FORMULARZ REKRUTACYJNY OSÓB PRAWNYCH DO UDZIAŁU W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W TORUNIU ZAKŁADAJĄCYCH LUB PRZYSTĘPUJĄCYCH DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Projekt realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Działanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej Data wpływu formularza Podpis osoby przyjmującej DANE INSTYTUCJI 1 A Nazwa Instytucji 1: Ulica: Kod pocztowy: Tel/fax: Rok powstania: Nr domu: Miejscowość: Email: Nr lokalu: Działalność gospodarcza: tak nie Działalność odpłatna statutowa: tak nie Zakres działalności: Osoba uprawniona do reprezentacji: Imię Nazwisko numer kontaktowy e- mail Czy organizacja otrzymała w okresie ostatnich 3 lat pomoc de minimis/pomoc publiczną? (należy podać kwotę oraz dołączyć zaświadczenie) 1
DANE OSOBY ODDELEGOWANEJ Z INSTYTUCJI 1 B1 1 Imię i nazwisko( osoby oddelegowanej) 2 Płeć 3 PESEL 4 Oświadczenie o zatrudnieniu w danej instytucji Oświadczam, że na podstawie umowy o pracę świadczę pracę w organizacji pozarządowej i/lub jednostce samorządu terytorialnego i/lub kościelnej osobie prawnej Oświadczam, że na podstawie umowy cywilno-prawnej świadczę pracę w organizacji pozarządowej i/lub jednostce samorządu terytorialnego i/lub kościelnej osobie prawnej Oświadczam, że jestem członkiem i/lub członkiem organu zarządzającego w organizacji pozarządowej i/lub jednostce samorządu terytorialnego i/lub kościelnej osobie prawnej Oświadczam, że jestem wolontariuszem w organizacji pozarządowej i/lub jednostce samorządu terytorialnego i/lub kościelnej osobie prawnej 5 Województwo 6 Kod pocztowy 7 Miejscowość 8 Obszar 9 Powiat 10 Ulica 11 Nr domu 12 Telefon stacjonarny 13 Telefon komórkowy miejski Nr mieszkania wiejski 14 Adres poczty elektronicznej (e-mail) 2
DANE INSTYTUCJI 2 B Nazwa Instytucji 2: Ulica: Kod pocztowy: Tel/fax: Rok powstania: Nr domu: Miejscowość: Email: Nr lokalu: Działalność gospodarcza: tak nie Działalność odpłatna statutowa: tak nie Zakres działalności: Osoba uprawniona do reprezentacji: Imię Nazwisko numer kontaktowy e- mail Czy organizacja otrzymała w okresie ostatnich 3 lat pomoc de minimis/pomoc publiczną? (należy podać kwotę oraz dołączyć zaświadczenie) 3
DANE OSOBY ODDELEGOWANEJ Z INSTYTUCJI 2 1 Imię i nazwisko( osoby oddelegowanej) 2 Płeć 3 PESEL 4 Oświadczenie o zatrudnieniu w danej instytucji Oświadczam, że na podstawie umowy o pracę świadczę pracę w organizacji pozarządowej i/lub jednostce samorządu terytorialnego i/lub kościelnej osobie prawnej Oświadczam, że na podstawie umowy cywilno-prawnej świadczę pracę w organizacji pozarządowej i/lub jednostce samorządu terytorialnego i/lub kościelnej osobie prawnej Oświadczam, że jestem członkiem i/lub członkiem organu zarządzającego w organizacji pozarządowej i/lub jednostce samorządu terytorialnego i/lub kościelnej osobie prawnej Oświadczam, że jestem wolontariuszem w organizacji pozarządowej i/lub jednostce samorządu terytorialnego i/lub kościelnej osobie prawnej B1 5 Województwo 6 Kod pocztowy 7 Miejscowość 8 Obszar 9 Powiat 10 Ulica 11 Nr domu 12 Telefon stacjonarny 13 Telefon komórkowy miejski Nr mieszkania wiejski 14 Adres poczty elektronicznej (e-mail) 4
WSPARCIE W RAMACH PROJEKTU Forma wsparcia, której otrzymaniem kandydat/ka jest zainteresowany (w tym w szczególności informacja czy kandydat/ka zamierza ubiegać się o środki finansowe na: założenie spółdzielnie socjalnej/przystąpienie do spółdzielni socjalnej). Proszę wybrać jakim typem wsparcia chcieliby Państwo zostać objęci Szkolenia Doradztwo Wsparcie inwestycyjne Wsparcie pomostowe Instytucja zamierza ubiegać się o środki finansowe: na założenie spółdzielni socjalnej na przystąpienie do spółdzielni socjalnej zatrudnienie w spółdzielni socjalnej (pełna nazwa i adres spółdzielni socjalnej) Czy instytucja założy spółdzielnię socjalną/zostanie przyjęty do spółdzielni socjalnej, jeżeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu)? Tak Nie OŚWIADCZENIA: W związku z przystąpieniem do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu realizowanego w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej, Programu Operacyjnego, Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że: 1) Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym z siedzibą w Warszawie, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa. 2) Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu. 3) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 5
4) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 5) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku do promowania i upowszechniania działań przewidzianych w Projekcie, jak również jego rezultatów poprzez zamieszczanie zdjęć na stronach internetowych, w różnego rodzaju wydawnictwach i publikacjach a także w prasie. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji do projektu pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu realizowanym w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. Oświadczam, że spełniam warunki uczestnictwa w projekcie pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu realizowanym w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. Oświadczam, iż nie korzystałem z innych środków publicznych na pokrycie tych samych wydatków związanych z założeniem, przystąpieniem lub zatrudnieniem w spółdzielni socjalnej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach POKL. Oświadczam, że nie posiadałem wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do w/w projektu (tj. dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie). Oświadczam, iż zostałem/łam pouczony/na o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz. U. 1997 Nr 88, poz.553 z późn. zm.)1 oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Europejskim Centrum Współpracy Młodzieży oraz ze Stowarzyszeniem Tilia oraz Regionalny Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Toruniu. Oświadczam, że nie łączy mnie i nie łączył mnie z pracownikiem, członkiem zarządu Europejskiego Centrum Współpracy Młodzieży oraz Stowarzyszenia Tilia związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki i kurateli data, czytelny podpis 6
OŚWIADCZENIE O DOBROWOLNOŚCI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE ORAZ ZNAJOMOŚCI KRYTERIÓW KWALIFIKACYJNYCH 1. Oświadczam, że dobrowolnie decyduję się na udział w projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu realizowanym w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. 2. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do uczestnictwa w projekcie. 3. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz w wypadku zakwalifikowania mnie do uczestnictwa w projekcie, zobowiązuję się do systematycznego i aktywnego udziału w zajęciach szkoleniowych/doradczych (coachingu) oraz innych formach wsparcia przewidzianych w ww. projekcie. Przyjmuję do wiadomości, że warunkiem zakwalifikowania się do uczestnictwa w projekcie jest przedłożenie dokumentów potwierdzających tożsamość oraz miejsce zamieszkania. Przyjmuję do wiadomości, że warunkiem udzielenia mi wsparcia w ramach projektu jest podpisanie Deklaracji uczestnictwa w projekcie. data, czytelny podpis DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu Projekt realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Działanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej. 1. Ja, niżej podpisany, deklaruję uczestnictwo w projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu realizowanym w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. 2. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą prowadzone w trakcie Projektu oraz po zakończeniu jego realizacji. 4. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz zobowiązuję się do systematycznego i aktywnego udziału w zajęciach szkoleniowych/doradczych (coachingu) oraz innych formach wsparcia, przewidzianych w ww. projekcie. data, czytelny podpis 7
KRÓTKI OPIS DZIAŁALNOŚCI PLANOWANEJ W RAMACH SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Krótki opis działalności planowanej w ramach spółdzielni socjalnej (sektor, branża, posiadane zasoby, w tym kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności, planowany koszt inwestycji) Planowana siedziba spółdzielni (nazwa miejscowości/gmina/powiat): Planowany obszar działania (konkretne gminy, powiaty, województwa i/lub kraje): Dlaczego wybrano wskazany obszar działania? (2-3 zdania): Przedmiot działalności Sektor/ branża (rodzaj/profil działalności planowej spółdzielni socjalnej wraz z jej gospodarczej krótki krótkim opisem, dlaczego ten rodzaj działalności? Dlaczego w formie spółdzielni opis planowanej socjalnej?): działalności z po- daniem najważniejszych oferowanych usług/towarów, produktów z wykorzystaniem niszy rynkowej; grupy docelowej i konkurencji. Posiadane zasoby organizacyjne i zaplecze techniczne (lokal, sprzęt, środki transportu, narzędzia, wyposażenie, materiały itp.), które będą wykorzystywane w Planowane wytwarzane produkty lub świadczone usługi: Grupa docelowa odbiorców usług lub towarów (dlaczego wskazane produkty i usługi skierowano do danej grupy odbiorców?): Konkurencja: 8
planowanej działalności gospodarczej: Doświadczenie, wykształcenie i umiejętności związane z planowaną działalnością gospodarczą Wykształcenie wg wzoru 1 : Imię i nazwisko przyszłego członka/członkini lub pracownika/pracowniczki spółdzielni Lata Szkoła/uczelnia/instytucja szkoleniowa Specjalność/tytuł szkolenia Dokument potwierdzający Doświadczenie wg wzoru 2 : Imię i nazwisko przyszłego członka/członkini lub pracownika/pracowniczki spółdzielni Lata Pracodawca Stanowisko Dokument potwierdzający Ogólny koszt inwestycji:.... PLN w tym: Wydatki opisane według wzoru 3 : Rodzaj wydatku Do czego jest to potrzebne Szacunkowa wartość Informacja o innych osobach (w szczególności biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym), z którymi kandydat zamierza założyć spółdzielnię socjalną (nie dotyczy osób przystępujących do już istniejących spół-dzielni socjalnych) Czy uczestniczy w postępowaniu rekrutacyjnym? 1 W razie potrzeby w tabeli można wstawić dodatkowe wiersze 2 W razie potrzeby w tabeli można wstawić dodatkowe wiersze 3 W razie potrzeby w tabeli można wstawić dodatkowe wiersze 9
* niepotrzebne skreślić Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w formularzu:.. (miejscowość, data).. Czytelny podpis os. oddelegowanej z Instytucji 1.. (miejscowość, data).. Czytelny podpis os. oddelegowanej z Instytucji 2 10