WNIOSEK O POŻYCZKĘ z FRP

Transkrypt

1 ... dnia... Data wpływu... WNIOSEK O POŻYCZKĘ z FRP WNIOSKODAWCA... (imię i nazwisko lub nazwa firmy)... (adres)... (telefon, fax)... (regon, NIP) 1. Proszę (prosimy) o udzielenie pożyczki w wysokości...pln słownie złotych Pożyczka przeznaczona będzie na Sposób wypłaty pożyczki (gotówkowo, bezgotówkowo, jednorazowo lub w transzach) 4. Termin (terminy) spłaty pożyczki Proponowane zabezpieczenie pożyczki (np. weksel, poręczenie, zastaw, przelew itp.) 6. Wartość deklarowanych środków własnych (wkładu własnego)... w formie (lub z przeznaczeniem na:) Wykaz posiadanych rachunków bankowych Kredyty zaciągnięte w bankach (kwoty, nazwa banku)... Wniosek przyjął: (podpis wnioskodawcy)

2 Załączniki do wniosku o pożyczkę I. Opis przedsięwzięcia będącego przedmiotem pożyczki wraz z informacją o sytuacji ekonomicznofinansowej pożyczkobiorcy. 1. Plan przedsięwzięcia opracowany według obowiązującego w funduszu wzoru 2. Sprawozdania finansowe za ostatnie dwa lata działalności oraz sprawozdania F01 i F02 za ostatni rok. *) 3. Uchwała Zgromadzenia Wspólników (Akcjonariuszy) zatwierdzająca sprawozdanie finansowe za ostatni rok oraz określająca przeznaczenie osiągniętego zysku. (dotyczy spółek prawa handlowego)*) 4. Książka przychodów i rozchodów ( do wglądu ) *) II. Dokumenty potwierdzające legalność i zakres prowadzonej działalności 1. Wpis do ewidencji działalności gospodarczej wydany przez właściwy organ administracji osoby fizyczne i spółki cywilne 2. Aktualny wypis z rejestru sądowego spółki prawa handlowego i inne sądownie rejestrowane podmioty. 3. Akt notarialny umowy spółki z o.o., statut spółki akcyjnej, umowa spółki cywilnej itp. 4. Zezwolenie ( koncesja ) w przypadku działalności wymagającej zezwolenia. 5. Dokumenty określające prawa do lokalu (nieruchomości), w którym prowadzona jest (będzie ) działalność gospodarcza. 6. Regon, NIP 7. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego ( dotyczy bezrobotnych ) III. Dokumenty związane z zaciągnięciem zobowiązań wobec Pożyczkodawcy 1. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów wymienionych w części II. 2. Oświadczenie współmałżonka pożyczkobiorcy o wyrażeniu zgody na zaciąganie zobowiązań wobec Pożyczkodawcy. 3. Zaświadczenie organu podatkowego o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec budżetu *) 4. Zaświadczenie ZUS o niezaleganiu ze składkami. *) 5. Uchwała wspólników określająca górną granicę zaciąganych zobowiązań lub oświadczenie o braku ograniczeń. 6. Opinie banków, w których pożyczkobiorca korzysta z kredytu, zawierające następujące informacje: a) aktualne zadłużenie kredytowe lub z tytułu poręczenia oraz zastosowane zabezpieczenia, b) terminowość spłaty dotychczas udzielonych kredytów, c) obciążenie rachunków tytułami egzekucyjnymi. IV. Dokumenty związane z prawnym zabezpieczeniem pożyczki. ( wzory dokumentów w załączniku)

3 INFORMACJA na temat realizowanego przedsięwzięcia I. INFORMACJE OGOLNE 1. Dane o firmie 1. nazwa: adres numer REGONU: rodzaj działalności forma prawna: (działalność indywidualna, spółka cywilna, spółka z o.o., spółka akcyjna)... 6.właściciele: lokalizacja kapitał założycielski forma rozliczeń z urzędem skarbowym (ryczałt, karta podatkowa, księga przychodów, księgi rachunkowe) krótki opis dotychczasowej działalności ( od jak dawna jest prowadzona? ) 11. ważniejsze osiągnięcia firmy nazwa i numer rachunku w banku: *) 10,11 dotyczy tylko firm wcześniej istniejących 2

4 II. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA III. DANE DOTYCZĄCE PRODUKTÓW LUB USŁUG 1. Opis produktu lub usługi prosimy podać główne cechy i zalety. Czy są to produkty (usługi) już istniejące? Czym produkt wyróżnia się spośród produktów dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad produktami konkurencyjnymi? Zakres przeprowadzonego badania rynku. Czy oferowany produkt lub usługa zapełnia istniejącą na rynku lukę i zaspokaja potrzeby nabywców? Prosimy uzasadnić. 3. Możliwości produkcyjne firmy i stopień ich wykorzystania:(planowana wielkość produkcji ilościowo i wartościowo, obrót, tempo dochodzenia do pełnych zdolności.) 4. Posiadane patenty i znaki towarowe: 5. Zapewnienie jakości produktów lub usług ( w jaki sposób?)... 3

5 IV. OCENA RYNKU 1. Odbiorcy produktów lub usług:(kto?, jacy klient indywidualny, hurtownicy? udział %, z jakiego obszaru?, przewidywana forma rozliczeńgotówka,czek, przelew bankowystruktura %,jak duży jest popyt w stosunku do twojej ofertypodaj wielkości liczbowe)... Przykładowi główni odbiorcy: NAZWA ODBIORCY I ADRES % sprzedaży termin zapłaty ogółem (w dniach) Dostawcy surowców, towarów rozproszeni wielu, głównidominujący struktura %, forma rozliczeń struktura : gotówką/czekiem/przelewem? Przykładowi główni dostawcy: NAZWA DOSTAWCY % udział termin płatności w dostawach (w dniach)

6 3. Posiadane umowy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami, zamówienia (jeżeli sązałącz kopie, jeżeli nie ma podaj dlaczego?) Zasięg rynku ( dzielnica, miasto, region, kraj, zagranica ) początkowo: docelowo: Tendencje rozwoju rynku ( podkreśl właściwą) rosnące stabilizujące się malejące 6. Sezonowość popytu. Jak zamierzasz przeciwdziałać negatywnym skutkom sezonowości? 7. Główni konkurenci na rynku. Podaj ilu występuje na obszarze Twojego działania, jacy są: mali, czy są to duże firmy, jak wygląda nasycenie rynku, jakie są Twoje przewagi nad nimi, a w czym nie jesteś w stanie im zagrozić?... Podaj trzech głównych konkurentów: NAZWA SILNE STRONY SŁABE STRONY

7 8. Plan marketingowy i podstawowe elementy marketingu stosowane na rynku przez firmę: Cele:(co chcesz osiągnąć długofalowo i w ciągu najbliższego roku?)... Poprzez jakie działania:... np. w zakresie: produkt.... cena.... opakowanie.... promocja.... dystrybucja Możliwość zmiany profilu produkcji i dostosowania się do sytuacji rynkowej w przypadku trudności ze zbytem: Powyższy zestaw informacji wraz z analizą finansową, stanowi podstawę do pobieżnej wstępnej oceny projektu. Bardziej szczegółowe i dodatkowe informacje powinny wynikać z biznes planu, załączanego do niniejszego kwestionariusza, który może być sporządzony z pomocą Ośrodka Wspierania Przedsiębiorczości. V. ANALIZA FINANSOWA Prosimy o przedstawienie: rachunku zysków i strat wykonanie za ostatnie dwa lata (dla firm działających), jak również planowanego w okresie objętym pożyczką w układzie miesięcznym (średni miesiąc z roku). W przypadku osób bezrobotnych planowane przepływy środków pieniężnych, rachunek zysków i strat w okresie objętym pożyczką. Przy sporządzaniu zestawienia należy uwzględnić sezonowość oraz przestoje w produkcji i w sprzedaży jak również okres urlopów. W przypadku ulg podatkowych prosimy o powołanie się na stosowne rozporządzenia i podanie wysokości ulg. 6

8 NAKŁADY W RAMACH PRZEDSIĘWZIĘCIA Dla wniosku:... NAKŁADY I. Wydatki w ramach pożyczki: z tego: II. Nakłady w ramach środków własnych: z tego: SUMA NAKŁADÓW (I + II) KWOTA Źródła finansowania: 1. Środki własne 2. Wnioskowana pożyczka SUMA (1 + 2)

9 RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT wykonanie (w przypadku firmy działającej) Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE PRZYCHODY A.1.z działalności gospodarczej (bez VAT) A.2.inne A. RAZEM PRZYCHODY KOSZTY (bez VAT) B.1.zakupy / zużycie surowców / towarów B.2.zakupy / zużycie materiałów B.3.wynagrodzenie pracowników (brutto) B.4.świad. na rzecz pracowników (w tym ZUS) B.5.pozostałe wydatki (koszty) B.6.odsetki od wnioskowanej pożyczki B.7.odsetki od innych pożyczek i kredytów B.8.amortyzacja B.9. ZUS właściciela B. RAZEM KOSZTY (B.1. do B 9.) C. ZYSK BRUTTO (A B) D. PODATEK DOCHODOWY E. SKŁ. NA UBEZP. ZDROWOTNE F. PODATEK DOCH. DO U.S. (D E) G. ZYSK NETTO (C E F) INNE WYDATKI H.1. spłata wnioskowanej pożyczki H.2. spłata kredytów długoterminowych H.3. spłata kredytów krótkoterminowych H. RAZEM INNE WYDATKI (H.1. do H.3.) I. ZYSK POZOSTAŁY (G H) I.1. dywidendy/ wynagrodzenie właściciela I.2. odpis na cele rozwojowe (I I.1.) rok... rok... rok...

10 PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH wykonanie (w przypadku firmy działającej) Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE rok... rok... rok... A. GOTÓWKA POCZĄTKOWA B. ZYSK NETTO (wiersz G z R.Z.iS.) C. KOREKTA O POZYCJE (suma poz. C.1. do C.7) C.1.amortyzacja (wiersz B.8 z R.Z.iS.) (+) C.2.spłata wnioskowanej pożyczki () C.3.spłata innych kredytów () C.4.zakupy inwestycyjne skł. majątku trwałego () C.5.wynagrodzenie właściciela () C.6.otrzymana wnioskowana pożyczka (+) C.7.otrzymane inne pożyczki i kredyty (+) C.8.zmiana stanu należności wzrost (), spadek (+) C.9.zmiana stanu zobowiązań wzrost (+), spadek() D. GOTÓWKA KOŃCOWA (A + B +/ C ) R. Z.i S. Rachunek Zysków i Strat.

11 RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT I rok działalności firmy miesięcznie Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE PRZYCHODY A.1.z działalności gospodarczej (bez VAT) A.2.inne A. RAZEM PRZYCHODY KOSZTY (bez VAT) B.1.zakupy / zużycie surowców / towarów B.2.zakupy / zużycie materiałów B.3.wynagrodzenie pracowników (brutto) B.4.świad. na rzecz pracowników (w tym ZUS) B.5.pozostałe wydatki (koszty) B.6.odsetki od wnioskowanej pożyczki B.7.odsetki od innych pożyczek i kredytów B.8.amortyzacja B.9. ZUS właściciela B. RAZEM KOSZTY (B.1. do B 9.) C. ZYSK BRUTTO (A B) D. PODATEK DOCHODOWY E. SKŁ. NA UBEZP. ZDROWOTNE F. PODATEK DOCH. DO U.S. (D E) G. ZYSK NETTO (C E F) INNE WYDATKI H.1. spłata wnioskowanej pożyczki H.2. spłata kredytów długoterminowych H.3. spłata kredytów krótkoterminowych H. RAZEM INNE WYDATKI (H.1. do H.3.) I. ZYSK POZOSTAŁY (G H) I.1. dywidendy/ wynagrodzenie właściciela I.2. odpis na cele rozwojowe (I I.1.)

12 RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT I rok działalności firmy miesięcznie Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE PRZYCHODY A.1.z działalności gospodarczej (bez VAT) A.2.inne A. RAZEM PRZYCHODY KOSZTY (bez VAT) B.1.zakupy / zużycie surowców / towarów B.2.zakupy / zużycie materiałów B.3.wynagrodzenie pracowników (brutto) B.4.świad. na rzecz pracowników (w tym ZUS) B.5.pozostałe wydatki (koszty) B.6.odsetki od wnioskowanej pożyczki B.7.odsetki od innych pożyczek i kredytów B.8.amortyzacja B.9. ZUS właściciela B. RAZEM KOSZTY (B.1. do B 9.) C. ZYSK BRUTTO (A B) D. PODATEK DOCHODOWY E. SKŁ. NA UBEZP. ZDROWOTNE F. PODATEK DOCH. DO U.S. (D E) G. ZYSK NETTO (C E F) INNE WYDATKI H.1. spłata wnioskowanej pożyczki H.2. spłata kredytów długoterminowych H.3. spłata kredytów krótkoterminowych H. RAZEM INNE WYDATKI (H.1. do H.3.) I. ZYSK POZOSTAŁY (G H) I.1. dywidendy/ wynagrodzenie właściciela I.2. odpis na cele rozwojowe (I I.1.)

13 RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT II, III, IV, V rok działalności firmy Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE PRZYCHODY A.1.z działalności gospodarczej (bez VAT) A.2.inne A. RAZEM PRZYCHODY KOSZTY (bez VAT) B.1.zakupy / zużycie surowców / towarów B.2.zakupy / zużycie materiałów B.3.wynagrodzenie pracowników (brutto) B.4.świad. na rzecz pracowników (w tym ZUS) B.5.pozostałe wydatki (koszty) B.6.odsetki od wnioskowanej pożyczki B.7.odsetki od innych pożyczek i kredytów B.8.amortyzacja B.9. ZUS właściciela B. RAZEM KOSZTY (B.1. do B 9.) C. ZYSK BRUTTO (A B) D. PODATEK DOCHODOWY E. SKŁ. NA UBEZP. ZDROWOTNE F. PODATEK DOCH. DO U.S. (D E) G. ZYSK NETTO (C E F) INNE WYDATKI H.1. spłata wnioskowanej pożyczki H.2. spłata kredytów długoterminowych H.3. spłata kredytów krótkoterminowych H. RAZEM INNE WYDATKI (H.1. do H.3.) I. ZYSK POZOSTAŁY (G H) I.1. dywidendy/ wynagrodzenie właściciela I.2. odpis na cele rozwojowe (I I.1.) II rok III rok IV rok V rok

14 PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH I rok działalności firmy miesięcznie Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE A. GOTÓWKA POCZĄTKOWA B. ZYSK NETTO (wiersz G z R.Z.iS.) C. KOREKTA O POZYCJE (suma poz. C.1. do C.7) C.1.amortyzacja (wiersz B.8 z R.Z.iS.) (+) C.2.spłata wnioskowanej pożyczki () C.3.spłata innych kredytów () C.4.zakupy inwestycyjne skł. majątku trwałego () C.5.wynagrodzenie właściciela () C.6.otrzymana wnioskowana pożyczka (+) C.7.otrzymane inne pożyczki i kredyty (+) C.8.zmiana stanu należności wzrost (), spadek (+) C.9.zmiana stanu zobowiązań wzrost (+), spadek() D. GOTÓWKA KOŃCOWA (A + B +/ C ) WYSZCZEGÓLNIENIE A. GOTÓWKA POCZĄTKOWA B. ZYSK NETTO (wiersz G z R.Z.iS.) C. KOREKTA O POZYCJE (suma poz. C.1. do C.7) C.1.amortyzacja (wiersz B.8 z R.Z.iS.) (+) C.2.spłata wnioskowanej pożyczki () C.3.spłata innych kredytów () C.4.zakupy inwestycyjne skł. majątku trwałego () C.5.wynagrodzenie właściciela () C.6.otrzymana wnioskowana pożyczka (+) C.7.otrzymane inne pożyczki i kredyty (+) C.8.zmiana stanu należności wzrost (), spadek (+) C.9.zmiana stanu zobowiązań wzrost (+), spadek() D. GOTÓWKA KOŃCOWA (A + B +/ C ) R. Z.i S. Rachunek Zysków i Strat.

15 PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH II, III, IV, V rok działalności firmy Dla wniosku:... WYSZCZEGÓLNIENIE II rok III rok IV rok V rok A. GOTÓWKA POCZĄTKOWA B. ZYSK NETTO (wiersz G z R.Z.iS.) C. KOREKTA O POZYCJE (suma poz. C.1. do C.7) C.1.amortyzacja (wiersz B.8 z R.Z.iS.) (+) C.2.spłata wnioskowanej pożyczki () C.3.spłata innych kredytów () C.4.zakupy inwestycyjne skł. majątku trwałego () C.5.wynagrodzenie właściciela () C.6.otrzymana wnioskowana pożyczka (+) C.7.otrzymane inne pożyczki i kredyty (+) C.8.zmiana stanu należności wzrost (), spadek (+) C.9.zmiana stanu zobowiązań wzrost (+), spadek() D. GOTÓWKA KOŃCOWA (A + B +/ C ) R. Z.i S. Rachunek Zysków i Strat.

16 VI. OSOBISTY KWESTIONARIUSZ WNIOSKODAWCY: 1. Nazwisko i imię: Adres zamieszkania Telefon (fax) Numer dowodu osobistego i pesel Wykształcenie: Obecne zatrudnienie (lub miejsce rejestracji jako bezrobotny właściwy RUP).. 7. Informacje o poprzednich miejscach pracy: Nazwa Stanowisko Kwalifikacje i umiejętności przydatne w rozwoju przedsiębiorstwa 9. Informacje o posiadanych rachunkach bankowych: a) b) c) (Nazwa banku) (Numer rachunku) (Rodzaj rachunku) 10. Ile osób jest na Pana(Pani) utrzymaniu Czy był Pan(Pani) kiedykolwiek karany(a)? za przestępstwa przeciwko mieniu i przestępstwa skarbowe... Jeśli tak, proszę podać bliższe okoliczności Sytuacja materialna na dzień:... AKTYWA (w PLN) PASYWA (w PLN) Gotówka w domu i w banku... Pożyczki... Nieruchomości... Zobowiązania budżetowe... Akcje i obligacje... Inne zobowiązania... Samochody... Kapitał własny... Inny majątek osobisty... RAZEM AKTYWA... RAZEM PASYWA...

17 13. Dochód miesięczny (w PLN) a) Razem... w tym: Wynagrodzenie... Przychód z inwestycji... Inne przychody (proszę wyszczególnić) Czy ma Pan (Pani) zobowiązania?... Jeśli tak, proszę podać jakie? (pożyczki, kredyty, alimenty długi itp.) Oświadczam, że wszystkie podane wyżej informacje są zgodne z prawdą... ( podpis )

18 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja, niżej podpisany(a)... imię ojca..., urodzony (a)... w..., zamieszkały (a)... legitymujący się dowodem osobistym serii...nr... wydanym przez... dnia..., posiadający numer ewidencyjny w dowodzie osobistym..., oświadczam, iż moim źródłem utrzymania jest : 1) zatrudnienie w... ( podać pełną nazwę zakładu pracy ) Moje przeciętne miesięczne wynagrodzenie ( dochód ) za okres ostatnich trzech miesięcy brutto..., netto... i jest nie jest */ obciążone z tytułu wyroków sadowych lub innych tytułów... Umowa o pracę jest zawarta od dnia...na czas nieokreślony określony */ do dnia z powodu... (pracownik administracji państwowej ustawa o pracownikach urzędów państwowych ) Nie jestem w okresie wypowiedzenia umowy o pracęw okresie próbnympracownikiem sezonowym*/ 2) prowadzenie... (podać rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej) Osiągam dochód roczny miesięczny */...brutto,... netto... Posiadam zadłużenie nie posiadam zadłużenia nie potrzebne skreślić */: 1) w bankach... w wysokości... z tytułu... 2) wobec Urzędu Skarbowego, ZUS... w wysokości...z tytułu... 3) wobec osób fizycznych... w wysokości...z tytułu... 4) z tytułu kredytów na zakup artykułów przemysłowych lub zapłatę należności za usługi, 5) wobec małoletnich dzieci lub innych osób*/ z tytułu alimentów...w wysokości... bieżące alimenty wynoszą...miesięcznie.

19 Aktualnie toczy się nie tocz */ sądowe, administracyjne */ postępowanie egzekucyjne wobec mnie mojego współmałżonka, z wniosku...kwotę... Posiadam nie posiadam *? wierzytelności wobec osób prawnych osób fizycznych w wysokości...stwierdzone prawomocnym wyrokiem sądu sprawa sądowa w toku nie toczyło się postępowanie sądowe. Pozostaję w związku małżeńskim od...z... Posiadam... w wieku... (liczba dzieci ) w tym na utrzymaniu... na które łożę dobrowolnie płacę alimenty w wysokości */... Mój małżonek moja żona*/ pracuje nie pracuje w... (podać pełną nazwę) osiągając średnie miesięczne wynagrodzenie w kwocie brutto..., netto... Posiadam następujące składniki majątkowe : 1) nieruchomość udział w nieruchomości */ położona w o powierzchni... dla której prowadzona jest nie jest */ Księga wieczysta nr... przez Sąd Rejonowy w... stanowiąca mój majątek odrębny współwłasność małżeńską udział we współwłasności */. 2) lokal mieszkalny : kwaterunkowy spółdzielczy typu lokatorskiego o powierzchni... położony w... głównym najemcą jest... spółdzielczy typu własnościowego o powierzchni... położony w... głównym najemcą jest... który stanowi mój majątek odrębny współwłasność małżeńską udział we współwłasności. 3) samochód osobowy ciężarowy */ marki... rok produkcji... o numerze rejestracyjnym......, który stanowi mój majątek odrębny, współwłasność małżeńską udział we współwłasności *? 4) inne składniki majątkowe... Pouczony o skutkach prawnych wynikających z umowy kredytowej oraz ustawy z dnia r. Kodeks Karny (Dz.U. nr 13 z 1969 r., 94 z późniejszymi zmianami). Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art k.k. za fałszywych zeznań...., dnia r....

20 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Ja, niżej podpisany(a)... imię ojca..., urodzony (a)... w..., zamieszkały (a)... legitymujący się dowodem osobistym serii...nr... wydanym przez... dnia..., posiadający numer ewidencyjny w dowodzie osobistym..., oświadczam, iż moim źródłem utrzymania jest : 1) zatrudnienie w... ( podać pełną nazwę zakładu pracy ) Moje przeciętne miesięczne wynagrodzenie ( dochód ) za okres ostatnich trzech miesięcy brutto..., netto... i jest nie jest */ obciążone z tytułu wyroków sadowych lub innych tytułów... Umowa o pracę jest zawarta od dnia...na czas nieokreślony określony */ do dnia z powodu... (pracownik administracji państwowej ustawa o pracownikach urzędów państwowych ) Nie jestem w okresie wypowiedzenia umowy o pracęw okresie próbnympracownikiem sezonowym*/ 2) prowadzenie... (podać rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej) Osiągam dochód roczny miesięczny */...brutto,... netto... Posiadam zadłużenie nie posiadam zadłużenia nie potrzebne skreślić */: 1) w bankach... w wysokości... z tytułu... 2) wobec Urzędu Skarbowego, ZUS... w wysokości...z tytułu... 3) wobec osób fizycznych... w wysokości...z tytułu... 4) z tytułu kredytów na zakup artykułów przemysłowych lub zapłatę należności za usługi, 5) wobec małoletnich dzieci lub innych osób*/ z tytułu alimentów...w wysokości... bieżące alimenty wynoszą...miesięcznie.

21 Aktualnie toczy się nie tocz */ sądowe, administracyjne */ postępowanie egzekucyjne wobec mnie mojego współmałżonka, z wniosku...kwotę... Posiadam nie posiadam *? wierzytelności wobec osób prawnych osób fizycznych w wysokości...stwierdzone prawomocnym wyrokiem sądu sprawa sądowa w toku nie toczyło się postępowanie sądowe. Pozostaję w związku małżeńskim od...z... Posiadam... w wieku... (liczba dzieci ) w tym na utrzymaniu... na które łożę dobrowolnie płacę alimenty w wysokości */... Mój małżonek moja żona*/ pracuje nie pracuje w... (podać pełną nazwę) osiągając średnie miesięczne wynagrodzenie w kwocie brutto..., netto... Posiadam następujące składniki majątkowe : 1) nieruchomość udział w nieruchomości */ położona w o powierzchni... dla której prowadzona jest nie jest */ Księga wieczysta nr... przez Sąd Rejonowy w... stanowiąca mój majątek odrębny współwłasność małżeńską udział we współwłasności */. 2) lokal mieszkalny : kwaterunkowy spółdzielczy typu lokatorskiego o powierzchni... położony w... głównym najemcą jest... spółdzielczy typu własnościowego o powierzchni... położony w... głównym najemcą jest... który stanowi mój majątek odrębny współwłasność małżeńską udział we współwłasności. 3) samochód osobowy ciężarowy */ marki... rok produkcji... o numerze rejestracyjnym......, który stanowi mój majątek odrębny, współwłasność małżeńską udział we współwłasności *? 4) inne składniki majątkowe... Pouczony o skutkach prawnych wynikających z umowy kredytowej oraz ustawy z dnia r. Kodeks Karny (Dz.U. nr 13 z 1969 r., 94 z późniejszymi zmianami). Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art k.k. za fałszywych zeznań...., dnia r....

22 ... (imię i nazwisko)... dnia, (miejsce zamieszkania)... (seria i numer dowodu osobistego) Oświadczenie współmałżonka / poręczyciela Ja niżej podpisana(y) wyrażam zgodę na poręczenie przez mój(ą/ego) męża / żonę... pożyczki w wysokości... zaciągniętej przez Pana (nią)... w Fundacji Wałbrzych 2000 Funduszu Rozwoju Przedsiębiorczości.... (podpis współmałżonka)

23 (Pieczęć zakładu pracy)..., dn...r.... (telefon do zakładu pracy) Zaświadczenie o zarobkach Niniejszym zaświadcza się, że Pan/i... Zamieszkały/a... jest zatrudniona/y w zakładzie pracy od... na stanowisku... Umowa z w/w zawarta jest na czas,... Miesięczne wynagrodzenie brutto wynosi:... słownie:... Miesięczne wynagrodzenie netto wynosi:... słownie:... Wydaje się na prośbę pracownika w celu przedłożenia w Fundacji Wałbrzych 2000 w Funduszu Rozwoju Przedsiębiorczości. Wynagrodzenie to: nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, jest obciążone kwotą... zł., Wymieniony pracownik: nie/ znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu ani w okresie próbnym, nie/ jest pracownikiem sezonowym. *niepotrzebne skreślić Wiarygodność podanych w zaświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art k.k. za składanie fałszywych zeznań (pieczątka i podpis Głównego Księgowego lub osoby upoważnionej) (pieczątka i podpis Kierownika Jednostki) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) Upoważniam Pracodawcę do informowania Fundacji Wałbrzych 2000 prowadzącej Fundusz Rozwoju Przedsiębiorczości w sprawach dotyczących mojego zatrudnienia i wynagrodzenia.... (czytelny podpis przedkładającego zaświadczenie)