Waldemar Machała Zaburzenia krzepnięcia w ciężkiej sepsie. Łódź, dn. 29 kwietnia 2009 r. Uniwersytet Medyczny w Łodzi Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej
Zaburzenia krzepnięcia w sepsie: Są głównym czynnikiem powodującym zaburzenia czynności narządów, skutkiem czego jest zgon. Wynikają z zaburzenia równowagi pomiędzy procesami zapalnymi, krzepnięciem i fibrynolizą, skutkiem czego są zaburzenia krzepnięcia i zatorowość małych naczyń.
25 letni pacjent znaleziony nieprzytomny w domu (sportowiec), wieczorem skarżył się na objawy przypominające przeziębienie. GCS: 4 pkt; Temp. ciała 37,5 O C; trzy godz. później 38,5 o C. Konieczność prowadzenia wentylacji mechanicznej (zwiotczenie mięśni) + sedacja midanium z remifentanylem. Hipotensja wymagająca wlewu 3 amin katecholowych. Objawy DIC cechy skazy krwiotocznej. Objawy SIRS: Gorączka. Tachykardia 150/ min. Tachypnoe wymagające zwiotczenia mięśni. Początkowo: Meronem + Cefrtriakson + Ciprofloksacyna (przez 4 doby).
Respiroterapia (od FiO 2 = 1 do 0,3). Sedacja - wlew ciągły remifentanylu i propofolu od 4 doby. Krążenie niewydolne z koniecznością podawania noradrenaliny (jako jedyna amina katecholowa od 4 doby). Objawy wstrząsu septycznego z terapią aktywowanym białkiem C (Xigris). Objawy MODS (OUN; układ oddechowy; sercowo-naczyniowy; wydalniczy; wątroba; metabolizm) powyżej 4 narządów!!! Wynik posiewu z krwi: I doba; wynik po 30 godz. dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o dużej antybiotykowrażliwości. VI doba; wynik mikroskopowy po 12 godz. ziarenkowce G+ - paciorkowce (jałowy). VI doba; wynik po 24 godz. bakterie beztlenowe (zmiana zabarwienia podłoża) jałowy.
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe (modyfikacja w 4 dobie): Linezolid (od 4 doby) 2 x 0,2 Meropenem 3 x 1,0 Sulperazon (od 4 doby) 2 x 2,0 Worikonazol (od 4 doby) 2 x 0,2 Konieczność przetoczenia: Koncentrat krwinek płytkowych Koncentrat krwinek czerwonych Osocze świeże mrożone Ekstubacja Zejście Amputacja obu stóp (śródstopie) 35 jedn. 8 jedn. 12 jedn. 9 doba. objawy encefalopatii toksycznej. 14 doba.
Leukocyty WBC [4-10 G/ l] 60 50 Wartość w tysiącach (G/ l) 40 30 20 WBC [4-10] 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Dni terapii Płytki krwi PŁT [150000-400000] 200000 180000 160000 Liczba w tysiącach 140000 120000 100000 80000 60000 40000 PŁT [150000-400000] 20000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Dni terapii
Hemostaza Hemostaza (zatrzymanie krwi w łożysku krwionośnym) zależy od: Właściwości samych naczyń krwionośnych krwionośnych kruczy się i zamyka ich światło. błona mięśniowa uszkodzonych naczyń Obecności płytek krwi tworzenie czopu płytkowego. Czynników osoczowych powodujących zamianę fibrynogenu w fibrynę.
Hemostaza W miejscu uszkodzonej ściany naczynia płytki krwi (czop płytkowy). Z płytek krwi uwalnia się tromboksan (TXA): Agregacja płytek krwi. Skurcz naczyń krwionośnych. Ze śródbłonka naczyniowego uwalnia się prostacyklina (PCI): Hamuje zlepianie płytek krwi. Rozkurcza naczynia krwionośne.
Krzepnięcie krwi - etapy Proces krzepnięcia krwi przebiega w trzech fazach: I. Aktywacja wszystkich czynników niezbędnych do zamiany cz. II w cz. IIa (protrombiny w trombinę). II. Zamiana cz. II (protrombiny) w cz. IIa (trombinę). III.Powstanie stabilnej fibryny (cz. Ib) z fibrynogenu (cz. I). Po wytworzeniu skrzepu retrakcja (skrócenie włókienek fibryny i wyciśnięcie ze skrzepu płynnego osocza).
Krzepnięcie krwi Mechanizmy aktywacji protrombiny: Kaskada wewnątrzpochodna krew krzepnie w miejscu uszkodzonej wyściółki naczynia krwionośnego. Kaskada zewnątrzpochodna krzepnięcie następuje po zetknięciu się krwi wypływającej z naczyń z uszkodzonymi tkankami.
Krzepnięcie krwi Fibrynogen podlega fibrynolitycznemu rozpadowi (fibrynolizie). Proces ten katalizowany jest przez plazminę, która występuje w osoczu w postaci nieczynnego prekursora (plazminogenu). Heparyna (występuje we krwi) w stężeniu 100 g/ l. Wytwarza przez granulocyty zasadochłonne i komórki tuczne. Blokuje aktywność m.in. trombiny (cz. IIa), powodując zablokowanie przemiany fibrynogenu w fibrynę (cz. I w cz. Ia).
Homeostaza (fizjologia) Homeostaza (odpowiedź śródbłonków na uraz i zapalenie) utrzymywana jest w warunkach fizjologii dzięki: Endogennemu białku C (Protein C). Układowi antytrombina-iii (AT-III) : heparyna. Inhibitorom czynnika tkankowego (TF). Czynniki te uniemożliwiają uogólnienie procesów krzepnięcia.
Wstrząs podział Hinshaw, Cox - 1972 Wstrząs hipowolemiczny: Krwotok. Oparzenie. Trzecia przestrzeń (zapalenie trzustki, przedłużające się zabiegi, niedrożność). Wymioty, biegunka. Wstrząs kardiogenny. Wstrząs zamykający (obstructive).: Tamponada serca. Zator płucny. Odma opłucnowa z nadciśnieniem. Zwężenie aorty. Dystrybucyjny: Wstrząs septyczny. Wstrząs anafilaktyczny. Wstrząs neurogenny. Przełom nadnerczowy. Wstrząs komórkowy: Zatrucie cyjankami. Zatrucie tlenkiem węgla. Zatrucie żelazem.
Sepsa jest objawem. Do manifestacji jej objawów prowadzą niekontrolowane procesy: Zapalenia (aktywacja). Zaburzeń krzepnięcia (aktywacja). Fibrynolizy (zahamowanie).
zapalenie Prawidłową reakcja organizmu na zakażenie jest odpowiedź zapalna: Mediatory prozapalne: TNF-α, Il-1, Il-6. Czynnik aktywujący płytki (PAF). Mediatory przeciwzapalne: Il-4, IL-10. Sepsa - niekontrolowany proces zapalenia, w przebiegu którego uwalniane są mediatory prozapalne. Skutek: Uszkodzenie naczyń włosowatych. Uszkodzenie tkanek. Uszkodzenie narządów.
krzepnięcie Czynniki wywołujące infekcję same z siebie aktywują kaskadę krzepnięcia (w wyniku uszkodzenia śródbłonka). Kaskada krzepnięcia rozpoczyna się w momencie zetknięcia się krwi z uszkodzoną wyściółką naczynia krwionośnego (kaskada wewnątrzpochodna), lub powierzchnią uszkodzonych tkanek (ujemny ładunek) kaskada zewnątrzpochodna. Uruchomienie kaskady krzepnięcia skutkuje tym, że: Trombina przekształca fibrynogen w fibrynę. Fibryna tworzy agregaty wraz z płytkami krwi. Wynikiem czego jest powstanie zakrzepu. Cytokiny prozapalne: Il-1α, Il-1, TNF-α (mające zwalczać infekcję) pobudzają proces krzepnięcia. Zwiększają one ekspresję czynnika tkankowego (TF) w śródbłonku i monocytach.
fibrynoliza Aktywatorami fibrynolizy są tkankowy aktywator plazminogenu (t-pa) i urokinaza (u-pa). Ich zadaniem jest: Usunięcie wytworzonych mikrozatorów i przywrócenie przepływu krwi w mikrokrążeniu. W warunkach fizjologii plazmina (powstająca z plazminogenu pod wpływem tkankowego aktywatora plazminogenu: t-pa) rozpuszcza fibrynę i niszczy fibrynogen i czynniki krzepnięcia V i VIII.
fibrynoliza Fizjologiczne inhibitory fibrynolizy: Inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI-1). Jest produkowany przez komórki śródbłonka i płytki krwi. Inhibitor fibrynolizy aktywujący trombinę (TAFI). Endotoksyna uwalniania z bakterii G (-) zwiększa aktywność PAI-1. W sepsie dochodzi do: Zwiększenia aktywności inhibitorów fibrynolizy - PAI-1 (inhibitor aktywatora plazminogenu). Obniżenia aktywności tkankowego aktywatora plazminogenu (t-pa). Obniżenia stężenia białka C. Obniżenia stężenia (aktywności) plazminogenu.
Homeostaza (fizjologia) Homeostaza (odpowiedź śródbłonków na uraz i zapalenie) utrzymywana jest w warunkach fizjologii dzięki m.in. : Endogennemu białku C (Protein C).: Jest ono aktywowane jest przez trombinę, związaną z trombomoduliną. Endogenne białko C działa przeciwkrzepliwie, unieczynniając (rozkładając) czynniki Va i VIIIa. Powoduje to hamowanie tworzenia trombiny (będącej głównym aktywatorem V i VIII). Działa fibrynolitycznie: Przez hamowanie inhibitora tkankowego aktywatora plazminogenu (PAI-1). Przyspieszając działanie tkankowego aktywatora plazminogenu (t-pa). Działa przeciwzapalnie: Pośrednio przez hamowanie syntezy trombiny. Bezpośrednio przez zmniejszenie produkcji cytokin i zmniejszenie przylegania leukocytów śródbłonka. Białko C przywraca równowagę pomiędzy zapaleniem, wykrzepianiem i fibrynolizą. Bia
Minimalna aktywność czynników krzepnięcia pozwalająca na utrzymanie prawidłowej hemostazy
badania dodatkowe Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych: Wydłużony czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) droga wewnątrzpochodna. Wydłużony czas protrombinowy (PT) droga zewnątrzpochodna. Podwyższenie stężenia monomerów fibryny. Obniżenie stężenia fibrynogenu. Podwyższenie stężenia D-dimerów.
DIC Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) jest wynikiem zaburzenia równowagi pomiędzy układem krzepnięcia i fibrynolizy poprzez wzmożoną aktywację jednego z tych układów w fazie początkowej i silną aktywacją obu układów w fazie wtórnej.
pełnoobjawowy DIC System oceny punktowej DIC w ciężkiej sepsie opracowany przez International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) IST Scoring System for DIC in severe sepsis. Liczba płytek krwi (w 1 L). 100.000 0 50.000 99.000 1 <50.000 2 D-Dimery (w 1 g/ ml) 0,39 (powyżej granicy normy) 0 0,4-4 2 >4 3 Wydłużenie czasu protrombinowego (s) 3 0 >3, ale <6 1 6 2 Fibrynogen (mg/ dl) >100 0 <100 1 Rozpiętość skali 0-8 pkt Kryteria jawnego DIC wg ISTH: (Płytki + D-dimery + PT + fibrynogen) 5. Kryteria jawnego DIC w ciężkiej sepsie wg zmodyfikowanej skali ISTH: (Płytki + D-dimery + PT) 5.
pełnoobjawowy DIC - leczenie Leczenie DIC: Usunięcie przyczyny zaburzeń. Leczenie hipotermii i kwasicy (zaburzają krzepnięcie). Leczenie współistniejących zaburzeń w tym zaburzeń krzepnięcia.
pełnoobjawowy DIC - leczenie Leczenie DIC leczenie zaburzeń krzepnięcia (cz. I): Eliminacja leków powodujących trombocytopenię. Przetoczenie: FFP. Koncentratu krwinek płytkowych. Krioprecypitatu (jeżeli stężenie fibrynogenu < 100 mg/ dl). Cel terapii: Stężenie fibrynogenu > 150 mg/ dl. Prawidłowe wartości APTT. PŁT > 50.000.
pełnoobjawowy DIC - leczenie Leczenie DIC leczenie zaburzeń krzepnięcia (cz. II): Stosowanie heparyny - kontrowersyjne w leczeniu ostrego niewyrównanego DIC. Stosowanie heparyny jest zalecane w przypadku występowania objawów niedokrwienia (niedokrwienie palców, martwica skóry) 7 jedn./ kg/ godz. Stosowanie heparyny w małych dawkach należy rozważyć, jeżeli PŁT i stężenie fibrynogenu nie ulegają podwyższeniu, pomimo wyrównywania istniejących zaburzeń (KKP i krioprecypitat). Podawanie AT-III wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności. Aktywowane białko C.
trombocytopenia Trombocytopenia jedno z pierwszych odchyleń w badaniach dodatkowych u chorych septycznych. Przyczyny trombocytopenii u pacjentów krytycznie chorych Leki. Alkohol etylowy. Choroby wątroby. Zmniejszona produkcja Niewydolność prawokomorowa. Przyspieszony rozpad/ zwiększone zużycie Bakteriemia/ sepsa. Leki. DIC. Krwotok/ masywne przetoczenie krwi. Utrzymywanie cewnika Swana-Ganza. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna. Idiopatyczna plamica małopłytkowa. Oparzenie. Plamica poprzetoczniowa Nadciśnienie wrotne. Zwiększony wychwyt w śledzionie
trombocytopenia Trombocytopenia jedno z pierwszych odchyleń w badaniach dodatkowych u chorych septycznych. Leki powodujące trombocytopenię Amiodaron Hydrochlorotiazyd Amfoterycyna B Linezolid Cymetydyna Prokainamid Klopidogrel Ranitydyna Digoksyna Biseptol Heparyna Wankomycyna Hydrochlorotiazyd
trombocytopenia Trombocytopenia indukowana heparyną (HIT). Heparyna podawana aktualnie, lub otrzymywanie heparyny w ciągu ostatnich 40 dni. Występowanie przynajmniej jednego poniższych czynników. PŁT < 100.000/ L. Obniżenie liczby płytek poniżej 50% wartości wyjściowych. Obniżenie liczby płytek poniżej wartości wyjściowych po 5 dniach po operacji w krążeniu pozaustrojowym. Wystąpienie nowego incydentu zakrzepicy tętniczej, lub żylnej. Objawy zapalenia, lub martwicy w miejscu podawania heparyny. Wystąpienie ostrej reakcji alergicznej, lub anafilaktycznej, po podaniu dawki jednorazowej heparyny.
terapia nerkozastępcza rodzaje Ciągła żylno żylna hemofiltracja (CVVH - Continuous Veno - Venosus Hemofiltration). Ciągła tętniczo żylna hemofiltracja (CAVH - Continuous Arterio - Venosus Hemofiltration). Ciągła żylno żylna hemodiafiltracja (CVVHDF - Continuous Veno - Venosus Hemodiafiltration). Ciągła tętniczo żylna hemodiafiltracja (CAVHDF - Continuous Arterio - Venosus Hemodiafiltration). Ciągła żylno żylna hemodializa (CVVHD - Continuous Veno - Venosus Hemodialysis). Ciągła tętniczo żylna hemodializa (CAVHD - Continuous Arterio - Venosus hemodilaisys). Ciągła wolna ultrafiltracja (SCUF Slow Continuous Ultrafiltration).
terapia nerkozastępcza wskazania klasyczne Oliguria (200 ml/ 12 godz.). Anuria (0 50 ml/ 12 godz.). Mocznik > 35 mmol/ l. Kreatynina > 400 µmol/ l. Potas > 6,5 mmol/ l lub szybkie podwyższenie. Sód > 160 mmol/ l lub < 110 mmol/ l. Obrzęk płuc nie reagujący na leczenie lekami moczopędnymi. Zdekompensowana kwasica metaboliczna (ph > 7,1). Ciężka mocznica (encefalopatia, miopatia, neuropatia mocznicowa oraz zapalenie osierdzia). Temperatura > 40 o C. Zatrucie toksynami, które mogą być usunięte podczas dializy.
terapia nerkozastępcza wskazania mniej klasyczne Eliminacja mioglobiny. Eliminacja mediatorów stanu zapalnego powstających w wyniku aktywacji leukocytów (również granulocytów obojętnochłonnych), m.in.: Wolne rodniki. Ligandy (m.in. -1). Limfokiny. Interleukiny. Czynnik wzrostu kolonii. Czynnik wzrostu komórek homeopatycznych (CSF). Czynnik martwicy nowotworów (TNF). Lango R i wsp.: Wysokoobjętosciowa ciągła żylno-żylna hemofiltracja jako leczenie wspomagające uporczywego wstrzasu po operacji serca w krążeniu pozaustrojowym. Opis przypadku. Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, nr 3: 138 143.
terapia nerkozastępcza wskazania klasyczne Podawanie heparyny w ciągłym wlewie pod kontrolą APTT, w taki sposób, aby czas kaolinowo-kefalinowy wydłużony był 2-2,5x. Nie należy się sugerować prędkością wlewu heparyny, a wartością APTT. Konieczne częste monitorowanie przyłóżkowe. Pacjent, który otrzymuje Xigris wymaga Pacjent, który otrzymuje Xigris wymaga mniejszej dawki heparyny.
aktywowane białko C, wskazania Ciężka sepsa.
aktywowane białko C, przeciwwskazania Czynne krwawienie wewnętrzne. Udar krwotoczny przebyty w ciągu ostatnich trzech miesięcy. Wewnątrzczaszkowe zabiegi operacyjne (także dotyczące rdzenia kręgowego) wykonywane w ciągu ostatnich dwóch miesięcy. Ciężkie obrażenia głowy. Obrażenia ciała stanowiące zwiększone ryzyko krwawienia zagrażającego życiu. Cewnik zewnątrzoponowy. Objawy podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Nowotwór mózgu.
aktywowane białko C, stany zagrożone krwawieniem Stosowanie heparyny w dawkach terapeutycznych dla leczenia zakrzepicy i zatorowości. PŁT < 30.000 (nawet jeżeli liczba płytek uległa podwyższeniu po przetoczeniu KKP. INR>3,0. Krwawienie do przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 6 tygodni. Leczenie trombolityczne w ciągu ostatnich 3 dni. Przyjmowanie doustnych antykoagulantów i kwasu acetylosalicylowego (>650 mg/ dobę) w ciągu ostatnich 7 dni. Udar niedokrwienny mózgu, przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Wewnątrzczaszkowe malformacje naczyniowe, lub obecność tętniaka mózgu. Skaza krwotoczna. Ciężka przewlekła choroba wątroby.
aktywowane białko C, leczenie inwazyjne U pacjentów wymagających wdrożenia procedur inwazyjnych należy: Zaprzestać podawania Xigris na 2 godz. przed planowanym zabiegiem operacyjnym, lub procedurą obciążoną ryzykiem krwawienia. Ponowne włączenie preparatu Xigris może nastąpić: Po 12 godz. od momentu zakończenia zabiegu operacyjnego. Bezpośrednio po mniej inwazyjnych i niepowikłanych (krwawieniem) procedurach.
Krwotok, czy krwawienie? Utrata 1 objętości krwi krążącej (czyli 7% masy ciała) w ciągu 24 godz. (Hewitt 1992). Utrata 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3 godzin, lub 150 ml na min. (Fakhry 1994).
Wskazania do przetoczenia krwi NIH 1990 Utrata krwi > 20%. Hgb < 8 g% (wartość graniczna). Hgb < 10 g% + choroba współistniejąca (np. choroba niedokrwienna serca). Minimalne akceptowane stężenie HGB: Wartość, poniżej której przepływ w tętnicach wieńcowych nie może już wzrastać w stopniu wystarczającym do wyrównania potrzeb tlenowych serca.
Znieczulenie http://www.machala.info