FORMULARZ APLIKACYJNY

PROJEKT NR WND-POKL.09.05.00-04-149/08 PT. INICJATOR SPOŁECZNY INICJATYWA EDUKACYJNA W NASZYCH RĘKACH WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO. FORMULARZ APLIKACYJNY PROJEKT NR WND-POKL.09.05.00-04-149/08 PT. INICJATOR SPOŁECZNY INICJATYWA EDUKACYJNA W NASZYCH RĘKACH IMIĘ I NAZWISKO FUNDACJA GAUDEAMUS, BYDGOSZCZ 2009 R. WWW.EFS.INICJATOR.BYD.PL 1

Prosimy o wypełnienie ankiety i zapoznanie się z regulaminem (str. 4) oraz złożenie podpisów lub parafek na każdej stronie. Po zapoznaniu się z zasadami uczestnictwa w projekcie prosimy o podpisanie wymaganego oświadczenia (str. 5). Dane o Beneficjencie Ostatecznym 1 Imię (imiona): 2 Nazwisko: 3 Płeć: kobieta mężczyzna Dane podstawowe 4 Data i miejsce urodzenia: 5 Seria i numer dowodu osobistego: 6 Dowód osobisty wydany przez: 7 PESEL: 8 NIP: 9 Ulica: 10 Nr domu: 11 Nr lokalu: Adres zamieszkania (należy wpisać adres kontaktowy) 12 Miejscowość: 13 Teren zamieszkania: 14 Kod pocztowy: 15 Województwo, powiat: wieś tereny wiejsko - miejskie miasto do 25 tyś mieszkańców Pozostałe dane kontaktowe 16 Telefon domowy: 17 Telefon komórkowy: 18 Adres poczty elektronicznej: 2 Data: Podpis: (podpis imieniem i nazwiskiem)

wyższe magisterskie z tytułem magistra, lekarza lub równorzędnym wyższe zawodowe z tytułem licencjata, inżyniera lub równorzędnym średnie ogólnokształcące 19 Wykształcenie: średnie zawodowe zasadnicze zawodowe ponadgimnazjalne Dane dodatkowe gimnazjalne podstawowe 20 Pochodzenie (miejsce pierwszego zameldowania): 21 Stan cywilny: wolny / wolna zamężna / żonaty 22 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną tak nie Dane o zatrudnieniu 23 Status Uczestnika/Uczestniczki: bezrobotny / bezrobotna osoba nieaktywna zawodowo zatrudniony / zatrudniona 24 Członkostwo w NGO, innej organizacji o charakterze społecznym lub grupie nieformalnej: tak nie do 1 roku Informacje o działalności społecznej 25 Zaangażowanie w działania społeczne o charakterze lokalnym: 1-2 lat 2 5 Pow. 5 lat 26 Proszę uzasadnić chęć uczestnictwa w projekcie: Data: Podpis: 3

PROJEKT NR WND-POKL.09.05.00-04-149/08 PT. INICJATOR SPOŁECZNY INICJATYWA EDUKACYJNA W NASZYCH RĘKACH WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO. REGULAMIN 1. W projekcie mogą wziąć udział osoby dorosłe z obszaru ziemskiego powiatu bydgoskiego województwa kujawskopomorskiego, zamieszkujące tereny wiejskie, miejsko-wielskie oraz miasta do 25 tysięcy mieszkańców, które z własnej inicjatywy zainteresowane są nabyciem wiedzy i umiejętności z zakresu zakładania i prowadzenia organizacji pozarządowych prowadzących działalność szkoleniowo-edukacyjną. 2. Fundacja Gaudeamus zapewnia równe szanse wszystkim uprawnionym do objęcia wsparciem. O naborze decyduje kolejność zgłoszeń oraz spełnienie dodatkowych kryteriów jakimi są członkostwo w NGO, innej organizacji o charakterze społecznym, grupie nieformalnej bądź zaangażowanie w działania społeczne o charakterze lokalnym. 3. W ramach Projektu Uczestnik otrzymuje możliwość uczestniczenia w szkoleniu w wymiarze 24 godzin szkoleniowych oraz 5 godzin konsultacyjnych. Godziny szkoleniowe oraz godziny konsultacyjne należy uważać za godziny dydaktyczne trwające 45 minut. Szkolenie obejmuje swym merytorycznym zakresem 4 moduły: 1) jak założyć organizację pozarządową, 2) analiza potrzeb w lokalnym środowisku i współpraca z lokalnym otoczeniem, 3) źródła finansowania organizacji, 4) prowadzenie działalności szkoleniowo-oświatowej oraz dodatkowo konsultacje z trenerami. 4. Organizator, w ramach szkolenia gwarantuje zwrot kosztów dojazdu oraz poczęstunek. 5. Szkolenie prowadzone jest na terenie powiatu bydgoskiego w terminie wyznaczonym przez Fundację, w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w grupach dwudziestoosobowych. Organizator zobowiązuje się do dokładnego poinformowania uczestników o terminie i miejscu szkolenia nie później niż na 2 tygodnie przed realizacją szkolenia. Fundacja w uzasadnionych przypadkach, zastrzega sobie prawo do zmiany terminów realizacji szkolenia. 6. Po ukończeniu szkolenia, oraz rozliczeniu dojazdów Uczestnikom wydane zostaną stosowne zaświadczenia o ukończeniu szkolenia. 7. Dodatkowo, Uczestnik po pozytywnym ukończeniu szkolenia, przez rok od zakończenia szkolenia, ma możliwość bezpłatnych konsultacji. 8. Uczestnicy zobowiązani są do regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa w zajęciach, wypełniania ankiet związanych z realizacją Projektu i monitorowaniem jego rezultatów oraz do uczestnictwa w egzaminach. 9. Uczestnicy zobowiązani są do wykonywania zadanych przez trenerów prac i do samodzielnej nauki. 10. Uczestnik zobowiązany jest do przedstawienia pisemnego usprawiedliwienia nieobecności w każdym wypadku. 11. Rezygnacja ze szkolenia może nastąpić tylko w formie pisemnej, wyłącznie z powodów niezależnych od Uczestnika i wymaga przedstawienia stosownych zaświadczeń. 12. W przypadku nie stosowania się do postanowień niniejszego Regulaminu, Uczestnik zostanie skreślony z listy zakwalifikowanych do projektu, a jego miejsce zajmie osoba z listy rezerwowej. 13. W przypadku rezygnacji z udziału w szkoleniu, przed jego zakończeniem, bez wystąpienia ważnego powodu po stronie Beneficjenta, Uczestnik zobowiązuje się do zwrotu otrzymanych materiałów szkoleniowych oraz kosztów kursu w kwocie do 470 zł. 14. W sprawach nieuregulowanych stosuje się przepisy prawa oraz wytyczne i zalecenia dotyczące wdrażania projektów w ramach Działania 9.5 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz instytucji nadzorujących, w szczególności Urzędu Marszałkowskiego w Toruniu. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z regulaminem uczestnictwa oraz oświadczam, że spełniam wszystkie wymogi formalne do uczestnictwa w Projekcie. Data: Podpis: (podpis imieniem i nazwiskiem) 4

PROJEKT NR WND-POKL.09.05.00-04-149/08 PT. INICJATOR SPOŁECZNY INICJATYWA EDUKACYJNA W NASZYCH RĘKACH WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO. (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE Jestem świadomy/-a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych. Oświadczam, że podane w formularzu dane osobowe są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na ich przetwarzanie przez Fundację Gaudeamus, w zakresie niezbędnym do rekrutacji i realizacji projektu NR WND-POKL.09.05.00-04-149/08 PT. INICJATOR SPOŁECZNY INICJATYWA EDUKACYJNA W NASZYCH RĘKACH. W przypadku uczestnictwa w Projekcie INICJATOR SPOŁECZNY INICJATYWA EDUKACYJNA W NASZYCH RĘKACH, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (w tym danych wrażliwych) w celu monitoringu i ewaluacji Projektu zbieranych w związku z monitorowaniem realizacji programów w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. 2002 nr 101, poz. 926, ze zm.). Ponadto wypełnię ankiety związane z realizacją i oceną Projektu oraz monitorowaniem jego rezultatów w okresie uczestnictwa w projekcie, a także zobowiązuję się do udziału w badaniu ankietowym, które zostanie przeprowadzone sześć miesięcy po zakończeniu mojego udziału w Projekcie. Oświadczam, że nie korzystam z podobnych form wsparcia, w identycznym zakresie, w ramach innych projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego., dnia 2009 r. (miejscowość) (data) (podpis imieniem i nazwiskiem) 5

PROJEKT NR WND-POKL.09.05.00-04-149/08 PT. INICJATOR SPOŁECZNY INICJATYWA EDUKACYJNA W NASZYCH RĘKACH WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO. Wynik rekrutacji (wypełnia Fundacja Gaudeamus ) 1 Numer zgłoszenia: 2 Wynik rekrutacji: 3 Numer grupy szkoleniowej: Podpis osoby wypełniającej (Fundacja Gaudeamus ): Zatwierdził (Fundacja Gaudeamus ): 6