Wystêpowanie obni onej masy kostnej u kobiet z obrzêkiem ch³onnym leczonych z powodu raka piersi

Transkrypt

1 DOI: /m Przegl d menoauzalny 6/2012 Wystêowanie obni onej masy kostnej u kobiet z obrzêkiem ch³onnym leczonych z owodu raka iersi Low bone mass in women with lymhedema after breast cancer theray Agnieszka Chwałczyńska 1, Marek Bolanowski 2 1 Katedra Podstaw Fizjoteraii, Wydział Fizjoteraii, Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu 2 Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotoami, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Przegląd Menoauzalny 2012; 6: Streszczenie Wstę: Wraz z wiekiem wzrasta zagrożenie zachorowania na raka iersi i osteoorozę. Komleksowe leczenie raka iersi (chirurgiczne, radioteraia, chemioteraia, hormonoteraia) wływa na możliwości wystąienia owikłań wtórnych, takich jak obrzęk chłonny czy osteooroza. Cel racy: Określenie związku obrzęku chłonnego z wystęowaniem obniżonej masy kostnej u kobiet leczonych z owodu raka iersi. Materiał i metody: Przebadano 39 kobiet o leczeniu raka iersi. U badanych wykonano omiary obwodów kończyn górnych na 10 oziomach. Przerowadzono badanie densytometryczne bliższej nasady kości udowej (szyjka, krętarz większy, trójkąt Warda) metodą absorcjometrii dwuwiązkowej romieniowania rentgenowskiego (dual-energy X-ray absortiometry DXA) rzy użyciu aaratu Lunar DPX. Wyniki: Zaobserwowano obrzęk chłonny u 41% oraz wystęowanie obniżonej masy kostnej u 46% badanych. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w obwodach kończyn górnych rzy zastosowaniu odziału względem wartości T-score w lokalizacji szyjki kości udowej. Nie odnotowano różnic w badaniach w kierunku osteoorozy w zakresie szyjki kości udowej i krętarza większego. U kobiet z obrzękiem chłonnym wskaźnik T-score w lokalizacji trójkąta Warda wskazywał na wystęowanie nieznacznej osteoenii ( 1,02). W gruie acjentów bez obrzęku wartości T-score w lokalizacji szyjki kości udowej i trójkąta Warda wskazywały na wystęowanie osteoenii (średnie T-score 1,03 ±0,83; 1,66 ±0,89, odowiednio). Zaobserwowano istotne statystycznie różnice między wynikami badań densytometrycznych wykonanych w trójkącie Warda omiędzy kobietami, u których stwierdzono obrzęk chłonny, a tymi, u których obrzęk nie wystęował. Wnioski: Nie stwierdzono wystęowania osteoorozy w badanej gruie kobiet leczonych z owodu raka iersi. Najbardziej rzydatne do oceny ubytku masy kostnej u acjentek o mastektomii z obrzękiem limfatycznym wydaje się badanie w lokalizacji trójkąta Warda. Słowa kluczowe: osteoenia, rak iersi, obrzęk chłonny. Summary Background: The risk of breast cancer and osteoorosis increases with age. Comrehensive treatment of breast cancer (surgery, radiotheray, chemotheray, hormonal theray) affects the ossibility of secondary comlications such as swelling of the lymh or osteoorosis. The aim of this study was to establish a link between the occurrence of lymh edema and reduced bone mass in women treated for breast cancer. Material and methods: We studied 39 women after breast cancer treatment. Circumference measurements of their uer limbs in 10 levels were taken. Proximal femur densitometry was carried out using Lunar DPX by the DXA method in femoral neck, trochanter major and Ward s triangle sites. Results: Based on the studies, we found lymh edema in 41% and reduced bone mass in 46% of women. There were no statistically significant differences in the circumference of the uer limbs using the distribution of T-score values in the femoral neck. There were no differences in the studies for osteoorosis in the femoral neck and trochanter major. In women with lymh edema, T-score at the Ward s triangle demonstrated osteoenia ( 1.02). In the grou without edema, the T-score at the femoral neck and Ward s triangle showed osteo- Adres do koresondencji: Agnieszka Chwałczyńska, Wydział Fizjoteraii, Akademia Wychowania Fizycznego, al. I. J. Paderewskiego 35, Wrocław, tel

2 enia (mean T-score 1.03 ±0.83, 1.66 ± 0.89, resectively). Statistically significant differences were observed between the results of densitometric studies carried out in the Ward s triangle between women who have had or not lymh edema. Conclusions: No osteoorosis was found in the grou of women after mastectomy. Densitometry at Ward s triangle seems to be helful for bone mass loss assessment in breast cancer atients after mastectomy and with lymhedema. Key words: osteoenia, breast cancer, lymhedema. Wstę Rak iersi to jeden z najczęściej wystęujących nowotworów złośliwych u kobiet o 40. roku życia [1]. Osteooroza jest rzewlekłym schorzeniem układu ruchu związanym z ostęującym ubytkiem masy kostnej i zaburzeniem jej mikroarchitektury, co nieuchronnie rowadzi do osłabienia wytrzymałości kości i złamań [2]. Wraz z wiekiem wzrasta zagrożenie zachorowaniem na raka iersi (20% o 60. roku życia) i osteoorozę (7% o 45. roku życia, 50% o 75. roku życia) [3, 4]. Leczenie raka iersi łączy zabieg chirurgiczny (o różnym stoniu radykalności) z teraią uzuełniającą: radioteraią, chemioteraią i hormonoteraią. Komleksowość leczenia może dorowadzić do ojawienia się owikłań wtórnych, takich jak obrzęk chłonny, ból w okolicy oerowanej, zmniejszenie ruchomości w stawach kończyny o stronie zabiegu czy osteooroza [5 7]. Obrzęk chłonny wływa na ruchomość i ruchliwość kończyny górnej o stronie oerowanej [8]. Porzez owiększenie masy kończyny zmniejszone zostają zakres ruchu oraz możliwość wykorzystywania ręki w życiu codziennym [7 10]. Leczenie hormonalne, chemioteraia oraz zmniejszona aktywność fizyczna mogą wływać na zmniejszenie masy kostnej, a co za tym idzie na ojawienie się osteoorozy [6]. Cel racy Celem racy było określenie związku obrzęku chłonnego z wystęowaniem obniżonej masy kostnej u kobiet leczonych z owodu raka iersi. Materiał i metody Przebadano 39 kobiet o leczeniu raka iersi. Trzydzieści dwie badane (80%) oerowano metodą radykalną, natomiast u 7 zastosowano zabieg oszczędzający. Średni wiek badanych wynosił 61,7 ±8,55 roku (47 80 lat). Średni Tab. I. Dane medyczne badanych kobiet o leczeniu raka iersi Parametr Średnia ± SD Min. maks. masa ciała [kg] 72,16 ±12,64 50,0 95,0 wysokość ciała [cm] 157,4 ±4,62 149,5 167,0 ierwsza miesiączka [lata] 13,32 ±1,53 10,0 17,0 menoauza [lata] 48,9 ±3,8 40,0 57,0 wiek w chwili zabiegu [lata] 50,9 ±8, czas, jaki ułynął od zabiegu, to 7,4 ±4,56 roku (1 19 lat). Dane medyczne rzedstawiono w tabeli I. U 92,2% badanych zastosowano leczenie uzuełniające radioteraię, chemioteraię lub hormonoteraię. Wśród badanych 71% nie było leczonych z owodu osteoorozy, 64% nie rzebyło złamań, u 20,5% złamania dotyczyły kończyn górnych, 74% nie było leczonych estrogenami ani HTZ. Wśród kobiet leczonych z owodu obniżonej masy kostnej najczęściej stosowano rearaty wania i witaminy D. Zastosowano odział na dwie gruy. Gruę I (n = 21) stanowiły badane, u których na odstawie wsółczynnika T-score w lokalizacji szyjki kości udowej (neck T-score) stwierdzono rawidłową masę kostną. W gruie II (n = 18) znalazły się badane, u których wartość wsółczynnika T-score w lokalizacji szyjki kości udowej odowiadała osteoenii (ubytek rzekroczył 1,0 SD). U badanych wykonano omiary obwodów kończyn górnych na 10 oziomach i na tej odstawie wyliczono średni obwód kończyn. Na odstawie różnicy średnich obwodów stwierdzono wystęowanie obrzęku chłonnego (średni obwód o stronie oerowanej > 1 cm od średniego obwodu kończyny o stronie nieoerowanej). Przerowadzono badanie densytometryczne bliższej nasady kości udowej (szyjka, krętarz większy, trójkąt Warda) metodą absorcjometrii dwuwiązkowej romieniowania rentgenowskiego (DXA) rzy użyciu aaratu Lunar DPX. Uzyskane wyniki oddano analizie statystycznej z wykorzystaniem rogramu Statistica 9,0. Do oisu gruy zastosowano statystyki oisowe (średnia, odchylenie standardowe, maksimum, minimum), do określenia istotności statystycznej test t-studenta dla gru niezależnych, a dla oznaczenia korelacji test Searmana. Wyniki Na odstawie rzerowadzonych badań stwierdzono obecność obrzęku chłonnego u 41% (n = 17) kobiet. Stwierdzono różnice istotne statystycznie między średnimi obwodami kończyn górnych o stronie oerowanej i nieoerowanej oraz między średnimi różnicami obwodów w zależności od wystęowania obrzęku chłonnego (tab. II). W badaniu densytometrycznym stwierdzono wystęowanie obniżonej masy kostnej u 46% badanych kobiet o mastektomii (tab. III). Wartość wsółczynnika T-score w lokalizacji szyjki kości udowej u 46% badanych kobiet była mniejsza, 464

3 Tab. II. Średnie obwody kończyn górnych (cm) u badanych kobiet o mastektomii w zależności od wystęowania obrzęku chłonnego Grua z obrzękiem Grua bez obrzęku strona oerowana (cm) 26,73 ±2,28 24,38 ±1,84 0, strona nieoerowana (cm) 25,76 ±2,42 24,33 ±1,69 0, różnica średnich obwodów 0,97 ±0,91 0,048 ±0,44 0, Drukiem ogrubionym zaznaczono różnice istotne statystycznie niż 1,0, co odowiada obniżonej masie kostnej (osteoenii). Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w obwodach kończyn górnych rzy zastosowaniu odziału względem wartości T-score. Wyniki rzedstawiono w tabeli IV. Średnie obwody kończyn górnych o stronie oerowanej i nieoerowanej, jak również różnica między nimi nie różnią się od siebie istotnie statystycznie rzy zastosowaniu odziału na badane z rawidłową i obniżoną masą kostną. Aby zbadać wływ obrzęku chłonnego na wystęowanie zwiększonego ryzyka osteoorozy, odzielono badane na dwie gruy. Gruę A stanowiły badane, u których wystąił obrzęk chłonny (na odstawie średnich obwodów kończyn górnych różnica między średnimi obwodami była 1 cm), gruę B tworzyły badane, u których nie stwierdzono obrzęku chłonnego. Na odstawie rzerowadzonych badań nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w badaniach w kierunku osteoorozy w zakresie szyjki kości udowej i krętarza większego. U kobiet z obrzękiem chłonnym wskaźnik T-score w lokalizacji trójkąta Warda wskazywał na wystęowanie nieznacznej osteoenii ( 1,02). W gruie bez obrzęku wartości T-score w lokalizacji szyjki kości udowej i trójkąta Warda wskazywały na wystęowanie osteoenii (średnie T-score 1,03 ±0,83; 1,66 ±0,89, odowiednio). Zaobserwowano Tab. III. Średnie wartości wsółczynnika T-score u badanych kobiet o mastektomii Lokalizacja Średnia ± SD szyjka kości udowej 0,76 ±1,01 krętarz większy 0,17 ±1,15 trójkąt Warda 1,39 ±1,00 Tab. IV. Średnie obwody kończyn górnych dla gru różniących się wartością T-score w lokalizacji szyjki kości udowej średni obwód kończyny oerowanej średni obwód kończyny nieoerowanej różnica średnich obwodów istotne statystycznie różnice między wynikami badań densytometrycznych wykonanych w trójkącie Warda omiędzy kobietami, u których stwierdzono wystęowanie obrzęku chłonnego lub go nie stwierdzono. Różnice te dotyczyły wartości BMD, % BMD oraz T-score i były większe u kobiet z obrzękiem (odowiednio 0,78; 85,31 i 1,02). Wyniki rzedstawiono w tabeli V. Dyskusja Prawidłowa masa kostna, średnia ± SD (n = 21) Obniżona masa kostna, średnia ± SD (n = 18) 25,89 ±2,38 24,84 ±2,21 0, ,41 ±2,16 24,42 ±2,04 0,1497 0,48 ±0,79 0,42 ±0,87 0,8321 Chirurgiczne leczenie raka iersi u onad 90% badanych kobiet wymagało uzuełnienia o radioteraię, chemioteraię lub hormonoteraię. Zastosowane w tej gruie leczenie uzuełniające może uszkadzać zarówno układ limfatyczny, dorowadzając do wtórnego obrzęku chłonnego, jak i strukturę kostną, w rezultacie wywołu- Tab. V. BMD szyjki kości udowej, krętarza większego i trójkąta Warda w zależności od wystęowania obrzęku chłonnego u badanych kobiet o mastektomii Grua z obrzękiem (n = 16) średnia ± SD Grua bez obrzęku (n = 23) średnia ± SD szyjki kości udowej 0,93 ±0,13 0,86±0,10 0, BMD krętarza większego 0,80 ±0,13 0,74 ±0,12 0, trójkąta Warda 0,78 ±0,13 0,69 ±0,11 0, szyjki kości udowej 95,06 ±13,82 87,35 ±10,04 0, % BMD krętarza większego 101,62 ±16,46 94,43 ±14,64 0, trójkąta Warda 85,31 ±14,70 76,26 ±12,64 0, szyjki kości udowej 0,40 ±1,12 1,03 ±0,83 0, T-score krętarza większego 0,12 ±1,18 0,40 ±1,05 0, trójkąta Warda 1,02 ±1,03 1,66 ±0,89 0, Drukiem ogrubionym zaznaczono różnice istotne statystycznie, BMD gęstość mineralna kości, % BMD odsetek należnej BMD 465

4 jąc osteoorozę [7, 8]. Jedną z najczęściej wystęujących komlikacji o leczeniu raka iersi jest obrzęk chłonny, na który cieriało 41% badanych kobiet. U odobnego odsetka badanych (46%) stwierdzono obniżoną wartość wskaźnika T-score w lokalizacji szyjki kości udowej, którego wartości wskazywały na wystęowanie osteoenii (rzedział od 1,0 do 2,42). Nie stwierdzono korelacji między wystęowaniem obrzęku chłonnego a obniżoną wartością wskaźnika T-score w lokalizacji szyjki kości udowej (wsółczynnik korelacji Searmana r = 0,191492). W badaniach nie stwierdzono wystęowania osteoorozy, może to świadczyć o rofilaktyce, którą objęte zostały badane z gruy ryzyka [wywiad rodzinny, wcześniejsze złamania (36%), wcześniejsze leczenie (29%)], a także codziennej aktywności fizycznej. Po zastosowaniu odziału względem wartości T-score w lokalizacji szyjki kości udowej nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między oszczególnymi oraz średnimi obwodami kończyn górnych o stronie oerowanej i nieoerowanej. Może to świadczyć o braku wływu obrzęku chłonnego w badanej gruie na możliwość wystąienia osteoorozy. Podobnie we wcześniejszych badaniach autorów niniejszej racy, w których wykorzystano metodę QUS (badania szybkości rzechodzenia fali ultradźwiękowej rzez nasady aliczków ręki za omocą aaratu Sonic), nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie od względem obwodów kończyn górnych w zależności od wartości Ad-SOS. Nie stwierdzono w nich także wystęowania osteoorozy u badanych kobiet o leczeniu raka iersi [11]. Stosując odział względem wartości T-score w lokalizacji szyjki kości udowej, zaobserwowano nieznaczne owiększenie obwodów o stronie oerowanej na wysokości 3 cm owyżej stawu łokciowego u kobiet, u których wartość wskaźnika T-score w lokalizacji szyjki kości udowej była rawidłowa (różnica średnich obwodów wynosi +1,07 cm). Wystęowanie obrzęku chłonnego nie jest zależne od wieku, ale od radykalności zabiegu i leczenia uzuełniającego. Jest też najczęstszym owikłaniem o mastektomii. Dlatego też zastosowano odział badanej gruy od względem wystęowania obrzęku chłonnego. Nie stwierdzono jednak istotnych statystycznie różnic w wartościach T-score w lokalizacji szyjki kości udowej ( = 0,053283) i krętarza większego ( = 0,156206). Wartości te w rzyadku kobiet z obrzękiem chłonnym są rawidłowe (T-score odowiednio 0,40; 0,12) i w rzyadku krętarza większego u kobiet bez obrzęku (T-score 0,40). Średnia wartość wskaźnika T-score w lokalizacji szyjki kości udowej u kobiet bez obrzęku wskazuje na nieznaczną osteoenię ( 1,03). Wyniki te mogą być związane z leczeniem rzeciwobrzękowym, które stosuje się u kobiet z obrzękiem chłonnym. Leczenie to składa się z codziennej gimnastyki rzeciwobrzękowej, automasażu, komresji neumatycznej czy drenażu limfatycznego. Wyniki te mogą świadczyć o ozytywnym wływie tych zabiegów na strukturę kostną. Wymaga to jednak rzerowadzenia badań rzed leczeniem i o teraii. Brak związku obrzęku chłonnego z zaburzeniami struktury kości zaobserwowaliśmy w swoich badaniach, w których orównano wartości arametrów ultradźwiękowych w zależności od wystęowania obrzęku chłonnego u kobiet leczonych z owodu raka iersi [11]. Zauważono ewną zależność między niską wartością BMD, % BMD i wskaźnika T-score dla trójkąta Warda a obrzękiem chłonnym. U kobiet z gruy z rawidłową masą kostną wartości te były istotnie statystycznie większe niż w gruie z obniżoną masą kostną. Wartość wskaźnika T-score w obu gruach wskazywała na wystęowanie osteoenii, jednak wśród kobiet bez obrzęku wartość ta była mniejsza, wynosiła średnio 1,66 i była najniższa ze wszystkich uzyskanych średnich. Wskazuje to na redysozycje tej gruy do wystęowania osteoorozy w rzyadku zaniechania rofilaktyki. Wymaga to jednak dalszych badań w celu otwierdzenia możliwości zastosowania wskaźnika trójkąta Warda do badań rzesiewowych wskazujących gruę kobiet o mastektomii redysonowaną do wystęowania osteoorozy. Otrzymanych wyników nie można orównać z wynikami równowiekowej gruy kobiet zdrowych, gdyż orównanie takie będzie obciążone zbyt dużym błędem. Jak wiadomo, u kobiet leczonych z owodu raka iersi stosuje się nie tylko leczenie chirurgiczne, lecz także radioteraię, chemioteraię czy hormonoteraię. Leczenie to ma bardzo duży wływ na możliwość wystąienia osteoorozy [6]. W badanej gruie u onad 90% kobiet wdrożono co najmniej jedną formę leczenia uzuełniającego mogącego wływać na óźniejsze owikłania. W literaturze rzedmiotu nie znaleziono orównywalnych badań wykonanych na gruie kobiet o mastektomii. Uzyskane wyniki mogą świadczyć, że jest to temat dość istotny i może dotyczyć rawie ołowy kobiet leczonych z owodu raka iersi. Wnioski Nie stwierdzono wystęowania osteoorozy w badanej gruie kobiet leczonych z owodu raka iersi. Wartość wskaźnika T-score w lokalizacji szyjki kości udowej wskazywała na osteoenię u 46% badanych. W badanej gruie obniżona masa kostna wystęowała częściej u kobiet bez obrzęku chłonnego. Najbardziej rzydatne dla oceny ubytku masy kostnej u acjentek o mastektomii z obrzękiem limfatycznym wydaje się badanie w lokalizacji trójkąta Warda. Piśmiennictwo 1. Adamowicz K., Jassem J. Kojarzenie radioteraii z hormonoteraią i leczeniem celowanym u chorych na raka iersi. Onkol Prakt Klin 2010; 6, 1: Tkaczuk-Włach J, Sobstyl M, Jakiel G. Osteooroza obraz kliniczny, czynniki ryzyka i diagnostyka. Prz Menoauz 2010; 14: Li CI, Malone KE, White E, Daling JR. Age when maximum height is reached as a risk factor for breast cancer among young U.S. women. Eidemiology 1997; 8:

5 4. Ewertz M, Jensen AB. Late effects of breast cancer treatment and otentials for rehabilitation. Acta Oncol 2011; 50: Chalasani P, Downey L, Stoeck AT. Caring for the breast cancer survivor: a guide for rimary care hysicians. Am J Med 2010; 123: Nowak-Markwitz E, Kalenko I, Przybylski M, Saczyński M. Osteooroza jako owikłanie leczenia niektórych nowotworów. Prz Menoauz 2003; 7: Chwałczyńska A, Woźniewski M, Rożek-Mróz K, Malicka I. Jakość życia kobiet o mastektomii. Wiad Lek 2004; 57: Chwałczyńska A. Powierzchnia użytkowa ręki jako czynnościowy obraz ruchomości i ruchliwości kończyny górnej. Fizjoteraia 2003, 11: Sagen A, Kåresen R, Risberg MA. Physical activity for the affected limb and arm lymhedema after breast cancer surgery. A rosective, randomized controlled trial with two years follow-u. Acta Oncol 2009; 48: Nesvold IL, Fosså SD, Holm I, et al. Arm/shoulder roblems in breast cancer survivors are associated with reduced health and oorer hysical quality of life. Acta Oncol 2010; 49: Bolanowski M, Chwałczyńska A, Pluskiewicz W. Bone quantitative ultrasound at hand halanges of women following breast cancer surgery. Gynecol Endocrinol 2011; 27: