM ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań 52