WYSTĘPOWANIE ORAZ CZYNNIKI RYZYKA OBRZĘKU CHŁONNEGO U KOBIET PO OPERACJI RAKA PIERSI

ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2009, 55, 2, 30 34 JANUSZ DOŚ, PIOTR GUTOWSKI 1, MAGDALENA GÓRSKA-DOŚ WYSTĘPOWANIE ORAZ CZYNNIKI RYZYKA OBRZĘKU CHŁONNEGO U KOBIET PO OPERACJI RAKA PIERSI INCIDENCE AND RISK FACTORS OF LYMPHEDEMA IN WOMEN AFTER SURGERY FOR BREAST CANCER Zamiejscowy Wydział Kultury Fizycznej w Gorzowie Wlk. Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu ul. Estkowskiego 13, 66-400 Gorzów Wlk. Kierownik: dr hab., rof. AWF Tomasz Jurek 1 Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie al. Powstańców Wlk. 72, 70-111 Szczecin Kierownik: rof. dr hab. n. med. Piotr Gutowski Summary Introduction: Eidemiologic data for the last decade reveal increasing incidence of female breast cancer in Poland. One of the serious theraeutic consequences in breast cancer is secondary lymhedema of the uer extremity which significantly affects the quality of life. The aim of this study was to assess the incidence and to identify risk factors of lymhedema after breast cancer surgery. Material and methods: Lymhedema and its severity were studied on the basis of anamnesis, clinical examination, and otoelectronic measurement of limb volume. The study grou consisted of 246 women after breast cancer surgery. Conclusions: Lymhedema was observed in 40.6% of women. The most imortant risk factors for lymhedema include revious infections, radiotheray, and obesity. K e y w o r d s: breast cancer lymhedema. Streszczenie Wstę: Dane eidemiologiczne ostatniej dekady wskazują na wzrost zachorowalności w Polsce kobiet na raka iersi. Jedną z oważniejszych konsekwencji leczenia raka iersi jest wtórny obrzęk chłonny kończyny górnej, który istotnie obniża jakość życia acjentów. Celem racy była ocena wystęowania oraz identyfikacja czynników ryzyka obrzęku chłonnego o oeracji raka iersi. Materiał i metody: Wystęowanie obrzęku chłonnego oraz stoień jego nasilenia oceniono na odstawie rzerowadzonego wywiadu, badania klinicznego oraz otoelektronicznego omiaru objętości kończyn. Badaniami objęto gruę 246 kobiet o oeracji raka iersi. Wnioski: Obrzęk chłonny stwierdzono u 40,6% badanych kobiet. Najistotniejszymi z badanych czynników ryzyka obrzęku chłonnego okazały się: rzebyte stany zaalne, radioteraia, otyłość. H a s ł a: raka iersi obrzęk chłonny. Wstę Dane eidemiologiczne ostatniej dekady wskazują na wzrost zachorowalności w Polsce kobiet na raka iersi. Jednym z zaburzeń czynnościowych o oeracyjnym leczeniu raka iersi jest obrzęk chłonny kończyny górnej, który rzez niektórych autorów [1] bywa uznawany za najważniejszy roblem. Powstaje on na skutek leczenia rzeciwnowotworowego, które ratuje życie, ale jednocześnie w zdecydowany sosób wływa na ogorszenie jego jakości. Velanovich i Szymański [2], badając 827 kobiet o chirurgicznym leczeniu raka iersi, wykazali, że acjentki kończyny górnej miały znacząco gorsze wyniki dotyczące jakości życia w sferze

WYSTĘPOWANIE ORAZ CZYNNIKI RYZYKA OBRZĘKU CHŁONNEGO U KOBIET PO OPERACJI RAKA PIERSI 31 emocjonalnej oraz wystęowania cielesnego bólu od kobiet, u których nie wystąił obrzęk chłonny. Ponadto kobiety z obrzękiem chłonnym wykazują większą zachorowalność sychiatryczną i niezdolność funkcjonalną [3, 4]. Obrzęk limfatyczny ma charakter rzewlekły i ostęujący. Stanowi oważny roblem o wieloasektowym charakterze: zdrowotnym (chorzy cierią od kilku do kilkudziesięciu lat), leczniczym (wystęują trudności w leczeniu, częste owikłania w ostaci stanów zaalnych), sołecznym (obrzęk z czasem rowadzi do ograniczeń czynnościowych, zaburzających sychosołeczne funkcjonowanie chorego, owoduje wyadanie z ełnionych ról rodzinnych i zawodowych) i ekonomicznym (ojawiają się koszty związane z długotrwałą teraią i stosowaniem secjalistycznych oatrunków: bandaży, rękawów komresyjnych, a także koszty absencji zawodowej i rent inwalidzkich). W Polsce na liście rocedur Narodowego Funduszu Zdrowia brak jest rocedury od nazwą Leczenie obrzęku limfatycznego. Brak jest również recyzyjnych danych dotyczących wystęowania obrzęku limfatycznego jako zaburzenia czynnościowego o leczeniu raka iersi. W doniesieniach światowych wystęowanie obrzęku limfatycznego jako owikłania zabiegu oeracyjnego z owodu raka iersi jest bardzo zróżnicowane i waha się w rzedziale 5,5 80% [5, 6]. Oszacowanie skali roblemu może stanowić rzyczynek do rzygotowania właściwego systemu komleksowego leczenia chorych z obrzękiem chłonnym. Celem racy była ocena wystęowania oraz identyfikacja czynników ryzyka obrzęku chłonnego u kobiet o oeracji raka iersi. Materiał i metody Badanie wystęowania obrzęku limfatycznego u kobiet o leczeniu raka iersi rzerowadzono u 246 kobiet w wieku 26 81 lat (średnia 58 lat). U wszystkich kobiet leczenie chirurgiczne wykonano jednostronnie, o lewej stronie u 45,5% kobiet, natomiast o stronie rawej u 54,5% kobiet. Radioteraię jako leczenie uzuełniające zastosowano u 34,1% kobiet, chemioteraię u 56,1%, a hormonoteraię u 41,1%. Ze względu na wielokrotnie otwierdzoną w badaniach klinicznych korelację omiędzy rodzajem zabiegu a wystęowaniem obrzęku chłonnego, ten asekt w badaniach własnych ominięto [7, 8]. Badania rzerowadzono wśród kobiet zrzeszonych w Federacji Stowarzyszeń Amazonki w miastach: Kaliszu, Poznaniu, Toruniu i Gorzowie Wlk. oraz wśród kobiet, które uczestniczyły w ogólnoolskich turnusach rehabilitacyjnych w Ośrodku Rehabilitacyjno-Wyoczynkowym im. rof. Wiktora Degi w Gościmiu, woj. lubuskie (w terminach: 7 21.06.2003 r. oraz 9 23.06.2004 r.), ośrodku Gniewko w Darłówku, woj. zachodnioomorskie (w terminie 12 26.06.2005 r.). Wystęowanie obrzęku chłonnego oraz stoień jego nasilenia oceniono na odstawie rzerowadzonego wywiadu, badania klinicznego oraz otoelektronicznego omiaru objętości kończyn górnych, wykorzystując aarat Volometer niemieckiej firmy Bösl. Otoelektroniczny omiar objętości kończyn jest szybki, nieinwazyjny i dokładny. Uznawany jest za rzetelną i obiektywna metodę omiaru objętości kończyn błąd owtarzalności wynosi mniej niż 1% [9, 10]. W Polsce badanie otoelektroniczne jest mało znane, dlatego niezależnie od doniesień naukowych rzed rzystąieniem do badań oceny wystęowania obrzęku limfatycznego u kobiet o oeracji raka iersi rzerowadzono badania ilotażowe srawdzające rzetelność metody omiarowej. W gruie 35 zdrowych osób dwukrotnie rzerowadzono omiary objętości obu kończyn górnych metodą otoelektroniczną. Procentowe różnice objętości kończyn omiaru ierwszego i drugiego oddano analizie statystycznej. Zastosowano test istotności dla rób zależnych. Wyniki dwukrotnie rzerowadzonego omiaru objętości kończyn górnych wykazały dodatnią korelację wysoce istotną statystycznie ( < 0,001). Potwierdza to oinię, że badania objętości metodą otoelektroniczną charakteryzują się owtarzalnością wyników. Wykorzystany do badań aarat Volometer składa się ze statywu, który utrzymuje ułożoną w oziomie badaną kończynę, kwadratowej ramy o wymiarach 43 43 cm, w której zainstalowane są od kątem 90 czujniki określające średnice i ołożenie kończyny wewnątrz ramy. Przesunięcie ramy wzdłuż kończyny (na odległości 40 cm) ozwala na zebranie informacji o średnicy kończyny wewnątrz ramy oraz o jej rzestrzennym ołożeniu. System omiarowy automatycznie dostosowuje się do zmian rzestrzennych. Zebrane informacje, otrzebne do obliczenia objętości, rzekazywane są do urządzenia komuterowego, które rzetwarza dane z czujników oraz oblicza objętość kończyny (wynik odawany jest w ml). Po dokonaniu omiarów objętości obliczono rocentową różnicę objętości między lewą i rawą kończyną. Do oceny stonia nasilenia obrzęku w zależności od rocentowej różnicy objętości obu kończyn rzyjęto klasyfikację Międzynarodowego Towarzystwa Limnologicznego (tab. 1) według orozumienia z 2003 r. w srawie diagnostyki i leczenia obwodowych obrzęków limfatycznych [11]. T a b e l a 1. Klasyfikacja obrzęku limfatycznego wg orozumienia Międzynarodowego Towarzystwa Limfologicznego z 2003 r. T a b l e 1. Staging of lymhedema according to the Consensus Document of the International Society of Lymhology from 2003 Stadium obrzęku Stage of edema I II III Stoień nasilenia obrzęku Severity of lymhedema Obrzęk minimalny Minimal Obrzęk nieznaczny, umiarkowany Mild, moderate Obrzęk oważny, uorczywy Severe, ersistent Różnica objętości obu kończyn (%) Volume difference between both limbs (%) < 20 20 40 > 40

32 JANUSZ DOŚ, PIOTR GUTOWSKI, MAGDALENA GÓRSKA-DOŚ Wyniki i dyskusja Wystęowanie obrzęku limfatycznego na odstawie wywiadu, badania klinicznego oraz elektronicznego omiaru objętości kończyn górnych stwierdzono u 100 sośród 246 rzebadanych kobiet, co stanowi 40,65%. Oceniając częstość wystęowania obrzęku limfatycznego u kobiet o chirurgicznym leczeniu raka iersi, zwrócono uwagę na czynniki, które redystynują do owstawania obrzęku. Powszechnie anuje ogląd, że obrzęk limfatyczny częściej wystęuje u kobiet w starszym wieku, z nadwagą, o rzerowadzonej radioteraii, a także u tych kobiet, które rzeszły stan zaalny skóry i tkanki odskórnej [1, 12]. Badania własne otwierdzają jednak tę oinię tylko częściowo. Badane kobiety z rozoznanym obrzękiem limfatycznym oraz bez obrzęku nie różniły się istotnie statystycznie zarówno w chwili rozoznania choroby, jak i rzerowadzonego badania. Wskaźnik masy ciała (BMI) 30 częściej wystęował w gruie kobiet (46%) niż w gruie kobiet bez obrzęku limfatycznego (25,3%). Natomiast w gruie kobiet z nadwagą (BMI 25,0 29,9) większość stanowiły kobiety bez obrzęku (tab. 2). Z owyższego wynika, że do obrzęku redystynuje otyłość, natomiast nadwaga nie jest czynnikiem zwiększającym ryzyko obrzęku limfatycznego. Różnic statystycznie istotnych nie stwierdzono omiędzy gruami kobiet, u których stosowano oraz nie stosowano leczenia uzuełniającego (chemio- czy hormonoteraii). Różnice statystycznie istotne zaobserwowano natomiast w gruie kobiet, u których zastosowano radioteraię (tab. 3). Obrzęk chłonny zdecydowanie częściej wystęował u kobiet o rze- BMI T a b e l a 2. Wartości wskaźnika masy ciała (BMI) w gruie badanej T a b l e 2. Body mass index (BMI) values in the study grou Badana grua kobiet / Study grou (n = 246) without lymhedema < 18,5 0 0 2 1,4 > 0,65 18,5 24,9 16 16 43 29,5 < 0,02 25 29,9 38 38 64 43,8 > 0,36 30 34,9 30 30 30 20,5 > 0,09 35 39,9 10 10 6 4,1 > 0,06 40 6 6 1 0,7 < 0,04 Razem / Total 100 100 146 100,0 T a b e l a 3. Formy leczenia uzuełniającego w badanej gruie kobiet T a b l e 3. Methods of adjuvant theray in the study grou Rodzaj leczenia Method of treatment Radioteraia Radiotheray Chemioteraia Chemotheray Hormonoteraia Hormonotheray Bez leczenia uzuełniającego No adjuvant theray Badana grua kobiet / Study grou (n = 246) without lymhedema 45 45 39 39 < 0,01 62 62 76 76 > 0,12 39 39 62 62 > 0,58 22 22 38 38 > 0,47 Wystęowanie stanu zaalnego kończyny górnej Inflammation in the uer limb T a b e l a 4. Wystęowanie stanów zaalnych kończyny górnej strony oerowanej w badanej gruie kobiet T a b l e 4. Inflammation in the uer limb on the oerated side in the study grou Badana grua kobiet / Study grou (n = 246) without lymhedema Tak / Yes 29 29,0 10 6,8 < 0,001 Nie / No 71 71,0 136 93,2 Razem / Total 100 100,0 146 100,0

WYSTĘPOWANIE ORAZ CZYNNIKI RYZYKA OBRZĘKU CHŁONNEGO U KOBIET PO OPERACJI RAKA PIERSI 33 bytej radioteraii. Ponadto w gruie tej najwięcej było kobiet z najbardziej zaawansowanym obrzękiem w trzecim stadium. Można zatem otwierdzić doniesienia innych autorów [5, 13], według których radioteraia jest czynnikiem ryzyka obrzęku chłonnego. Istotnym czynnikiem obrzęku limfatycznego jest także wystęowanie stanu zaalnego. Olszewski odaje, że ryzyko obrzęku chłonnego o rzebytym stanie zaalnym zwiększa się o 50% [14]. W badaniach własnych, zwracając uwagę na wystęowanie stanów zaalnych kończyny górnej, zaobserwowano różnice statystycznie istotne. W gruie kobiet z obrzękiem stany zaalne wystęowały znacznie częściej niż w gruie bez obrzęku. Wśród kobiet z obrzękiem stan zaalny wystęował u 29% badanych, a w gruie bez obrzęku tylko 6,8% (tab. 4). W gruie kobiet z obrzękiem jednorazowo stan zaalny wystęował u 12% kobiet, dwukrotnie u 9% kobiet, a trzykrotnie u 5%. Można jednak zauważyć osoby, u których stan zaalny ojawił się 8-krotnie 1% kobiet, a nawet 15-krotnie 1% kobiet. Należy także odkreślić, że stan zaalny najczęściej wystęował w gruie kobiet z najwyższym, trzecim stoniem obrzęku. Analizując wystęowanie obrzęku limfatycznego u kobiet o leczeniu raka iersi, owinno się również zwrócić uwagę na lokalizację, konsystencję oraz na to, o jakim czasie od zabiegu ojawił się obrzęk. Statystycznie najczęściej obrzęki ojawiały się do 2 lat o zabiegu chirurgicznym (72%). U 70% kobiet obrzęk obejmował ramię, a u 67% rzedramię. Rzadziej, bo u 40%, obrzęk obejmował rękę, a tylko u 13% bark. Kończyny rawej dotyczył w 58%, a w 42% lewej. Zdecydowanie częściej był to obrzęk miękki (69%) niż twardy (31%). Obrzęk zaawansowany o twardej konsystencji wystęował u 31% kobiet. W ierwszym stadium zaawansowania obrzęk miękki stanowił 78,7%, a twardy 21,3%, natomiast w stadium trzecim obrzęk miękki stanowił 42,1%, a twardy 57,9%. Można zatem zauważyć wyraźny wzrost obrzęków twardych w trzecim stadium zaawansowania obrzęku. Należy odkreślić, że obrzęki rzewlekłe zaawansowane zdecydowanie trudniej oddają się teraii od obrzęków w stadium ierwszym, dlatego stoień zaawansowania obrzęku jest ważny ze względów diagnostycznych, ale także i rognostycznych. Znajomość stonia zaawansowania obrzęku ułatwia właściwe rzygotowanie i rowadzenie teraii. Niestety różnorodność klasyfikacji obrzęku limfatycznego utrudnia jednoznaczną interretację wyników. Dlatego oceniając stoień nasilenia obrzęku, koniecznie należy odać klasyfikację, według której dokonuje się oceny obrzęku, względnie należy odać rocentową różnicę między orównywanymi kończynami. W badaniach własnych rzyjęto klasyfikację obrzęku limfatycznego zaroonowaną rzez Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne (International Society of Lymhology ISL) [11]. Wyniki Ocena wystęowania obrzęku limfatycznego jest ważna dla określenia skali roblemu. Może być omocna w rzygotowaniu systemu oieki nad acjentami z obrzękiem chłonnym. Należy jednak odkreślić, że owinna stymulować do rzygotowania odowiednich narzędzi umożliwiających skuteczne działanie zaobieganie i właściwe leczenie. W ciągu ostatnich kilkunastu lat wiele badań naukowych ukierunkowanych było na znalezienie otymalnej formy teraii acjentów [15, 16, 17]. Krajowe i międzynarodowe towarzystwa limfologiczne (ISL; Deutsche Gesellschaft für Lymhologie DGL; Gesellschaft Deutschsrachiger Lymhologen GDL; Lymhovenous, Canada; Lymhoedema Association of Australia; Lymh-Liga, Austria; National Association of Lymhoedema Physiotheraist, Netherlands; National Lymhedema Network, USA; British Lymhology Society), w tym również Zesół Naukowy Polskiego Towarzystwa Flebologicznego [18] wskazują właściwą drogę, rzygotowując standardy i rekomendacje leczenia chorych z obrzękiem chłonnym. Wystarczy, aby decydenci stanowiący o oiece zdrowotnej chcieli tą drogą odążać. Wnioski 1. Ze względu na dużą gruę acjentów z obrzękiem chłonnym, leczenie tego obrzęku owinno być uwzględnione na liście rocedur Narodowego Funduszu Zdrowia. 2. W celu zaobiegania owstawania, rogresji oraz niekorzystnych nastęstw obrzęku chłonnego, należy rzygotować rogram rofilaktyki obrzęków chłonnych. Piśmiennictwo 1. Ruciński A., Rybak Z., Puka A., Dorobisz A., Janczak D., Korta K. et al.: Obrzęk chłonny o mastektomii. Prz. Flebol. 2005, 13, 5, 223 226. 2. Velanovich V., Szymański W.: Quality of life of breast cancer atients. Am. J. Surg. 1999, 177, 184 187. 3. Dorval M., Maunsell E., Deschenes L., Brisson J., Masse B.: Long-term quality of life after breast cancer: comarison of 8-year survivors with oulation controls. J. Clin. Oncol. 1998, 16, 487 494. 4. Passik S., Newmann M., Brennan M., Holland J.: Psychiatric consultation for women undergoing rehabilitation for uer-extremity lymhedema following breast cancer treatment. J. Pain Symtom Manage. 1993, 8, 226 233. 5. Brennan M.J., DePomolo R.W., Garden F.H.: Focused review: ostmastectomy lymhedema. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1996, 77, 74 80. 6. Szuba A., Rockson S.G.: Lymhedema. Classification, diagnosis and theray. Vasc. Med. 1998, 3, 145 156. 7. Jeziorski A.: Obrzęk limfatyczny jako owikłanie leczenia chorych na raka iersi rzegląd iśmiennictwa. Onkol. Pol. 1999, 2, 121 125. 8. Stanisławek A., Kurylcio L.: Wływ chirurgicznego sosobu leczenia raka iersi na częstość wystęowania obrzęku limfatycznego kończyny górnej. Acta Medica Premisliensis, 2000, 19, 59 61. 9. Brauer W.J., Herertz U., Schuchhard C., Weissleder H.: Theraierichtlinie: Lymhödem, Diagnose und Theraie. LymhForsch, 2003, 7, 1, 39 42. 10. Stanton A.W.: Validation of an otoelectronic limb volumeter (Perometer ). Lymhology, 1997, 30, 77 97.

34 JANUSZ DOŚ, PIOTR GUTOWSKI, MAGDALENA GÓRSKA-DOŚ 11. Consensus Document of the International Society of Lymhology. The diagnosis and treatment of eriheral lymhoedema. Lymhology, 2003, 36, 84 91. 12. Weissleder H., Schuchhardt Ch.: Erkrankungen des Lymhgefäßsystems. Viavital Verlag GmbH, Köln 2000. 13. Werner G.T.: Das Lymhödem in Diagnostik und Theraie Physiklische Entstaungstheraie. Phys. Med. Rehabil. Kurortmed. 2001, 11, 71 76. 14. Olszewski W.L.: Obrzęki limfatyczne kończyn klasyfikacja, diagnostyka i leczenie 2005. Materiały do konsensusu. Prz. Flebol. 2005, 13, 2, 1 8. 15. Box R.C., Reul-Hirche H.M., Bullock-Saxton J.E, Furnival C.M.: Physiotheray after breast cancer surgery: results of a randomised controlled study to minimize lymhoedema. Breast Cancer Res. Treat. 2002, 75, 1, 51 64. 16. Dedeker K., Waldridge I.: Lymhedema management. Adv. Rehab. 2005, 8, 49 52. 17. Földi E.: The treatment of lymhedema. Cancer, 1998, 15, 83 (12), 2833 2834 18. Standardy diagnostyki i leczenia chorób naczyń chłonnych. Rekomendacje diagnostyczne i lecznicze w chorobach żył i naczyń chłonnych. Ed. Z. Rybak. Prz. Flebol. 2003, 11 (1), 31 38.