WNIOSEK O POŻYCZKĘ z FRP w Ostrołęce

Wpłynęło dnia... Nr... przyjął......dnia... WNIOSEK O POŻYCZKĘ z FRP w Ostrołęce A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY K L I E N T 1 Nazwisko i imię... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Adres zamieszkania... 4. Dowód osobisty: seria i nr : _ _ _ _ _ _ _ _ _ wydany przez... 5. PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6. Wykształcenie... zawód wyuczony... 7. Stan cywilny... Ilość osób na utrzymaniu... Współmałżonek: zawód... miejsce zatrudnienia lub źródło dochodu...... 8. Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe w zakresie planowanej / prowadzonej działalności. :...... 9. Zadłużenie z tytułu kredytów i pożyczek oraz informacja o złożonych wnioskach (z wyjątkiem aktualnie składanego) o udzielenie dofinansowania:...... Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą i ich wiarygodność potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (czytelny podpis wnioskodawcy) W n i o s e k o p o ż y c z k ę z F R P w O s t r o ł ę c e s t r. 1

FIRMA * 1 Nazwa podmiotu... 2 NIP przedsiębiorcy _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 Kod / Miejscowość _ _ _ _ _... 4 Ulica, nr domu... 5 Województwo... Gmina... 6 Telefon/fax (0 ) _ kom. _ 7 Firma działa/będzie działała na rynku od (dd/mm/rrrr) / / 8 Forma prawna prowadzonej działalności (właściwe zaznaczyć): osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (także wspólnik spółki cywilnej) inna forma prawna (jaka?)... 9 Rodzaj działalności (należy podać PKD 2007) _ _ _ _ _ REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10. Wnioskodawca należy do niżej wymienionych kategorii odbiorców (zaznacz właściwą) : bezrobotny zamierzający rozpocząć działalność gospodarczą; uzyskał poprzednio pożyczkę ze środków FRP i spłacił lub spłaca ją bez opóźnień; otrzymał w okresie ostatnich trzech lat pożyczkę (dotację) na rozpoczęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy; podmiot gospodarczy, który zatrudnia lub zatrudni dodatkowo do 50 osób bezrobotnych (w przeliczeniu na pełne etaty) skierowanych przez urzędy pracy; jest osobą bezrobotna do 25 roku życia lub osobą bezrobotną do 27 roku życia legitymującą się dyplomem ukończenia uczelni wyższej; 11. Wnioskodawca jest/będzie płatnikiem podatku od towarów i usług VAT: TAK NIE 12. Forma opodatkowania: karta podatkowa ryczałt (od przychodów ewidencjonowanych) opodatkowanie na zasadach ogólnych podatek od osób fizycznych podatek od osób prawnych. W n i o s e k o p o ż y c z k ę z F R P w O s t r o ł ę c e s t r. 2

13. Dane z prowadzonej / planowanej działalności: Określenie Dane z ostatnich/przyszłych 3 lat...r.... r.... r. Zatrudnienie: właściciel z osobami współpracującymi pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy o pracę inni zatrudnieni np. umowa zlecenie, umowa o dzieło itp Przychody Koszty uzyskania przychodów Zysk Brutto 14. Kwota i rodzaj pomocy publicznej przez przedsiębiorcę w ciągu ostatnich 3 lat kalendarzowych..... 15. Data udzielenia pomocy publicznej (data zawarcia umowy, podjęcia decyzji itp. wymienić odpowiednio do kwot przedstawionych powyżej)...... *) w przypadku uruchomienia działalności gospodarczej będą to dane planowane.... podpis wnioskodawcy Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych (danych o firmie), obecnie lub w przyszłości, przez Fundusz Rozwoju Przedsiębiorczości prowadzony przez Ostrołęcki Ruch Wspierania Przedsiębiorczości oraz Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883) w celach zgodnych z ustawowymi zadaniami Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej i Funduszu Rozwoju Przedsiębiorczości w Ostrołęce... dnia...2010 r.... miejscowość podpis wnioskodawcy W n i o s e k o p o ż y c z k ę z F R P w O s t r o ł ę c e s t r. 3

B. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Wnioskuję o udzielenie pożyczki w wysokości... zł (słownie:...) na okres... (12, 24, 36, 48, 60) miesięcy, w tym wnioskowany okres karencji w spłacie rat kapitałowych... miesiąc/ące (do 6). 2. Pożyczka przeznaczona będzie na sfinansowanie (wyszczególnić wydatki w ramach pożyczki): 3. Sposób wypłaty pożyczki : Numer rachunku bankowego : bezgotówkowo jednorazowo w transzach _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4. Proponowane prawne zabezpieczenie spłaty pożyczki : (np.: poręczenie osób trzecich, hipoteka, przewłaszczenie wraz z cesją praw ubezpieczenia, itp.) weksel in blanco oraz... 5. Planowane całkowite koszty przedsięwzięcia...zł. w tym: finansowane przez ORWP FRP (wnioskowana pożyczka)... zł. inne źródła finansowania (dotacje, kredyty, itp.)... zł. środki własne... zł. w formie... Deklarowany wkład własny stanowi... % wartości całego przedsięwzięcia (nie mniej niż 20% ) 6. Zatrudnienie i prognoza tworzenia miejsc pracy w podmiocie gospodarczym: zachowane dzięki pożyczce :... nowopowstałe/organizowane :... samozatrudnienie (w przypadku uruchomienia działalności przez osobę bezrobotną). W n i o s e k o p o ż y c z k ę z F R P w O s t r o ł ę c e s t r. 4

OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA: Nazwa projektu:... Adres planowanej/prowadzonej działalności:... Lokalizacja: ilość pomieszczeń:... powierzchnia użytkowa:... m 2 forma użytkowania lokalu (np. akt własności, umowa najmu, dzierżawa, itp. należy załączyć)... Charakterystyka planowanego przedsięwzięcia:............ Informacje (dot. przedsięwzięcia i jego wpływu na zorganizowania miejsc i stanowisk pracy, samozatrudnienie, itp.)... Planowane rezultaty w wyniku przedsięwzięcia:...... ETAPY REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA : Początek realizacji :... Aktualne zaawansowanie :...... Przewidywany termin zakończenia realizacji przedsięwzięcia :... Przewidywany termin osiągnięcia pełnej efektywności zrealizowanego przedsięwzięcia : DANE DOTYCZĄCE PRODUKTÓW LUB USŁUG 1. Opis produktu lub usługiprosimy podać główne cechy i zalety. Czy są to produkty (usługi) już istniejące? Czym produkt wyróżnia się spośród produktów dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad produktami konkurencyjnymi?...... 2. Możliwości produkcyjne firmy i stopień ich wykorzystania: (planowania wielkość produkcji ilościowo i wartościowo, obrót, tempo dochodzenia do pełnych zdolności): W n i o s e k o p o ż y c z k ę z F R P w O s t r o ł ę c e s t r. 5

3. Zapewnienie jakości produktów lub usług (w jaki sposób?) Czy występują patenty i znaki towarowe?......... OCENA RYNKU 1. Charakter rynku obsługiwanego przez ubiegającego się o pożyczkę: rynek klientów indywidualnych rynek klientów instytucjonalnych rynek hurtowy rynek detaliczny cały kraj rynek zagraniczny (jakie)... rynek lokalny regiony (jakie)... Przykładowi główni odbiorcy wyszczególnić Nazwa i adres odbiorcy Udział % w sprzedaży ogółem termin zapłaty (w dniach) a............. b............. c.......... Przykładowi główni dostawcy Wyszczególnić Nazwa dostawcy = 100 % Udział % w zakupach ogółem W n i o s e k o p o ż y c z k ę z F R P w O s t r o ł ę c e s t r. 6 termin płatności (w dniach) a............ b............... c.......... = 100 % 2. Posiadane umowy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami zamówienia (jeżeli są załącz kopie, jeżeli nie ma podaj powód?):...... 3. Tendencje rozwoju rynku (zaznacz właściwą) rosnące stabilizujące się malejące

4. Sezonowość popytu. Jak zamierzasz przeciwdziałać jego negatywnym skutkom? 5. Główni konkurenci na rynku. Podaj, ilu występuje na obszarze Twojego działania,jacy są: mali, czy są to duże firmy, jak wygląda nasycenie rynku, na czym polega Twoja przewaga nad nimi, a w czym nie jesteś w stanie im zagrozić?...... Wymień głównych konkurentów: Nazwa Silne strony Słabe strony a....... b............................... 6. Plan marketingowy i podstawowe elementy marketingu stosowane na rynku przez firmę Cele (co chcesz osiągnąć długofalowo i w ciągu najbliższego roku?) Poprzez jakie działania:... np. w zakresie: produkt... cena... opakowanie... dystrybucja... Powyższy zestaw informacji wraz z prognozą finansową stanowi podstawę do pobieżnej wstępnej oceny projektu. Oświadczam(y), że wszelkie informacje przedstawione w niniejszym wniosku o pożyczkę są prawdziwe, przedstawione w sposób rzetelny oraz przygotowane w oparciu o najpełniejszą wiedzę dotyczącą przedsiębiorstwa oraz perspektyw i możliwości jego uruchomienia.... (czytelny podpis) W n i o s e k o p o ż y c z k ę z F R P w O s t r o ł ę c e s t r. 7

PROGNOZA FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA W OKRESIE OBJĘTYM POŻYCZKĄ I. NAKŁADY W RAMACH PRZEDSIĘWZIĘCIA Dla wniosku... NAKŁADY KWOTA w zł I. Wydatki w ramach pożyczki razem w tym II. Wydatki w ramach środków własnych razem w tym: WYDATKI OGÓŁEM (I + II) Data...... podpis wnioskodawcy W n i o s e k o p o ż y c z k ę z F R P w O s t r o ł ę c e s t r. 8

II.ANALIZA FINANSOWA Prognozowane przychody miesięczne (I) WYSZCZEGÓLNIENIE 1. Ze sprzedaży towarów 2. Ze sprzedaży usług 3. Przychody finansowe 4. Pozostałe przychody razem z czego: sprzedaż środków trwałych sprzedaż materiałów inne przychody RAZEM PROGNOZOWANE PRZYCHODY (1+2+3+4) Prognozowane koszty miesięczne(ii) WYSZCZEGÓLNIENIE 1. Wynagrodzenia pracowników 2. Narzuty na wynagrodzenia 3. Czynsz najmu lokalu 4. Opłaty leasingowe 5. Koszty eksploatacji samochodu 6. Zakup towarów handlowych 7. Zakup materiałów eksploatacyjnych 8. Materiały biurowe i gospodarcze 9. Reklama 10. Energia elekt., CO, woda i ścieki, gaz itp. 11. Usługi łączności, telekomunikacji 12. Wydatki własne właściciela (wynagrodz.) 13. Usługi bankowe, dozoru, informat., itp.. 14. Podatki i opłaty (np.od nieruch., skarb. i tp.) 15. Ubezpieczenia społeczne właściciela 16. Ubezpieczenia majątkowe 17. Pozostałe koszty, w tym koszty finansowe RAZEM PROGNOZOWANE KOSZTY (suma pozycji od 1 do 17) Prognozowany dochód miesięczny (III) WYSZCZEGÓLNIENIE Razem prognozowane przychody miesięczne (I) Razem prognozowane koszty miesięczne (II) = Prognozowany dochód miesięczny ŚREDNIOMIESIĘCZNA WARTOŚĆ W ZŁ 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok ŚREDNIOMIESIĘCZNA WARTOŚĆ W ZŁ 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok WARTOŚĆ BIEŻĄCA w zł 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok Data...... podpis wnioskodawcy W n i o s e k o p o ż y c z k ę z F R P w O s t r o ł ę c e s t r. 9

III. INFORMACJA O MAJĄTKU PRZEDSIEBIORSTWA I ŹRÓDŁACH JEGO FINANSOWANIA Dla wniosku... AKTYWA I. Majątek trwały 1. Grunty 2. Budynki i budowle 3. Maszyny i urządzenia 4. Środki transportu 5. Wyposażenie 6. Inwestycje długoterminowe 7. Wartości niematerialne i prawne 8. Należności długoterminowe 9. Pozostały majątek trwały II. Majątek obrotowy 1. Zapasy 2. Należności krótkoterminowe 3. Środki pieniężne 4. Pozostały majątek obrotowy AKTYWA OGÓŁEM Stan na dzień przed uzyskaniem pożyczki Stan na dzień całkowitego wykorzystania pożyczki PASYWA I. Kapitał własny II. Zobowiązania 1. Zobowiązania długoterminowe 2. Zobowiązania krótkoterminowe 2.1. Zobowiązania wobec dostawców 2.2. Zobowiązania wobec pracowników 2.3. Zobowiązania wobec budżetu i ZUS 2.4. Kredyty i pożyczki krótkoterminowe 2.5. Inne zobowiązania krótkoterminowe PASYWA OGÓŁEM Stan na dzień przed uzyskaniem pożyczki Stan na dzień całkowitego wykorzystania pożyczki Data...... podpis wnioskodawcy W n i o s e k o p o ż y c z k ę z F R P w O s t r o ł ę c e s t r. 10

Lista załączników do wniosku o pożyczkę z FRP w Ostrołęce (wybór załączników adekwatnie do formy i rodzaju prowadzonej działalności) 1. 1. Opis przedsięwzięcia będącego przedmiotem pożyczki wraz z informacją o sytuacji ekonomicznofinansowej pożyczkobiorcy 1. Plan przedsięwzięcia opracowany według obowiązującego w Funduszu wzoru 2. Dokumenty finansowe (za rok poprzedzający złożenie wniosku oraz za okres bieżący) zgodnie z przepisami ustawy o rachunkowości dla danego podmiotu : książka przychodów i rozchodów kserokopia ostatniej strony za ostatni okres obrachunkowy, książki przychodów i rozchodów, oraz ewidencji środków trwałych, deklaracje podatkowe roczne (PIT 36 lub PIT 37 lub CIT 8), deklaracje VAT 7 za ostatnie 3 miesiące ryczałt ewidencjonowany kserokopia ewidencji sprzedaży oraz ewidencji środków trwałych, deklaracje podatkowe roczne (PIT 28), deklaracje podatkowe zaliczkowe za rok bieżący karta podatkowa decyzja Urzędu Skarbowego o ustaleniu podatku w formie karty podatkowej, dowody wpłaty zryczałtowanego podatku za ostatnie 3 miesiące podatek od osób prawnych bilans i rachunek wyników z ostatnich dwóch lat oraz zamknięcie ostatniego miesiąca bieżącego roku 1. 2. Dokumenty potwierdzające legalność i zakres prowadzonej działalności 1. Wpis do ewidencji działalności gospod. wydany przez właściwy organ administracji osoby fizyczne i spółki cywilne. Dokument powinien być aktualnie poświadczony przez Urząd Gminy lub Miasta (nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku) 2. Aktualny wypis z rejestru sądowego spółki prawa handlowego i inne sądownie rejestrowane podmioty 3. Akt notarialny umowy spółki cywilnej itp. 4. Zezwolenie ( koncesja ) w przypadku działalności wymagającej zezwolenia 5. Dokumenty określające prawa do lokalu (nieruchomości), w którym prowadzona jest (będzie) działalność gospodarcza (akt własności, umowa najmu, umowa dzierżawy, umowa użyczenia itp.) 6. Zaświadczenie/ decyzja o nadaniu numer Regon i NIP 7. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego (dotyczy osób bezrobotnych planujących działalność gospodarczą) 1. 3. Dokumenty związane z zaciągnięciem zobowiązań wobec Pożyczkodawcy 1. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów wymienionych w części 1.2. 2. Oświadczenie współmałżonka pożyczkobiorcy o wyrażeniu zgody na zaciąganie pożyczki (podpis składany w obecności przedstawiciela FRP przy podpisywaniu umowy pożyczki) 3. Oświadczenie majątkowe współmałżonka wg wzoru 4. Zaświadczenie organu podatkowego o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec budżetu (Urząd Skarbowy) 5. Zaświadczenie ZUS ( KRUS) o niezaleganiu ze składkami 6. Uchwała wspólników określająca górną granicę zaciąganych zobowiązań lub oświadczenie o braku ograniczeń 7. Kopia dowodu osobistego (osoby ubiegającej się o pożyczkę) lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 8. informacja o udzielonej pomocy publicznej sporządzona zgodnie z przepisami o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej rozporządzenie Rady Ministrów z dn. 11 sierpnia 204 r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej innej niż pomoc de minimis (Dz.U.Nr 191, poz. 1960). 9. Opinie banków, w których pożyczkobiorca korzysta z kredytu, zawierające następujące informacje: a) aktualne zadłużenie kredytowe lub z tytułu poręczenia oraz zastosowane zabezpieczenia b) terminowość spłaty dotychczas udzielonych kredytów c) obciążenie rachunków tytułami egzekucyjnymi 1. 4. Dokumenty związane z prawnym zabezpieczeniem pożyczki 1. W przypadku hipoteki : aktualny odpis z Księgi Wieczystej akt notarialny stwierdzający własność danej nieruchomości szacunkowy operat cenowy np. ubezpieczenie nieruchomości, wycena itp. W n i o s e k o p o ż y c z k ę z F R P w O s t r o ł ę c e s t r. 11

2. W przypadku poręczenia osób fizycznych : oświadczenie majątkowe poręczyciela wg wzoru zaświadczenie o zarobkach poręczycieli (osoba powinna być zatrudniona na czas nieokreślony, w zaświadczeniu należy wykazać średnie miesięczne wynagrodzenie netto z ostatnich trzech miesięcy ) dochód poręczyciela uzależniony od wysokości/kwoty pożyczki, jedna osoba zabezpiecza do kwoty 20.000, zgoda współmałżonka na poręczenie /wg wzoru/ złożenie podpisu w obecności przedstawiciela FRP przy podpisywaniu umowy 3. W przypadku poręczenia osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą : oświadczenie majątkowe poręczyciela wg wzoru zgoda współmałżonka na poręczenie /wg wzoru/ złożenie podpisu w obecności pracownika FRP przy podpisywaniu umowy wpis do ewidencji działalności gospod. wydany przez właściwy organ administracji. Dokument powinien być aktualnie poświadczony przez Urząd Gminy lub Miasta (nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku) zaświadczenie z ZUS i Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłatach zobowiązań publicznoprawnych roczne zeznanie podatkowe PIT 36 lub 37 oraz książka przychodów i rozchodów lub inna forma opodatkowania 4. W przypadku poręczenia osoby prowadzącej gospodarstwo rolne: oświadczenie majątkowe poręczyciela wg wzoru zgoda współmałżonka na poręczenie /wg wzoru/ złożenie podpisu w obecności pracownika FRP przy podpisywaniu umowy zaświadczenie z KRUS o niezaleganiu ze składkami oraz z Urzędu Gminy o niezalaleganiu w podatkach i opłatach zaświadczenie z Urzędu Gminy o dochodach z gospodarstwa rolnego oraz inne dokumenty świadczące o dochodach ORWPFRP zastrzega sobie również możliwość prośby o dodatkowe wyjaśnienia i dokumenty w trakcie rozpatrywania wniosku. W n i o s e k o p o ż y c z k ę z F R P w O s t r o ł ę c e s t r. 12