Leczenie chirurgiczne przerzutów do płuc

Leczenie chirurgiczne przerzutów do płuc Andrzej Pietraszek Wstęp Najczęstszą przyczyną zgonu w przebiegu mięsaków są przerzuty odległe. Najczęstszą lokalizację przerzutów mięsaków tkanek miękkich (MTM) stanowią płuca. U ponad połowy chorych płuca są pierwszym i jedynym umiejscowieniem przerzutów [1]. Stwierdzano je u ponad 80% zmarłych chorych. Można przyjąć, że w ciągu roku w Polsce około 80 nowych chorych wymaga usunięcia przerzutów do płuc. W materiale Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) z lat 1982-1997 obejmującym 3149 chorych leczonych z powodu mięsaków tkanek miękkich u 719 (23%) chorych pojawiły się przerzuty do płuc, ale tylko u ok. 34% spośród nich była możliwa ich resekcja [2]. Uzasadnienie usunięcia przerzutów do płuc opiera się na przesłankach, że przed leczeniem guza pierwotnego żywe komórki nowotworowe drogą naczyń żylnych przedostają się przez serce do naczyń włosowatych w płucach. Znaczna część komórek wprowadzonych do układu krążenia ulega zniszczeniu, z wyjątkiem niektórych posiadających komórkowy mechanizm niezbędny do przeżycia. Dzięki właściwościom filtracyjnym mikrokrążenia płucnego około połowa komórek jest zatrzymywana w płucach, tylko niektóre z nich mają zdolność do proliferacji. Komórki guzów litych mają zwykle znacznie większą średnicę niż większość naczyń włosowatych płuc. Ponadto odgrywają tu rolę mechanizmy biologiczne, a aktywność wzrostu guza jest ograniczona tylko do płuc. Chirurgia pozostaje metodą z wyboru w leczeniu przerzutów mięsaków tkanek miękkich do płuc. Pacjenci, którzy spełniają kryteria resekcji, mogą odnieść korzyść z tego postępowania. Pięcioletnie przeżycie po doszczętnej resekcji przerzutów wynosi od 25 do 38% [2-6]. W grupie chorych niepoddanych resekcji przerzutów mediana czasu przeżycia wynosiła 11 miesięcy [2]. Rola chemioterapii w leczeniu przerzutów mięsaków tkanek miękkich do płuc jest niejasna [7]. Odpowiedź na przedoperacyjną chemioterapię z zastosowaniem doksorubicyny, cyklofosfamidu i dakarbazyny nie jest czynnikiem predykcyjnym przeżycia po resekcji przerzutów mięsaków tkanek miękkich do płuc [8]. Mimo wielu prób nie doszło do realizacji prospektywnych, randomizowanych, międzynarodowych badań klinicznych oceniających indukcyjną chemioterapię w tej chorobie, przyczyną niepowodzeń był brak naboru chorych. Rozpoznanie przerzutów Nawroty miejscowe oraz odległe przerzuty w 50% występują w czasie pierwszych 12 miesięcy od resekcji guza pierwotnego, w 80% w czasie 24 miesięcy, a w kilku procentach nawet po 10-15 latach [1]. 1

L E C Z E N I E C H I R U R G I C Z N E P R Z E R Z U T Ó W D O P Ł U C Tabela. Kryteria kwalifikacji do resekcji przerzutów do płuc. - Pierwotne ognisko jest opanowane - Nie ma innych przerzutów poza płucami - Wszystkie przerzuty mogą być wycięte z należnym marginesem tkanki zdrowej - Badania czynnościowe płuc są adekwatne do planowanego zakresu resekcji - Nie ma współistniejących schorzeń stanowiących przeciwwskazania do torakotomii 2 Rentgenogramy klatki piersiowej w dwóch projekcjach są podstawowym badaniem w wykrywaniu przerzutów do płuc zarówno w czasie diagnostyki guza pierwotnego, jak i podczas regularnych rutynowych badań kontrolnych po leczeniu ogniska pierwotnego. W wykrywaniu przerzutów jest to badanie o swoistości ponad 95%, porównywalne z tomografią komputerową (TK) klatki piersiowej, natomiast o niskiej czułości, co u chorych z wysokim ryzykiem przerzutów do płuc stanowi wskazanie do wykonania TK klatki piersiowej. Duda i wsp. zbadali 130 chorych na mięsaki tkanek miękkich i kości. U 66 chorych, u których radiogramy klatki piersiowej nie wykazały obecności przerzutów do płuc wykonano TK klatki piersiowej. Tylko jeden spośród 53 chorych z prawidłowym radiogramem i bez nawrotu miejscowego miał prawidłową TK klatki piersiowej. U dwóch spośród 13 chorych z miejscowym nawrotem mięsaka i prawidłowym radiogramem TK klatki piersiowej wykazała obecność przerzutów do płuc. Autorzy uznali, że radiogramy klatki piersiowej u chorych bez nawrotu miejscowego mięsaka mogą by uzasadnionym ekonomicznie skutecznym badaniem kontrolnym. Wykrycie lub podejrzenie obecności guzka na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej stanowi wskazanie do wykonania TK w celu oceny liczby i lokalizacji guzków w płucach, obrazowania opłucnej, śródpiersia oraz węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia. U chorych z wysokim ryzykiem nawrotu przerzutów, w tym nawrotem miejscowym okresowa TK klatki piersiowej wydaje się być badaniem niezbędnym [9]. Prawdopodobieństwo występowania guzków łagodnych w płucach u chorych po operacjach mięsaków wynosi około 5% [10]. W przypadku znalezienia pojedynczego guzka w grę wchodzi zarówno przerzut, jak i pierwotny rak płuca, a także hamartoma, ziarniniak swoisty, a nawet przerzut innego nieznanego nowotworu. W przypadku licznych guzków podejrzenie przerzutów jest wysoce prawdopodobne. Rozpoznanie ustalić może przedoperacyjna aspiracyjna biopsja cienkoigłowa guza lub śródoperacyjne badanie histopatologiczne. Dokładność diagnostyczna TK klatki piersiowej poddana weryfikacji histopatologicznej guzków stwierdzonych w płucu podczas operacji sięga 61%, w 25% badanie to nie wykryło guzków, które okazały się przerzutami, zaś w 14% ujawnione w toku TK guzki nie były przerzutami [4]. Wprowadzenie spiralnej TK (HCT) poprawiło wykrywalność guzków o 20% w porównaniu z konwencjonalną TK. Badania porównawcze TK wysokiej rozdzielczości (HDRCT) z HCT w dwóch grupach chorych wykonywane przed operacją przerzutów pozwoliły na podstawie liczby resekowanych guzków określić czułość HDRCT i HCT wynosi ona odpowiednio 75 i 82,1%. Czułość istotnie ulega obniżeniu wraz z wielkością guzka. Dla przerzutów większych niż 10 mm oceniono ją na 100% dla obu grup, dla przerzu-

M I Ę S A K I T K A N E K M I Ę K K I C H U D O R O S ŁY C H tów 6-10 mm odpowiednio 66 i 68%, a dla przerzutów mniejszych niż 6 mm odpowiednio 48 i 61% [11]. Uwagi historyczne Resekcję przerzutów mięsaka do płuca jako pierwszy opisał w 1882 roku J.W. Weinlechner [12]. Podczas resekcji mięsaka ściany klatki piersiowej znalazł w płucu dwa przerzuty, które następnie wyciął w jednym bloku z guzem ściany klatki. Pierwszą resekcję przerzutu do płuca jako oddzielną operację opisał w roku 1927 G. Divis [13]. W roku 1947 J. Alexander i C. Haight opisali 24 przypadki przerzutów leczonych operacyjnie oraz jeden przypadek nawrotu w płucu leczony reresekcją z wieloletnim przeżyciem. Ci sami autorzy jako pierwsi sformułowali podstawowe kryteria do resekcji przerzutów do płuc, które zasadniczo przetrwały do dziś [14]. Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego Jest oparta na szerokich kryteriach (tabela) tak, aby nie wyłączać chorych, którzy potencjalnie mogą odnieść korzyść z leczenia chirurgicznego przerzutów do płuc niezależnie od typu histologicznego guza pierwotnego. Chorych z potencjalnie resekcyjnymi przerzutami należy operować zawsze z zamiarem ich radykalnego usunięcia. Radykalność resekcji przerzutów w płucach jest podstawowym czynnikiem, od którego zależy długość przeżycia po ich usunięciu [2-4]. Badania przedoperacyjne W czasie rozpoznania przerzutów do płuc większość chorych jest bezobjawowa. Przedoperacyjna bronchoskopia jest ważnym badaniem dla wykluczenia guza w świetle oskrzeli. Przerzuty o tej lokalizacji mogą spowodować zmianę dostępu operacyjnego i zakresu resekcji. Do obowiązkowych badań czynnościowych płuc należą: pojemność życiowa płuc (VC), pierwszosekundowa natężona pojemność wydechowa (FEV 1 ), maksymalna wentylacja dowolna (MVV) lub zdolność dyfuzyjna tlenku węgla (DLCO). Scyntygrafia perfuzyjna płuc może być przydatna do określenia przewidywanego pooperacyjnego FEV 1 stosownie do zakresu planowanej resekcji. Badanie to jest szczególnie przydatne przy wielokrotnych resekcjach przerzutów do płuc. Technika chirurgiczna Operacją przerzutu do płuc z wyboru jest resekcja oszczędzająca miąższ płucny. Doszczętną resekcję guzka wykonujemy z marginesem zdrowej tkanki w granicach co najmniej 1 cm. W toku operacji resekowane są także guzki podejrzane o przerzut. Najczęściej jest to resekcja klinowa, brzeżna lub inna wykonana ręcznie z zastosowaniem prolenu 3.0 do szwu materacowego oraz okrętkowego na płuco lub szwu mechanicznego przy użyciu staplera. Podobnie postępujemy w przerzutach mnogich. Zastosowanie lasera neodynowo-jagowego (Nd:YAG) o długości fali 1064 nm pozwoliło na zabiegi bardziej oszczędzające miąższ płucny, głównie u chorych ze zmianami położonymi na obwodzie płuca. Łączyło się to z wydłużeniem okresu hospitalizacji chorych spowodowanym najczęściej przedłużonym przeciekiem powietrza. Wprowadzenie nowego typu lasera Nd:YAG 1318 nm umożliwia wykonywanie rozległych nieanatomicznych resekcji oszczędzających miąższ płuca, w tym guzków położonych centralnie. 3

L E C Z E N I E C H I R U R G I C Z N E P R Z E R Z U T Ó W D O P Ł U C 4 Wyłuszczanie guzków jest niedopuszczalne z uwagi na pozostawienie żywych komórek na obwodzie loży powstałej po tym zabiegu. Obecność guzka w ujściach oskrzeli segmentowych lub płatowych może oznaczać konieczność anatomicznych resekcji, np. płata. Lobektomię lub pneumonektomię należy wykonywać tylko wówczas, jeśli jest to niezbędne dla usunięcia wszystkich guzków. Niekiedy poza zaplanowaną lobektomią wykonywane są dodatkowe metastazektomie płucne, resekcje części przepony, opłucnej, ściennej, osierdzia lub ściany klatki piersiowej. Standardowym zabiegiem u chorych z guzkami ograniczonymi do jednego płuca jest torakotomia tylno-boczna. Guzki w płucach obustronne mogą być operowane z dostępu przez sternotomię, obustronną torakotomię jedno- lub dwuczasowo, a także przez jednoczasową torakotomię przednio-boczną obustronną połączoną ze sternotomią poprzeczną (clam-shell). Ograniczona dokładność diagnostyczna TK według niektórych autorów była wskazaniem do obustronnej eksploracji płuc w celu poszukiwania utajonych radiograficznie guzków u chorych z rozpoznaniem w TK choroby jednostronnej. Badanie, którego celem było wykrywanie utajonych przerzutów w sternotomii podłużnej z eksploracją obu płuc nie wykazało poprawy przeżycia w porównaniu z chorymi poddanymi torakotomii jednostronnej, aczkolwiek u 43% chorych operowanych przez sternotomię wykonano resekcję utajonych przerzutów [10]. Niezależnie od wzrostu wykrywalności guzków dzięki zastosowaniu spiralnej TK klatki piersiowej badania o wysokiej dokładności oraz niezależnie od dostępu operacyjnego śródoperacyjna oburęczna palpacja jest nadal konieczna w celu resekcji wszystkich wykrytych guzków [15]. Tempo wzrostu guzków przerzutowych waha się znacznie. TK może wykryć guzki mniejsze niż 5 mm, a uważna palpacja guzki wielkości 3 mm. Mniejsze guzki umiejscowione głęboko w miąższu płucnym mogą pozostać niezauważone. Pojawienie się guzków w płucach w kolejnym kontrolnym TK nie musi oznaczać, że są to nowe guzki. Mogą to być guzki, których wielkość nie pozwalała na ich wykrycie w czasie pierwszej torakotomii. Powtórna operacja jest celowa, jeśli tylko chory spełnia kryteria do resekcji. Wykonywane przez miesiące czy lata kilkakrotne reoperacje są możliwe i mogą być konieczne w aspekcie wieloletniego przeżycia, a nawet wyleczenia. Operację kończymy wycięciem powiększonych węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia. Bardzo pomocne jest stosowanie do intubacji dotchawiczej rurek dwukanałowych, umożliwiających czasowe wyłączenie wentylacji dla oburęcznego palpacyjnego poszukiwania małych guzków oraz guzków o niewyraźnych granicach w niewentylowanym, spadniętym płucu. Wideotorakoskopia Udział wideotorakoskopii (VATS) w chirurgii przerzutów do płuc jest ograniczony z kilku powodów. Wiele przerzutów podczas torakotomii palpacyjnie wyczuwalnych może być przeoczonych w trakcie torakoskopii. W prospektywnym badaniu McCormack i wsp. [16] porównywano wartość TK oraz wykonywanych kolejno operacji wideoskopowej a następnie otwartej torakotomii. Do badania włączano chorych tylko z jednym lub dwoma wykrytymi w TK przerzutami o jednostronnej lokalizacji. U czterech chorych (22%) podczas torakotomii nie znaleziono dodatkowych guzków. Czterech (22%) miało w czasie torakotomii dodatkowe guzki, które okazały się łagodnymi. U pozostałych 10 (56%) podczas torakotomii otwartej wykonanej po wi-

M I Ę S A K I T K A N E K M I Ę K K I C H U D O R O S ŁY C H deotorakoskopii wykryto dodatkowe guzki o charakterze złośliwym. Tak więc zastosowanie VATS w leczeniu przerzutów powinno być ograniczone do diagnostyki. W celu zapewnienia doszczętnej resekcji przerzutów konieczna jest torakotomia umożliwiająca palpację. Czynniki rokownicze W roku 1991 powstał Międzynarodowy Rejestr Przerzutów do Płuc (IRLM). Włączono do niego 5206 operowanych z 18 ośrodków chirurgii klatki piersiowej: 13 ośrodków z Europy, 4 z USA i jeden z Kanady. Poddano ocenie wyniki leczenia przerzutów do płuc dla różnych pierwotnych nowotworów. Metaanaliza zgromadzonego przez 50 lat materiału pozwoliła na wyłonienie niezależnych czynników rokowniczych, takich jak: doszczętność resekcji, czas od operacji guza pierwotnego do rozpoznania przerzutu (DFI) i liczba wyciętych przerzutów. W oparciu o ustalone zasadnicze czynniki rokownicze stworzono nowy system klasyfikacyjny składający się z czterech grup prognostycznych [4]. W grupie 719 chorych MSKCC leczonych z powodu przerzutów mięsaków tkanek miękkich do płuc w latach 1982-1995 najważniejszym niezależnym czynnikiem rokowniczym była doszczętność resekcji przerzutów. Inne korzystne niezależne czynniki rokownicze to DFI >12 miesięcy i niski stopień złośliwości histologicznej. Niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi były wiek > 50 lat oraz podtyp guza pierwotnego liposarcoma i MPNST (złośliwy guz osłonek nerwów obwodowych). Korzystne rokowanie po usunięciu przerzutów obserwowano w przebiegu fibrohistiocytoma malignum [5] oraz alveolar soft part sarcoma [17]. W przedstawionej w 1996 roku metaanalizie obejmującej 255 operowanych chorych w ramach wieloośrodkowego badania EORTC wykazano, że poza doszczętnością resekcji przerzutów znamienny wpływ na długość przeżycia ma niski stopień złośliwości histologicznej, wiek <40 lat oraz DFI > 30 miesięcy [3]. Lokalizacja guza pierwotnego należy do rzadko wymienianych czynników rokowniczych. Pierwotna lokalizacja mięsaka tkanek miękkich w obrębie tułowia była niezależnym korzystnym czynnikiem rokowniczym [18,19]. Mięsaki o pierwotnej lokalizacji kończynowej rokują nieco mniej korzystnie w porównaniu z pozostałymi umiejscowieniami (p=0,05). Wśród chorych z lokalizacją pozakończynową grupą najlepiej rokującą są mięsaki macicy. Mediana przeżycia po operacji przerzutów do płuc mięsaków macicy wynosi 33,5 miesięcy, podczas gdy u wszystkich innych chorych operowanych z powodu przerzutów mięsaków do płuc mediana wynosi 14,3 miesiąca (p <0,001) [2,18]. Doszczętność resekcji Niezależnie od typu histologicznego doszczętna resekcja przerzutów do płuc jest związana z dłuższym przeżyciem w porównaniu z chorymi z przerzutami nieresekcyjnymi lub licznymi niepoliczalnymi guzkami przerzutowymi [20]. Doszczętna resekcja przerzutów w płucach jest podstawowym czynnikiem, od którego zależy długość przeżycia po ich usunięciu. Odsetek doszczętnych resekcji wynosi od 57 do 88% [2-5,19]. Wyniki leczenia chirurgicznego przerzutów Największy materiał przerzutów mięsaków tkanek miękkich operowanych w jednym ośrodku obejmuje 213 przypadków i pochodzi z MSKCC [2]. Do wieloośrodkowego 5

L E C Z E N I E 1,0 0,8 p=0,0065 Prawdopodobieństwo 0,6 0,4 Operacja doszczętna 0,2 n=101 (zgony=67) Operacja niedoszczętna 0,0 n=12 (zgony=11) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Czas (lata) Czas 1 rok 2 lata 3 lata 5 lata 10 lat Mediana Operacja doszczętna 75,7% 56,8% 52,5% 34,7% 25,2% 40 miesięcy Operacja niedoszczętna 58,3% 25% 16,7% 0 0 17,3 miesiąca Ry ci na 1. Krzy we prze ży cia cał ko wi te go (OS) dla cho rych po ope ra cjach do szczęt nych i nie do szczęt nych prze rzu tów do płuc badania EORTC włączono 255 chorych, w tym chorych z Centrum Onkologii w Warszawie [3]. U większości chorych (90%) z przerzutami do płuc pierwotny guz cechował się wysokim stopniem złośliwości histologicznej. Niski stopień złośliwości pierwotnego guza stwierdzono u 10% chorych. 3-letni okres przeżycia całkowitego po doszczętnej resekcji wynosił 30-52%, 5-letni 25-38% a 10-letni 22-28%, mediana zaś 25-40 miesięcy. Mediana czasu przeżycia po niedoszczętnej resekcji wynosiła od 6 do 17 miesięcy [2-5,19]. Operacje przerzutów do płuc należą do bezpiecznych. Całkowita śmiertelność okołooperacyjna jest niska, waha się od 0 do 1,5% [3,4,19]. Dla resekcji doszczętnych wynosi od 0,6% dla resekcji klinowych i segmentektomii do 3,6% dla pneumonektomii. Doświadczenie własne W latach 1980-2003 operowano z powodu przerzutów do płuc 113 chorych: u 101 były to resekcje doszczętne, u 12 resekcje niedoszczętne. 3-letni okres przeżycia całkowitego po doszczętnej resekcji wynosił 52,5%, 5-letni 34,7% a 10-letni 25,2%. Mediana przeżycia wyniosła 40 miesięcy. Okres 3 lat po niedoszczętnej resekcji przeżyło 16,7% chorych. Mediana przeżycia wynosiła 17,3 miesięcy (ryc. 1). Zgonów w okresie pooperacyjnym nie było. W analizie jednoczynnikowej wyłoniono 3 czynniki mające korzystny wpływ na przeżycie: doszczętność resekcji, liczbę resekowanych przerzutów 1-3 (ryc. 2), umiejscowienie pierwotnego ogniska macica (ryc. 3). 6

M I Ę S A K I T K A N E K M I Ę K K I C H U D O R O S ŁY C H 1,0 0,8 p=0,0439 Prawdopodobieństwo 0,6 0,4 0,2 >3 1-3 n=78 (zgony=51) 0,0 0 2 4 6 8 10 n=23 (zgony=16) Czas (lata) Czas 3 lata 5 lat 10 lat Mediana Liczba przerzutów 1-3 56,4% 38,8% 30,1% 46,5 miesięca Liczba przerzutów >3 34,7% 20,1% 0 19,8 miesiąca Ry ci na 2. Krzy we prze ży cia cał ko wi te go w za leż no ści od licz by prze rzu tów Na wro ty i re ope ra cje prze rzu tów Na wro ty w płu cach po ra dy kal nych ope ra cjach prze rzu tów do płuc wy stę pu ją u 45-83% cho rych [3-5,21]. Le cze niem z wy bo ru na wro tu prze rzu tów do płuc jest po - wtór na ope ra cja, je śli tyl ko do szczęt ne wy cię cie jest moż li we. Po ło wa cho rych z na wro tem w płu cach bę dzie pod da na dru giej re sek cji prze rzu tów, a po ło wa cho rych re ope ro wa nych bę dzie w przy szło ści po now nie ope ro wa na z po wo du ko lej ne go na - wro tu w płu cach [2]. Me dia na prze ży cia po do szczęt nej re re sek cji (dru giej re sek - cji) wy no si od 25 do 51 mie się cy, a 6-10 mie się cy u ope ro wa nych nie do szczęt nie [20,22]. Nie ko rzyst ne czyn ni ki pro gno stycz ne to licz ba guz ków 3 lub wię cej, wiel - kość guz ka >3 cm, wy so ki sto pień zło śli wo ści hi sto lo gicz nej [21]. Do nie sie nia na te mat re re sek cji prze rzu tów na le żą do nie licz nych. Po stę po wa nie z prze rzu ta mi do wę złów chłon nych wnę ki płu ca i śród pier sia Pod czas ope ra cji prze rzu tów do płuc wę zły chłon ne po bie ra no do ba da nia hi sto pa to lo gicz - ne go naj czę ściej oka zjo nal nie. Prze rzu ty do wę złów chłon nych wnę ki i/lub śród pier sia na pod sta wie biop sji lub lim fa de nek to mii stwier dza no do tych czas u oko ło 2% ope ro wa - nych [4,5]. Za ję cie wę złów chłon nych śród pier sia u cho rych z prze rzu ta mi łą czy ło się z krót szym prze ży ciem (me dia na 5 mie się cy) w po rów na niu z cho ry mi bez prze rzu tów do wę złów chłon nych śród pier sia (me dia na 31 mie się cy) [19]. Wpro wa dze nie sys te ma - tycz nej lim fa de nek to mii wnę ki i śród pier sia do ope ra cji prze rzu tów do płuc, po dob nie jak 7

L E C Z E N I E C H I R U R G I C Z N E P R Z E R Z U T Ó W D O P Ł U C 1,0 p=0,0114 0,8 Macica n=10 (zgony=2) Prawdopodobieństwo 0,6 0,4 Inne niż macica 0,2 n=91 (zgony=65) 0,0 0 2 4 6 8 10 Czas (lata) Czas 3 lata 5 lat 10 lat Mediana Macica 88,9% 88,9% 74,1% NB Inne 47,5% 29,4% 20,6% 30,1 miesiąca Ry ci na 3. Krzy we prze ży cia cał ko wi te go cho rych z gu zem pier wot nym w ma ci cy w po rów na niu ze wszyst ki mi in ny mi mię sa ka mi róż nych lo ka li za cji w re sek cji pier wot ne go ra ka płu ca, do star czy ło no wych in for ma cji [23,24]. W ro ku 2006 Pfan n sch midt i wsp. opi sa li wy ni ki ba dań z ośrod ka z He idel ber gu gdzie sys te ma tycz ną lim fa de nek to mię wnę ki i śród pier sia wy ko na no jed no cza so wo z re sek cją prze rzu tów mię - sa ka tka nek mięk kich w 48 przy pad kach. U 32 cho rych nie stwier dzo no prze rzu tów w wę złach chłon nych (N0). U 16 cho rych (33%) zna le zio no prze rzu ty w wę złach chłon - nych: wnę ki (N1) u 9 a u 7 cho rych wy łącz nie w wę złach śród pier sia (N2). Me dia ny cza - su prze ży cia cho rych bez prze rzu tów oraz z prze rzu ta mi do wę złów chłon nych wnę ki i śród pier sia wy no si ły od po wied nio 47, 18 i 22 mie sią ce (N0 vs N1 p=0,036) [23]. Wpływ sys te ma tycz nej lim fa de nek to mii na czas prze ży cia nie jest zna ny. Prze rzu ty we wnątrz o skrze lo we Prze rzu ty mię sa ków tka nek mięk kich w świe tle oskrze li wy stę pu ją u 2-3% cho rych. Ro ko wa nie jest nie po myśl ne. U więk szo ści cho rych (7 spo śród 11) z prze rzu ta mi do oskrze li czas prze ży cia po ope ra cyj ne go nie prze kra czał 6 mie się cy [14,25]. Pod su mo wa nie W prze bie gu mię sa ków naj częst szą przy czy ną zgo nu są prze rzu ty od le głe. Naj częst - szą lo ka li za cję prze rzu tów sta no wią płu ca. Po je dyn cze prze rzu ty do płuc wy stę pu ją u 36%, a mno gie u 64% cho rych. Chi rur gia jest me to dą le cze nia z wy bo ru. Ope ra cją 8

M I Ę S A K I T K A N E K M I Ę K K I C H U D O R O S ŁY C H prze rzu tu do płuc jest re sek cja oszczę dza ją ca miąższ płuc ny. Pod sta wo we kry te ria do re sek cji prze rzu tów do płuc to: opa no wa nie pier wot ne go ogni ska no wo two ru, nie - zna le zie nie in nych prze rzu tów po za płu ca mi, wszyst kie prze rzu ty mo gą być wy cię - te do szczęt nie, a ba da nia czyn no ścio we nie sta no wią prze ciw wska zań do pla no wa ne go za kre su re sek cji. Na wro ty w płu cach po ra dy kal nych ope ra cjach prze - rzu tów do płuc wy stę pu ją u po ło wy cho rych. Le cze niem z wy bo ru na wro tu prze rzu - tów do płuc jest po wtór na ope ra cja, je śli tyl ko do szczęt ne wy cię cie jest moż li we. Re ope ra cje są moż li we i mo gą być ko niecz ne w aspek cie wie lo let nie go prze ży cia, a na wet wy le cze nia. Pię cio let nie prze ży cie po do szczęt nej re sek cji prze rzu tów wy - no si 25-38%, me dia na 25-40 mie się cy, pod czas gdy me dia na cza su prze ży cia cho rych nie pod da nych re sek cji prze rzu tów 11 mie się cy. Ro la che mio te ra pii w le cze niu prze rzu tów mię sa ków tka nek mięk kich do płuc jest nie ja sna. Od po wiedź na przed ope ra cyj ną che mio te ra pię z za sto so wa niem do kso - ru bi cy ny nie jest pre dy ka to rem prze ży cia po re sek cji prze rzu tów tka nek mięk kich do płuc. Do szczęt na re sek cja prze rzu tów jest naj waż niej szym czyn ni kiem ma ją cym wpływ na czas prze ży cia. In ne naj czę ściej opi sy wa ne ko rzyst ne czyn ni ki ro kow ni cze to okres prze ży cia bez ob ja wo we go po wy cię ciu pier wot ne go gu za > 12 mie się cy, ni - ski sto pień zło śli wo ści hi sto lo gicz nej, ma ła licz ba prze rzu tów. Nie ko rzyst nymi czyn - ni kami ro kow ni czymi są roz po zna nie li po sar co ma i MNPST. Pi śmien nic two 1. Ve ze ri dis MP, Mo or P, Ka ra ko usis CP. Me ta sta tic pat terns in soft - tis sue sar co mas. Arch Surg 1983; 118:915-918 2. Bil ling sley KG, Burt ME, Ja ra E i wsp. Pul mo na ry me ta sta ses from soft tis sue sar co ma. Ann Surg 1999; 229:602-612 3. van Ge el AN, Pa sto ri no U, Jauch KW i wsp. Sur gi cal tre at ment of lung me ta sta ses: The Eu ro pe an Or ga ni - za tion for Re se arch and Tre at ment of Can cer -Soft Tis sue and Bo ne Sar co ma Gro up Stu dy of 255 Pa tients. Can cer 1996; 77: 675-682. 4. Pa sto ri no U, Buy se M, Frie del G i wsp. Long term re sults of lung me ta sta sec to my: Pro gno stic ana ly ses ba - sed on 5206 ca ses. J Tho ra cic Car dio vasc Surg 1997; 113: 37-49. 5. Cas son AG, Put nam JB, Na ta ra jan G i wsp. Fi ve -year su rvi val after pul mo na ry me ta sta sec to my for soft tis - sue sar co ma. Can cer 1992; 69: 662-668. 6. Pie tra szek A, Mi chal ski W. Chi rur gia w le cze niu prze rzu tów mię sa ków tka nek mięk kich do płuc. Kar dio To rak Pol 2004; 1: supl. 1, s 80. 7. O Byr ne K, Ste ward WP.The ro le of che mo the ra py in the tre at ment of soft tis sue sa smo mas. On co lo gy 1999; 56: 13-23 8. Lan za LA, Put nam JB, Ben ja min RS i wsp. Re spon se to che mo the ra py do es not pre dict se rvi val after re - sec tion of sar co ma to us pul mo na ry me ta sta ses. Ann Tho rac Surg 1991; 51:219-224. 9. Du da RB, Be at ty JD, Ko kal WA i wsp.:ra dio gra phic eva lu ation for pu mo na ry me ta sta ses in sar co ma pa - tients. J Surg On col 1988; 38:271-274 10. Roth JA, Pass I, We sley MN i wsp.com pa ri sion of me dian ster no to my and tho ra co to my for re sec tion of pul mo na ry me ta sta ses in pa tients with adult soft -tis sue sar co mas. Ann Tho rac Surg 1986; 42:134-138. 11. Mar ga ri to ra S, Po rziel la V, D An dril li a, et al. Pul mo na ry me ta sta ses: can ac cu ra te ra dio lo gi cal eva lu ation avo id tho ra co to mic ap pro ach? Eur J Car dio tho rac Surg 2002; 21:1111-4. 12. We in lech ner JW: Tu mo ren an der Bru stwand und de ren Beh na dlung (re sec tion der Rip pen) Erof f nung der Bru sthoh le und par tiel le Ent fer nung der Lun ge. Wien Med Wschr 1892; 32:590. 13. Di vis G. Ein Be itrag Zur Ope ra ti ven Be han dlung der Lun ge schwul ste. Ac ta Scan di na vi ca 1927; 62:329-341. 14. Ale xan der J, Ha ight C. Pul mo na ry re sec tion for so li ta ry me ta sta tuc sar co ma and car ci no mas. Surg Gy ne col Obst 1947; 85:129-146. 15. Par sons AM, Det ter beck FC, Par ker LA. Ac cu ra cy of he li cal CT in the de tec tion of pul mo na ry me ta sta ses: is in tra ope ra ti ve pal pa tion still ne ces sa ry? Ann Tho rac Surg 2004; 78:1910-8. 16. McCor mack PM, Ba ins MS, Begg CB i wsp. Ro le of vi deo -asi sted tho ra cic sur ge ry in the tre at ment of pul - mo na ry me ta sta ses: the re sults of pro spec ti ve trial. Ann Tho rac Surg 1996, 62: 213-217. 9

L E C Z E N I E C H I R U R G I C Z N E P R Z E R Z U T Ó W D O P Ł U C 17. Ueda T, Uchi da A, Ko da ma K i wsp Ag gres si ve pul mo na ry me ta sta sec to my for soft tis sue sar co mas. Can - cer 1993; 72:1919-1925 18. Ja blons D, Ste in berg SM, Roth J i wsp. Me ta sta sec to my for soft tis sue sar co ma. Fur ther evi den ce for ef fi - ca cy and pro gno stic in di ca tors. J Tho rac Car dio vasc Surg 1089; 97:695-705. 19. Gi rard P, Bal dey rou P, Le Che va lier V i wsp. Sur gi cal re sec tion of pul mo na ry me ta sta ses. Up to what num - ber? Amer Jo ur nal Resp Crit Ca re Med 1994; 149:469-476. 20. We iser MR, Do wney RJ, Leung DHY i wsp. Re pe at re sec tion of pul mo na ry me ta sta ses in pa tients with soft - tis sue sar co ma. J Am Coll Surg 2000; 191: 184-191. 21. Cre agan ET, Fle ming TR, Ed mon son JH i wsp. Pul mo na ry re sec tion for no no ste oge nic sar co ma. Can cer 1979; 44:1908-1912. 22. Po greb niak HM, Roth JA, Ste in berg SM i wsp. Re ope ra tu ve pul mo na ry re sec tion in pa tients with me ta - sta tic soft tis sue sar co ma. Ann Tho rac Surg 1991: 52:197-203. 23. Pfan n sch midt J, Klo de J, Mu ley T, Die ne mann H, Hof f man H. No dal in vo lve ment at the ti me of pul - mo na ry me ta sta sec to my: expe rien ces in 245 pa tients. Ann Tho rac Surg. 2006; 81:448-54. 24. Lo ehe F, Ko bin ger S, Hatz RA, Helm ber ger T, Lo ehrs U, Fu erst H Va lue of sys te ma tic me dia sti nal lymph no de dis sec tion du ring pul mo na ry me ta sta sec to my.ann Tho rac Surg 2001; 72:225-9. 25. Udel sman R, Roth JA, Le eds D i wsp: En do bron chial me ta sta ses from soft tis sue sar co ma J Surg On col 1986; 32:145-149. 10